Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 54 55 56 57 ..
высокие цифры давления в левом желудочке по сравнению с правым будут свидетельствовать о нали чии небольшого дефекта в перегородке. Эти данные следует учитывать при планировании как паллиатив ной, так и радикальной операции. Ангиокардиографию следует выполнять по опреде ленной программе, которая включает правую и левую вентрикулографию, аортографию и по показаниям — легочную артериографию и левую атриографию [Але- кян Б. Г., 1985]. Обязательным условием является проведение исследований в переднезадней, боковой и в аксиальных проекциях; предпочтение отдают проек ции длинной оси [Петросян Ю. С. и др., 1984]. При введении контрастного вещества в правый желудочек наблюдается его поступление в восходя щую часть аорты и через ДМЖП — в левый желудо чек и легочный ствол. Наиболее информативны дан ные при исследовании в боковой проекции, позволя ющие установить: переднюю позицию восходящей части аорты, отходящей от правого желудочка, лока лизацию ДМЖП, заднюю позицию легочного ствола, начинающегося от левого желудочка, и в некоторых случаях характер стеноза легочного ствола. Абсолют ная диагностическая ценность в установлении типа подклапанного стеноза легочного ствола принадлежит левой вентрикулографии. В тех случаях, когда нало жение друг на друга приточного и выходного отделов левого желудочка затрудняет оценку степени и вида стеноза, показана левая вентрикулография в проекции длинной оси (рис. 2.198). Аортографию выполняют в целях исключения от крытого артериального протока и определения состо яния коллатерального кровообращения. Для оценки характера стеноза легочных артерий производят ле гочную артериографию. Левая атриография, выполня емая с дифференциально-диагностической целью, вы являет митрально-легочный контакт (в отличие от нормального желудочково-артериального соединения, при котором определяется митрально-аортальный кон такт, и от отхождения магистральных сосудов от правого желудочка, для которого характерно отсут ствие митрально-полулунного контакта). Естественное течение и прогноз. Эти показатели определяются величиной ДМЖП и тяжестью стеноза легочных артерий. Смертность в период новорожден- ности наблюдается при небольшом ДМЖП и выражен ном стенозе легочного ствола или его атрезии, что обычно связано с закрытием ОАП и усугублением гипоксии. Наличие большого дефекта в перегородке и умеренного стеноза легочной артерии способствует удовлетворительному смешиванию крови, а следова тельно, большей длительности жизни. В литературе такие сочетания пороков описаны у больных, возраст которых превышал 10 и даже 20 лет [Бураков- ский В. И. и др., 1984; Taussig H. et al., 1974]. Показания к операции. У новорожденных с выра женной гипоксемией предпочтение отдают паллиатив ным операциям. В данных условиях в целях более эффективного внутрисердечного обмена крови расши ряют или создают межпредсердный дефект по мето дам, предложенным W. Rashkind (1966), A. Blalock, С. Hanlon (1950), а для создания оптимальных условий в малом круге кровообращения — один из типов си стемно-легочных анастомозов или одновременно ком бинацию этих операций. У детей до 5 лет, находящих ся в тяжелом состоянии, наряду с высоким риском радикальной операции, которая должна включать ис пользование клапансодержащего протеза, можно им плантировать протез лишь небольшого диаметра. Од нако по мере роста ребенка возникает функциональ ная недостаточность имплантированного протеза, тре бующая его замены на протез большего диаметра. Поэтому у детей до 5 лет даже при самых благоприят ных анатомических соотношениях предпочтение отда ют паллиативным операциям. У больных старше 5—6 лет обычно уже можно имплантировать протез диаметром 20—22 мм; следовательно, им показана радикальная операция, разработанная G. Rastelli (1969), которую следует считать методом выбора при данной форме полной ТМС. При установлении показаний к радикальной опера ции следует учитывать локализацию дефекта в перего родке, состояние легочных сосудов, исходное состо яние больных. Операции не подлежат больные с локализацией дефекта в мышечной части перегородки из-за большого расстояния между дефектом и корнем аорты. Невыполнима операция также у больных с «сидящим верхом» над ДМЖП трехстворчатым клапа ном. Операция противопоказана больным с гипопла зией легочных артерий, что, как правило, является причиной оставшегося после операции высокого дав ления в правом желудочке. Лечение. Лечение порока только хирургическое. Предпочтительнее выполнять радикальную операцию. Однако наличие стеноза легочного ствола, особенно его подклапанной формы, в образовании которого часто «принимают участие» трехстворчатый и мит ральный клапаны, межжелудочковая перегородка, представляет сложную хирургическую проблему. Это связано с тем, что использование традиционных мето дов: резекции суженного отдела или расширения его заплатой, как это выполняется, например, у больных с тетрадой Фалло, при данном пороке невозможно из-за заднего расположения легочного ствола по отношению к аорте и пересечения основания легочно го ствола крупными коронарными артериями. Методом выбора в настоящее время является опера ция, предложенная G. Rastelli. Этот метод коррекции полной ТМС обладает рядом преимуществ. Левый желудочек с митральным клапаном включается в гемодинамику большого круга кровообращения. Это позволяет избежать осложнений, наблюдаемых после операций Мастарда или Сеннинга, которые могут быть обусловлены нарушением функции трехстворчатого клапана, работающего в условиях системного давле ния. Намного реже, чем при внутрипредсердной кор рекции полной ТМС, встречаются нарушения ритма сердца и осложнения, обусловленные препятствием оттоку крови из полых и легочных вен. Отсутствует необходимость в резекции большого мышечного «мас сива» при устранении стеноза на путях оттока крови из левого желудочка. Т е х н и к а о п е р а ц и и (рис. 2.199). Операцию выполняют в условиях ИК, снижая температуру тела больного до 20—22° С, и фармакохолодовой кардиоплегии с дополнитель ным обкладыванием сердца «ледяной кашей». Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. Хи рург обязан тщательно осмотреть сердце, изучить располо- 227 |