содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..
Глава 5
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА
5.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области передней брюшной стенки
Поверхностная фасция передней брюшной стенки является общей фасцией туловища и служит продолжением соответствующей фасции груди и пояснич-ной области. В области живота фасция делится на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции продолжается на бедра в виде поверх-ностной фасции бедра, проходит между слоями жировой клетчатки. Глубокий листок особенно хорошо выражен в нижних отделах живота, где он представ-ляет собой плотное фиброзное образование (фасция Томпсона), прикрепляется к паховым связкам, в области наружного пахового кольца и корня полового члена переходит в поверхностную фасцию полового члена, мошонки и про-межности.
Таким образом, слой жировой клетчатки, расположенный между фасцией Томпсона и поверхностным листком собственной фасции наружной косой и прямой мышц живота, представляет собой замкнутое снизу пространство. Это определяет характер распространения гнойно-воспалительного процесса на бедро: абсцессы и флегмоны, расположенные снаружи от фасции Томпсона, распространяются на переднюю поверхность бедра. Гнойно-воспалительные процессы, локализованные под фасцией Томпсона, ограничиваются передней или переднебоковой поверхностью живота и на бедро не переходят, но могут распространяться на клетчатку полового члена, корня мошонки и промеж-ности. При разрыве уретры, внебрюшном разрыве мочевого пузыря мочевые затеки этой локализации, как и гнойно-воспалительные процессы, могут распространяться кверху на переднюю брюшную стенку в клетчаточное пространство, расположенное под фасцией Томпсона.
Собственная (глубокая) фасция живота представлена поверхностным и глубоким листками, образующими фасциальный футляр мышц передней брюшной стенки. Наружный и задний листки фасции наружной косой мышцы живота срастаются между собой на границе средней подмышечной линии. Кпереди от средней подмышечной линии между этими листками имеется межфасциальная щель, выполненная слоем рыхлой соединительной ткани. Задний фасциальный листок внутренней косой мышцы и передний листок фасции поперечной мышцы живота представлены общей фасциальной плас-тинкой.
Внутренняя поверхность живота выстлана внутрибрюшной фасцией, и в зависимости от названия органа, который она покрывает, принято различать диафрагмальную фасцию, поперечную фасцию живота, подвздошную, квад-ратную предпозвоночную, внутритазовую. Фасция участвует в образовании фасциальных футляров соответствующих мышц, составляя внутренний листок фасциального ложа.
159
Поперечная фасция живота в нижнелатеральном отделе прикрепляется к паховой связке, по средней линии—к лобковому симфизу (его задней поверхности) и отграничивает предпузырную клетчатку от прямых мышц живота. Предпузырное клетчаточное пространство переходит в предбрю- шинную клетчатку, расположенную между брюшиной и поперечной фасцией живота. В заднем отделе имеется общее фасциальное ложе для подвздошно- поясничной, квадратной мышцы поясницы. В области подвздошной ямки фасция покрывает переднюю поверхность мышц, выходит на бедро через мышечную лакуну и вместе с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.
Мышцы брюшной стенки, ее передних, боковых и задних отделов на стыке фасциальных футляров образуют слабые места брюшной стенки, через которые возможен прорыв гнойников из забрюшинного пространства наружу. На стыке задней зубчатой и внутренней косой мышц образуется поясничный сухожильный промежуток (треугольник Лесгафта — Гринфельта), ограничен-ный нижним краем XII ребра, фиброзным футляром мышцы, выпрямляющей туловище, нижним краем задней нижней зубчатой и верхним краем внутренней косой мышц.
Другое слабое место брюшной стенки — это поясничный треугольник (петитнов треугольник), ограниченный сзади краем широчайшей мышцы спины, спереди — краем наружной косой мышцы живота и снизу — гребнем подвздошной кости. Дно треугольников составляет лишь апоневроз попереч-ной мышцы живота. Разрушение апоневроза, расслоение его волокон и слабо выраженных фасциальных листков может служить воротами для распростра-нения гнойно-воспалительного процесса из забрюшинного пространства на брюшную стенку.
Прямые мышцы живота заключены в ложе, образованное апоневрозом широких мышц живота. Передняя стенка представляет собой плотную сухо-жильную пластинку, задняя стенка влагалища представлена апоневрозом лишь в верхней части, ниже дугласовой линии она представлена внутри- брюшной фасцией, которая является продолжением поперечной фасции. К фасции прилежит брюшина, между ними имеется небольшое количество жировой (предбрюшинной) клетчатки, которая внизу переходит в предпузыр-ное клетчаточное пространство. Такое расположение клетчаточных прост-ранств не исключает распространения гнойного процесса в области передней брюшной стенки на предпузырное пространство, например при нагноении нижнесрединной операционной раны.
Поддиафрагмальные абсцессы
Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидной связкой — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к поддиафрагмальным абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки (рис. 5.1; 5.2). Анатомические взаимо-отношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.3.
Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограни-чено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу—поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.
160
Рис. 5.1. Проекция задних границ Рис. 5.2. Проекция задних границ плевры (1) легкого (1) и плевры (2). и диафрагмы (2).
Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафраг-мой, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задне- нижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое от-верстие сообщается с печеночной сумкой).
Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые фор-мируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но учитывать локализацию абсцесса необходимо при определении выбора хи-рургического доступа, метода дренирования и т. д.
В связи с особенностями топографии поддиафрагмального пространства
161
11 104
Рис. 5.4. Локализация поддиафрагмальных абсцессов.
а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 - передний поддиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмаль-ный, 4—задний поддиафрагмальный, 5 — абсцесс сальниковой сумки; б — вид спереди: 1—подпеченочный абсцесс, 2 — верхний поддиафрагмальный, 3 — левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в области ворот селезенки.
абсцессы имеют определенную локализацию (рис. 5.4) с характерной кли-нической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.
Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);
задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);
задненижний (кзади от венечной связки);
нижний (подпеченочный).
Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
верхний (над левой долей печени);
передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной сумки);
задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
околоселезеночный абсцесс.
Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы
(образуются после резекции желудка):
левосторонний;
задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.
Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы
Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6—7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов под- диафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы,
162
которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева—культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплев- рально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дрени-рования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дре-нирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса. Перед-ние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплев- ральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целе-сообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.
Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абс-цесса прегастральнои сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. При этом не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим саль-ником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, рас-ширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.
Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмаль- ных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и про-
Рис. 5.5. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему поддиафрагмальному аб-сцессу. Вид спереди (а) и сбоку (б).
II*
163
должают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней под-мышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Тупо отслаивают брю-шину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравли-ческую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (рис. 5.5). Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обсле-дуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформи-ровавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине. Через контрапертуру дре-нируют самую нижнюю точку абсцесса. В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, про-веденным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник. Обратным дви-жением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже (рис. 5.6). Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, располо-женных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы над- печеночного пространства.
При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боко-вое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2—3 см производят на 5—6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его. Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.
Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — зад- неверхний абсцессы.
Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа (рис. 5.7). Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.
Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пере-секают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резеци-руют XII ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру (рис. 5.8). Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка.
164
Рис. 5.6. Дренирование правостороннего пе- редневерхнего надпеченочного абсцесса.
а — проведение инструмента для наложения контр-апертуры и дренирования; б — дренажная трубка в поддиафрагмальном пространстве.
Рис. 5.7. Внсбрюшинный доступ к правостороннему задненижнему поддиафрагмальному абсцессу.
165
Этапы вскрытия тюддиафрагмального абсцесса по Мельникову.
а— отслаивание синуса плевры (1) от диафрагмы (2); б — вскрытие поддиафрагмального абсцесса по ш ле после рас-сечения диафрагмы; в — дренирование абсцесса.
При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверх-ности почки и печени.
Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют сал-фетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, раз-деляют перемычки и вводят дренажную трубку.
Внеплевральный доступ к поддиафрагмалыюму пространству по Мельникову
применим для вскрытия верхнепередних, задневерхних высоких поддиафраг-
166
Рис. 5.9. Вскрытие правостороннего задневерхнего поддиафрагмального абсцесса по Мельникову.
а —линия разреза; б—рана после поднадкосгничной резекции 2 ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнажены реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д—вскрытие абсцесса.
мальных абсцессов и внебрюшинных право- и левосторонних околоселезеноч-ных абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным (рис. 5.9). Больной находится в положении на левом боку с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой нижней конечностью и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13—15 см проводят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, под-кожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мыш-цу. На протяжении 8—10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают преддиафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупо кверху на 2—3 см за счет отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А. В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.
Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки. Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осу-шают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.
167
Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступ применяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они яв-ляются случайной находкой во время операции. Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вме-шательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке ослож-нился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, гра-ницы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связ-кой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.
Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальни-ковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфо-рация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рас-секают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спай-ками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированный канал диаметром 5—7 см дре-нируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желу- дочно-селезеночной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.
Абсцессы печени
Источником инфекции при абсцессе печени являются гнойно-воспали-тельные заболевания органов брюшной полости, чаще всего аппендицит, реже деструктивный холецистит, холедохолитиаз, нагноившаяся гематома и другие заболевания. Абсцессы локализуются в основном в правой доле печени, очень редко в левой. Абсцессы содержат густой гной, порой со зловонным запахом, участки секвестрированной печеночной ткани. Размеры печени увеличиваются при локализации в ней абсцесса. Топографоанатомические взаимоотношения абсцесса печени и правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 5.10.
Для операции больного укладывают на спину со слегка приподнятым правым боком или на левый бок с притянутой к животу и согнутой левой ногой и выпрямленной правой.
Абсцесс вскрывают внеплеврально и внебрюшинно. Доступ к гнойнику определяется его расположением в печени: при локализации абсцесса в перед-нем, передневерхнем отделах используют передний доступ. При локализации абсцесса в боковом отделе, в области купола печени применяют внеплевраль- ный доступ по Мельникову, рекомендуемый для вскрытия поддиафрагмаль- ного абсцесса. Чресплевральный доступ с диафрагмотомией применяют при локализации абсцесса в области купола печени.
168
Рис. 5.10. Топографоанатомические взаимоотно-шения абсцесса печени и правого реберно-диа- фрагмального синуса.
1 — диафрагмальная плевра; 2 — реберная плевра; 3 — реберно-диафрагмалъный синус; 4 — диафрагма; 5 — брюшина; 6—печень; 7 - - внутрипеченочный абсцесс.
Если абсцесс локализован на ниж-ней поверхности печени, используют лапаротомный доступ.
Если точная локализация внутри- печеночного абсцесса неизвестна, опе-ративное вмешательство следует начи-нать с лапаротомного разреза в пра-вом подреберье. Операцию выполняют в положении больного на операцион-ном столе с максимально приподня-тым туловищем, при этом печень опус-кается и ее выпуклая поверхность ста-новится более доступной для обсле-дования. При трансдиафрагмальном доступе по Мельникову положение больного на левом боку более удобное.
После обнажения поверхности пе-чени пальпаторно определяют место
наибольшего уплотнения печеночной ткани или флюктуации. Этот участок изолируют марлевыми салфетками от свободной брюшной полости и пункти-руют гнойник толстой иглой, надетой на пустой шприц. Если получен гной, то иглу не удаляют и полость абсцесса вскрывают по игле. Чтобы уменьшить опасность растекания гноя, делают небольшой разрез и сразу же электро-отсосом аспирируют содержимое гнойника, в последующем в его полость вводят наконечник отсоса и продолжают аспирацию. Затем рассекают фиб-розную оболочку печени (глиссонова капсула) на нужном для дренирования протяжении, а печеночную ткань разделяют тупым путем пальцем или инструментом, расширяя разрез. Полость обследуют, удаляют свободно лежащие секвестры, осторожно легкими движениями пальца разделяют пере-мычки. Плотные тяжи, пальпируемые в глубине, могут быть внутрипеченоч- ными желчными протоками или кровеносными сосудами. Полость обрабаты-вают салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода, осушают и дренируют трубкой (рис. 5.11). Края раны ушивают до места выхода дренажей.
В тех редких случаях, когда абсцесс локализован в задних отделах печени, его вскрывают, используя задний внебрюшинный доступ. Этим разрезом удается вскрыть гнойник внеплеврально и внебрюшинно и дренировать его через забрюшинное пространство.
При абсцессах печени, расположенных высоко на боковой поверхности или в области купола, подход к гнойнику, вскрытие и дренирование его через лапаротомный доступ представляют большие трудности. В. Ф. Войно-Ясенец- кий рекомендовал дополнить лапаротомный разрез межреберным по Кон- стантини. Для этого проводят разрез кожи и мышц (до межреберных) вдоль
169
Рис. 5.11. Вскрытие абсцесса печени (лапаротомный доступ).
а — отграничение подпеченочного пространства от брюшной полости марлевыми салфетками и пункция абсцесса; б — аспирация гноя электроотсосом; в — промывание полости абсцесса после широкого вскрытия струей жидкости; г — расположение дренчжей в полости абсцесса и в иодпеченочном пространстве (1), дренажи выведены через контрапертуры на переднюю брюшную стенку (2).
межреберного промежутка, затем изнутри при постоянном прижатии диаф-рагмы к грудной стенке рассекаются межреберные мышцы вместе с диафраг-мой. Края диафрагмы вместе с плеврой и межреберными мышцами отгибают на ребра и пришивают вместе с мышцами к коже, изолируя, таким образом, плевральную полость. Этим способом создается хороший доступ к верхней и боковой поверхностям печени.
170
Трансплевральный доступ Петридиса с резекцией VII, VIII, IX и X ребер обеспечивает широкий доступ ко всей поверхности печени, кроме нижней, позволяет произвести ревизию плевральной полости и легкого, но ввиду травматичности, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, немногие хирурги ре-шатся на столь тяжелые операции у ослабленных больных.
К трансплевральному доступу следует прибегать при высокой локали-зации абсцесса, когда вскрыть гнойник и дренировать, используя лапаротом- ный и внеплевральный доступы, не представляется возможным. Применяют трансплевральный (трансдиафрагмальный) доступ Фолькмана — Израэля. Разрез кожи длиной 10—12 см производят по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Обнажают и поднадкостнично резецируют 2 ребра, пересекают межреберные мышцы и обвивным швом сшивают плевральные листки диафрагмального синуса (рис. 5.12). Если состояние больного позволяет, то вскрытие гнойника производят через 3—4 дня (двухмоментная операция), за это время образуются спайки между сшитыми листками плевры, что уменьшает риск инфицирования плевральной полости. Если же сразу определяется сращение листков плевры в области синуса или состояние больного не позволяет отложить операцию на 2-й этап, то операцию выполняют одномоментно.
В центре сшитых листков диафрагмальной и реберной плевры рассекают диафрагму. Наличие спаек между печенью и париетальной брюшиной, покры-вающей диафрагму, позволяет не изолировать тампонами поддиафрагмаль- ное пространство, а сразу же пунктировать и по игле вскрыть гнойник.
Осложнениями при вскрытии абсцесса печени могут быть кровотечение и образование желчных свищей. Избежать этих осложнений можно, если оперативное вмешательство производить с учетом локализации внутрипече- ночных кровеносных сосудов и желчных протоков. Наиболее опасной зоной в отношении возможного повреждения кровеносных сосудов являются ворота и задневерхняя часть печени. Разрез печени должен быть небольшим, по ходу крупных сосудов, после рассечения капсулы и вскрытия гнойника расширение разреза производят тупым путем.
Если началось кровотечение во время операции, то его можно остановить при помощи тампонирования полости абсцесса или обшивания краев раны печени матрацным швом. При значительном кровотечении следует пережать печеночно-дуоденальную связку (не более чем на 12 мин), полость абсцесса освободить от сгустков крови и тампонировать (рис. 5.13). Образовавшиеся небольшие желчные свищи закрываются самостоятельно, при упорно про-текающих свищах требуются в последующем сложные реконструктивные операции по созданию билиодигистивных анастомозов.
5.4. Флегмоны желудка и кишечника
Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную по-лость. При флегмоне желудка, поражающей часть его, производят резекцию желудка, при тотальном поражении желудка, если гастрэктомия не может быть выполнена из-за тяжести состояния больного, то операция заключается в дренировании брюшной полости путем введения дренажных трубок и отгра-ничивающих марлевых тампонов. Через отдельный разрез в левом подреберье проводят один дренаж с несколькими боковыми отверстиями и марлевый тампон в левое поддиафрагмальное пространство к дну желудка. Второй дренаж и тампон проводят через разрез в правом подреберье и подводят через подпеченочное пространство к малому сальнику. Третьей дренажной трубкой и марлевым тампоном дренируют сальниковую сумку через от-
171
B
172
<
Рис. 5.12. Вскрытие абсцесса печени по Фолькману — Израэлю (трансдиафрагмаль-ная лапаротомия).
а— резекция ребер; б—сшивание плевральных листков диафрагмального синуса швом Ру: 1 — ре-берная плевра, 2—диафрагмальная плевра, 3 — диафрагма, 4—брюшина, 5 — печень, 6 — внутри- печеночный абсцесс, 7—шов Ру; в — обвивной шов Ру и пункция абсцесса: 1—концы резецированных ребер, 2—лигированные межреберные сосуды; г — пункция и вскрытие абсцесса печени.
Рис. 5.13. Трансдиафрагмальная лапаротомия, тампонирование полости абсцесса печени с це-лью гемостаза.
верстие, проделанное в желудочно-ободочной связке. Дренаж проводят к задней стенке желудка и выводят наружу через срединный разрез.
При флегмоне кишечника производят резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей. Показанием для дренирования брюшной полости служит гнойный перитонит, степень распространения которого опре-деляет характер дренирования (см. «Гнойный перитонит»).
5.5. Гнойный и некротический панкреатит
Гнойный панкреатит может протекать в виде двух форм: абсцедирующей и флегмонозной (рис. 5.14). Воспалительный процесс распространяется на окружающую клетчатку и приводит к образованию забрюшинной флегмоны (рис. 5.15; 5.16). При прорыве гноя в свободную брюшную полость разви-вается гнойный перитонит, при прорыве в сальниковую сумку — абсцесс сальниковой сумки с образованием гнойных затеков к селезеночному, пече- ночно-диафрагмальному синусам, к сальниковому отверстию (рис. 5.17). Может наблюдаться геморрагический или жировой некроз железы с разви-тием гнойного воспаления в железе и окружающей клетчатке.
Брюшную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разре-зом, рассекают желудочно-ободочную связку. Образовавшееся в связке окно расширяют зеркалами, отводят кверху желудок, книзу — поперечную обо-
Рис. 5.14. Локализация абсцессов поджелудочной железы (горизонтальный срез на уровне I пояс-ничного позвонка).
1—правая прямая мышца живота; 2 — восходящая ободочная кишка; 3 — правая доля печени; 4 -нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 5 — правая почка; 6 — абсцесс головки поджелудочной железы; 7— нижняя полая вена; 8 — аорта; 9—левая почка; 10—селезенка; 11 —абсцесс хвоста поджелудочной железы; 12 — абсцесс тела поджелудочной железы; 13 — селезеночный угол толстой кишки; 14—левая прямая мышца живота; 15 -- поперечная ободочная кишка.
174
Рис. 5.15. Распространение некротического про-цесса и гнойных затеков при деструктивном пан-креатите.
Рис. 5.16. Распространение затеков при гнойном панкреатите в зависимости от локализации абсцесса.
1 — при абсцессе головки поджелудочной железы; 2 — при абсцессе тела поджелудоч-ной железы; 3 — при абсцессе хвоста под-желудочной железы.
дочную кишку. Осматривают переднюю поверхность поджелудочной железы. При обнаружении некроза, абсцесса или диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма гнойного панкреатита) рассекают брюшину (капсулу), покрывающую железу, 3—5 параллельными разрезами по длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные участки железы уда-ляют. К местам рассеченной брюшины подводят 1—2 марлевых тампона и дренажную трубку для подведения ингибиторов ферментов после операции. Чтобы предупредить затекание гноя в брюшную полость, к месту выведения тампонов через отверстие в желудочно-ободочной связке подводят большой сальник и окутывают тампоны.
Изолировать вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны мож-но также путем предварительного подшивания рассеченной связки к па-риетальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза (рис. 5.18). Рану брюшной стенки ушивают послойно, до места выведения тампонов. Перед дренированием сальниковой сумки путем обкалывания инфильтрируют поджелудочную железу и окружающую ее клетчатку раствором ингибиторов протеолитических ферментов (тразилол или контрикал, раствор эпсилон-ами- нокапроновой кислоты).
175
Рис. 5.17. Внутрибрюшинное распространение гноя в сальниковой сумке при гнойном панкреатите.
176
Рис. 5.18. Дренирование абсцесса поджелудочной железы через оментобурсостому.
Рис. 5.19. Дренирование забрюшинной клетчатки через поясничный разрез.
При рассечении капсулы железы трудно избежать повреждения мелких кровеносных сосудов, кровотечение из которых может доставить много неприятностей хирургу. Лигировать мелкие сосуды очень трудно: попытки захватить сосуд зажимом приводят к травме железы и усиливают крово-течение. Кровоточащий сосуд следует прижать на несколько минут марлевым тупфером с гемостатической губкой, для гемостаза используют лазерную или электрокоагуляцию.
При абсцессах поджелудочной железы, расположенных по задней ее поверхности, когда не определяется гной в сальниковой сумке, рассекать париетальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через саль-никовую сумку, нецелесообразно из-за опасности инфицирования брюшной полости. В подобных случаях вскрытие абсцесса поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки следует произвести внебрюшинно через поясничный разрез (рис. 5.19). Сальниковую сумку дренируют марлевым тампоном и резиновой трубкой для оттока экссудата, который может скап-ливаться в ней.
Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не всегда удается полностью удалить некротические ткани, купировать воспалительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, сальниковую сумку, зону поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В связи с этим возникла необходимость разработки хирургического способа, позволяющего выполнять многократные вмешательства на поджелудочной железе. Способ основан на создании оментобурсопанкреатостомы с последующими много-кратными эндоскопическими некрэктомиями участков поджелудочной железы и эндоскопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.
12 104
177
Выполняется верхнесрединная лапаротомия с последующей ревизией брюшной полости и сальниковой сумки. Острый воспалительный процесс и наличие конкрементов в желчном пузыре или в общем желчном протоке являются показанием к выполнению холецистэктомии, ревизии холедоха с последующим его дренированием.
Желудочно-ободочную связку (рис. 5.20) рассекают в центральной ее части по всей длине большой кривизны желудка для максимального обна-жения поджелудочной железы.
Поджелудочную железу при ее некрозе рассекают поперечным клино-видным разрезом на всю ее ширину до вскрытия главного протока под-желудочной железы. В стороны от поперечного разреза выполняют два продольных клиновидных разреза в пределах распространенного некроза. Одним из критериев жизнеспособности поджелудочной железы является нали-чие кровоточащих участков при ее рассечении.
Формирование входа в оментобурсопанкреатостому проводится следу-ющим образом (см. рис. 5.20, б, в). Из верхней части рассеченной желудочно- ободочной связки формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое (Винслоу) отверстие и прерывая сообщение сальниковой сумки со свободной брюшной полостью. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дубли-катуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1 —2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят на глубину 1—2 см в парапанкреатическую клетчатку катетер для дрени-рования и постоянного введения медикаментов. Верхний и нижний края сформированных складок-дубликатур подшивают к краям кожи лапаротом- ной раны. Сформированная оментобурсопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки, выполнения этапной некрэктомии с использо-ванием стерильного лапароскопа, ректоскопа (см. рис. 5.20, г).
При распространенном перитоните сочетают формирование оментобур- со- и лапаростомы. Необходимость такого сочетания, как правило, возникает при развитии распространенного перитонита, развившегося на фоне деструк-ции поджелудочной железы.
Наличие ограниченного перитонита только в верхнем этаже брюшной полости является показанием к однократной интраоперационной санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.
При распространенном гнойном перитоните, сопровождающемся тяже-лой эндогенной интоксикацией, чаще накладывают лапаростому при помощи
«молнии-застежки» (см. «Гнойный перитонит»).
В этих случаях основным принципом ведения послеоперационного пе-риода является максимальное отграничение очага деструкции в поджелу-дочной железе и многократная санация брюшной полости до ликвидации перитонита и эндотоксикации. При таком методе лечения воспаление брюш-ной полости разрешается значительно раньше, чем процесс деструкции в под-желудочной железе, который продолжается более длительное время, особенно при переходе гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.
Рис. 5.20. Дренирование сальниковой сумки при гнойном панкреатите.
а — рассечение желудочно-ободочной связки; б — подшивание желудочно-ободочной связки к брюшине и апо-неврозу передней брюшной стенки; в дренирование сальниковой сумки через лапаротомную рану; г — этапная санация сальниковой сумки через оментобурсостому.
178
B
179
1 2*
Рис. 5.21. Дренирование грудного лимфа-тического протока.
При выполнении некрэктомии появ-ление кровоточащих участков свидетель-ствует о жизнеспособности тканей желе-зы. Появляющееся кровотечение легко останавливается прижатием марлевым тампоном, при помощи лазерной или электрокоагуляции.
При крупноочаговом панкреонекрозе (кроме крестообразного рассечения ткани железы) некрэктомию выполняют и из других отделов при наличии сформиро-ванных участков некроза, вскрывают гнойники с последующей ультразвуковой кавитацией (аппарат УРСК-7Н при час-тоте колебаний 26,5 кГц и амплитуде 0,04—1,1 мм в течение 5—6 мин).
При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы во время операции производят некрэктомию с уда-лением значительной части железы с по-следующей ультразвуковой санацией ее
ложа. Вмешательство на парапанкреатической клетчатке включает продоль-ное рассечение брюшины но нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.
В комплексе дезинтоксикационной терапии панкреонекроза применяют дренирование грудного лимфатического протока.
За 3—4 ч до операции больному внутримышечно вводят 5 мл метиле- нового синего и 0,25% раствора новокаина, проток окрашивается в синий цвет. Под местной анестезией разрезом 5 см параллельно и выше грудинного конца ключицы рассекают кожу, клетчатку, фасцию и подкожную мышцу, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают венозный угол. Отводят кнутри внутреннюю яремную вену и кнаружи латеральную ножку кивательной мышцы, выделяют грудной лимфатический проток, рас-положенный между пищеводом и подключичной артерией. Проток шириной 3—7 мм, окрашенный в бледно-синий цвет, пересекают на расстоянии 1 —1,5 см от места его впадения и канюлируют (рис. 5.21).
План ведения больных с использованием оментобурсопанкреатостомы строится индивидуально. Общим и необходимым условием является выпол-нение регулярных, начиная со 2-го дня после операции, с интервалом 24—48 ч этапных эндоскопических ревизий и санаций сальниковой сумки, некрэктомии из поджелудочной железы и санаций парапанкреатической клетчатки до получения благоприятного клинического эффекта.
Обезболивание осуществляли путем внутривенного введения наркоти-ческих анальгетиков в комбинации с седативными препаратами. После обез-боливания производят удаление тампонов из сальниковой сумки и промы-вание ее растворами антисептиков. В полость сальниковой сумки вводится стерильный жесткий эндоскоп с волоконным световодом (ректоскоп, бронхо- скоп), осматривают зону поджелудочной железы и в случае необходимости выполняют некрэктомию с последующим промыванием образовавшихся по-лостей растворами антисептиков.
Для этапной некрэктомии после операции используют биопсийные щип-цы, имеющиеся в наборе любого эндоскопического прибора. Основным
180
критерием нежизнеспособности подлежащего удалению участка поджелудоч-ной железы или парапанкреатической клетчатки являются визуальные приз-наки: наличие ткани серого цвета в виде бесструктурной массы, из которой при исследовании инструментом выделяется гной, свободное захватывание и извлечение этого участка инструментом. После извлечения секвестров под-желудочной железы, отсасывания электроотсосом гноя и секрета сальниковую сумку промывают раствором фурацилина, хлоргексидина, антибиотиков, дренируют 1—2 трубками и налаживают через них постоянную ирригацию и активную аспирацию промывной жидкости и экссудата.
Гнойный перитонит
Основная цель операции—устранение источника инфекции (удаление червеобразного отростка, желчного пузыря, ушивание перфоративного от-верстия в желудке, кишке и др.), санация брюшной полости и рациональное дренирование ее.
Срединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ ко всем отделам брюшной полости. В брыжейку тонкой кишки вводят 150—200 мл 0,5% раствора новокаина. После устранения источника инфекции приступают к удалению гноя, санации брюшной полости с учетом локализации гнойных затеков. Следует тщательно удалить гной из всех отделов живота, не прибегая к излишней эвентрации кишечника. Неприемлемо удаление гноя путем про-тирания петель кишечника марлевыми салфетками из-за травмирования серозной оболочки кишечника. Допустимо лишь легкими промокательными движениями салфеток и тампонов удалить гной, видимый глазом, не продви-гая тупфер между петлями кишок в отдаленные от разреза отделы брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, латеральные каналы живота, дугласово пространство). Санирующий эффект достигается промыванием брюшной полости растворами антисептиков в объеме 2—3 л (растворы антибиотиков, фурацилина, фурагина калия и др.), можно использовать ультразвуковую санацию.
Наиболее эффективен и менее травматичен аспирационный метод уда-ления из брюшной полости гноя, кишечного содержимого, остатков пищи при перфорации. Отсосом удаляют гной из отделов живота в зоне источника перитонита и отделов, прилежащих к лапаротомному разрезу (между петлями кишечника, в синусах брюшины, у корня брыжейки тонкой кишки). Затем наконечник аспиратора проводят в места наиболее частого скопления гноя в брюшной полости при разлитом перитоните. Вначале аспирируют гной из поддиафрагмального пространства (правостороннее надпеченочное и задне- нижнее подпеченочное, передненижнее, левостороннее), затем из синусов брыжейки тонкой кишки, боковых каналов живота, малого таза (дугласова пространства). Чтобы предупредить присасывание к наконечнику аспиратора петель кишки, сальника, брыжейки кишечника, необходимо провести к месту удаления гноя пальцы руки, отвести петли кишки и, придерживая их, подвести наконечник к месту скопления экссудата, гноя. Плотно фиксированные отло-жения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования кишечника.
При местном перитоните дренирование производят хлорвиниловой или резиновой трубкой, марлевым тампоном, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем (рис. 5.22). При остром холецистите дренаж проводят через разрез в правом подреберье, при остром аппенди-ците— в правой подвздошной области и т.д. При остром деструктивном холецистите с явлениями местного перитонита дренажную трубку, завернутую в марлевый тампон, подводят к ложу желчного пузыря, другую трубку — к
181
Рис. 5.22. Дренирование брюшной поло-сти при деструктивном аппендиците, местном неограниченном или диффузном перитоните.
сальниковому отверстию, третью— по направлению к правому лате-ральному каналу, отграничи-вающий тампон проводят между поперечной ободочной кишкой и ложем желчного пузыря.
При остром аппендиците с местным гнойным перитонитом один марлевый тампон с дренаж-ной трубкой подводят к ложу червеобразного отростка, вто-рой—по направлению к малому тазу и третий — вверх по правому латеральному каналу.
При разлитых общих пери-тонитах дренирование марлевы-ми тампонами, резиновыми труб-ками не обеспечивает достаточ-ного оттока гноя вследствие быстро развивающегося спаечно-го процесса, уже через сутки дре-нажи перестают функционировать. Для введения антибиотиков целе-сообразно использовать микро
ирригаторы— тонкие хлорвиниловые трубки диаметром 2—3 мм. Общий гнойный перитонит является показанием для фракционного брюшного диализа.
Дренирование брюшной полости при разлитом гнойном перитоните. После осушения брюшной полости корнцангом выпячивают кожу в правом и левом подреберьях, рассекают кожу скальпелем, конец инструмента выводят наружу, захватывают тонкий полиэтиленовый катетер (не более 0,5 см в диаметре) с большим количеством боковых отверстий и проводят его в брюшную полость, располагают в латеральных каналах. Дренажи служат для введения антибиотиков. Аналогичным образом из дополнительных разрезов в под-вздошных областях вводят широкие дренажные трубки с боковыми от-верстиями на глубину до 15 см и помещают их в малый таз. Дренажи фиксируют к коже. Рану брюшной стенки зашивают (рис. 5.23; 5.24). Если нет скопления гноя в малом тазу, в дугласовом пространстве или в случаях отграничения спайками брюшинного мешка малого таза, дренажи, проведен-ные в подвздошных областях, направляют в правый и левый латеральные каналы живота. Эффективность перитонеального диализа оценивают по от-току диализата (рис. 5.25).
Для брюшного диализа может быть использовано дренирование по Freese. Для введения диализата два тонких поливиниловых дренажа с боко-выми отверстиями вводят в верхний отдел живота, перед зашиванием раны брюшной стенки. Для оттока диализата толстую дренажную трубку (1 —1,5 см в диаметре) помещают в дугласово пространство и выводят наружу через нижний разрез брюшной стенки, а у женщин через задний влагалищный свод (рис. 5.26).
182
Рис. 5.23. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном перитоните (а, б, в).
Рис. 5.24. Варианты дренирования при разлитом и общем перитоните для проведения перитонеального лаважа. Ис-пользуют дренажные трубки и сигарные дренажи (а, б, в).
183
Рис. 5.25. Проведение перитонеального лаважа.
а—эффективный лаваж; б, в—снижение его эффективности за счет уменьшения оттока диализата.
184
Рис. 5.25. Продолжение.
Рис. 5.26. Дренирование дугласова пространства для проведения перитонеального диализа, а — рассечение заднего влагалищного свода; б — выведение дренажной трубки.
185
Рис. 5.27. Лапаростомия с использованием швов, проведенных через вентрофилы.
Лапаростомия и плановые санации брюшной полости. Лапаростомию сле-дует отнести к сложным методам дренирования брюшной полости. Показа-ниями к лапаростомии служат:
токсическая и терминальная стадии распространенного перитонита при полиорганной недостаточности;
распространенный перитонит при сниженных реактивных процессах (анемия, сахарный диабет в стадии субкомпенсации и декомпенсации, раковая интоксикация);
запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению очагов воспаления в различных отделах живота, так и при генерализованном процессе;
эвентрация при гнойном перитоните через гнойную рану, а также как профилактическое средство при высоком риске эвентрации (нагноение опе-рационной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).
Техника выполнения лапаростомии разнообразна и зависит от целей ее применения и условий, в которых она применяется (рис. 5.27; 5.28).
При выборе метода лапаростомии следует учитывать следующие важные моменты: 1) в условиях распространенного перитонита при временном закры-тии брюшной полости не следует стремиться к проведению швов через все слои передней брюшной стенки, а необходимо прибегать к внеочаговому наложению швов; 2) наличие в ране любых нитей создает неудобства при выполнении ревизии и санации брюшной полости; 3) нити, проведенные через все слои передней брюшной стенки, способствуют распространению инфекции по прокольному каналу и образованию абсцессов, требующих дополнитель-ного хирургического вмешательства.
186
Рис. 5.28. Открытая лапаростомия. Рана закрыта с помощью дренажных трубок, удерживаемых швами на пуговицах,
а—общий вида раны; б — поперечный срез через область живота при открытой лапаростоме.
187
Технической простотой и несложностью выполнения плановых санаций брюшной полости отличается лапаростомия с применением «молнии-застеж-ки».
После широкой лапаротомии (релапаротомии), ликвидации или отграни-чения источника перитонита производят тщательное промывание брюшной полости раствором антисептиков, антибиотиков, дренируют подпеченочное, поддиафрагмальное пространства и малый таз, а для временного закрытия брюшной полости применяют «молнии-застежки» промышленного произ-водства. Этот способ закрытия лапаротомной раны значительно упрощает последующие перевязки.
Применяется «молния-застежка» длиной 25—30—40 см, которая может быть использована в обычном виде. Для более удобного подшивания «мол-нии» к коже живота по ее наружному краю предварительно (до стерилизации) фиксируют небольшие металлические пластинки из нержавеющей стали с отверстиями для швов или подшивают вдоль наружного края силиконирован- пуго трубку диаметром 0,5—0,8 см редкими (через 3—4 см) швами. Это позволяет прочно удерживать «молнию» длительное время на коже передней брюшной стенки.
Обработка «молнии-застежки» производится в порядке, предусмотренном приказом МЗ СССР № 720 от 21 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
Предстерилизационную обработку «молний» проводят в следующей по-следовательности: 1) предварительное ополаскивание под проточной водой в течение 0,5—1 мин; 2) замачивание в моющих растворах «Биолот», «Лотос» и др. при полном погружении изделия на 15 мин при температуре 50 °С; 3) мойка в моющем растворе при помощи ерша 0,5 мин; 4) ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой —1,0 мин; 5) сушка в сухо- воздушных стерилизаторах горячим воздухом при температуре 80—85 °С до полного исчезновения влаги. Последующую стерилизацию производят 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, погружая «молнии» в стеклянный сосуд, заполненный этим препаратом на 1 ч. В этой же емкости и в этом растворе хранят приготовленные «молнии» до использования.
Для фиксации «молнию-застежку» полностью разъединяют на 2 части, которые вшивают поочередно. Фиксацию разъемных частей производят П-образными накожными швами, отступя 2—3 см от краев раны. Молнию прошивают редкими (1,5—2 см) швами или через отверстия в металлических
пластинках, или через ранее подши-тую по ее краю силиконовую труб-ку. При этом зубчатый край одной половины «молнии» должен нахо-диться на уровне края кожной раны соответствующей стороны. При фиксации «молнии» иглу с нитью следует проводить в пределах ко-жи или внутрикожно, не вовлекая в шов подкожную жировую клет-чатку (рис. 5.29; 5.30; 5.31).
188
Рис. 5.29. Лапаростомия с использованием
«молнии-застежки», фиксированной с помо-щью металлических пластин, подшиваемых к коже.
Рис. 5.30. Лапаростомия с использованием «молнии-за стежки», фиксированной с помощью хлорвиниловых тру бок к коже.
Рис. 5.31. Закрытие лапаростомы
швов.
а — наложение швов; б—швы затянуты; в — попереч-ный срез через область живота после затягивания швов: 1 — затянутый шов, 2 - марлевая салфетка или пороло-новая пластинка, уложенные на петли кишечника, 3 — петли кишечника, 4 — большой сальник прикрывает петли кишечника.
189
После фиксации отдельных частей «молнии-застежки» на петли кишеч-ника укладывают большой сальник, затем в просвет между краями раны вводят марлевую салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить сли-пание краев раны при соединении «молнии», а также с целью профилактики механического повреждения замком молнии органов брюшной полости.
Каждая плановая санация является по сути своей внутриполостной операцией, требующей тщательного обезболивания, а также достаточной релаксации мышц для более глубокой и полной ревизии брюшной полости и тщательной ее санации. Чаще используют внутривенный наркоз, реже перидуральную анестезию и ингаляционный наркоз.
План ведения больных с использованием лапаростомической санации строится индивидуально. Первые сутки посвящены ликвидации гиповоле- мических расстройств. Перед открытой санацией в брюшную полость через дренажи форсированно вводят до 2—3 л раствора фурацилина с 2—3 г канамицина или другие антисептики, разрешенные для внутриполостного применения, и после 1 — 1,5-часовой экспозиции производят перевязку.
Первая санация брюшной полости производится через 12—20 ч после операции. После введения больного в наркоз хирург, подготовленный для выполнения полостной операции, производит обработку операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, йодонатом или йодопироном. При этом наряду с передней брюшной стенкой обрабатывается «молния-застежка». В случае, если фиксированная молния по своей длине превышает размеры раны, производится обработка кожи под свободным участком «молнии». Раскрывают «молнию-застежку», аспирируют экссудат и производят ревизию краев раны, осторожно разделяют рыхлые сращения между краями рассе-ченного апоневроза и прилежащей марлевой салфеткой, а затем последнюю также осторожно отделяют от прилежащих петель кишечника или сальника. Производится ревизия брюшной полости, затем в брюшную полость вводят до 2—3 л раствора антисептиков, антибиотиков широкого спектра действия с последующей аспирацией. В ходе перевязки вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков (рис. 5.32; 5.33).
При первой перевязке и плановом промывании брюшной полости отме-чается отек краев кожной раны, подкожной клетчатки с пропитыванием гнойным экссудатом. В брюшной полости после извлечения тампона и раз-ведения краев раны постоянно обнаруживают большое количество мутного или мутно-геморрагического выпота. Брюшина покрыта петехиальными кро-воизлияниями, что характерно для выраженного воспалительного процесса. Петли кишечника раздуты, спаяны между собой наслоениями фибрина, при разделении легко кровоточат.
Во время санации брюшной полости особое внимание уделяется мало- дренируемым пространствам живота — поддиафрагмальному, подпеченочно- му, дугласовому и межпетлевым участкам.
Уже при первой перевязке и промывании в брюшной полости выявляются очаги формирующихся абсцессов. Обычно они располагаются в зоне бывшего деструктивного процесса и очага воспаления, между петлями кишечника, под диафрагмой и чаще в подпеченочном пространстве. Реже они наблюдаются в дугласовом пространстве, где в этот период скапливается большое коли-чество выпотной жидкости, которая в меньшей степени отграничивается от свободной брюшной полости. При наличии некрозов в стенке раны послед-ние иссекаются, производится дополнительная хирургическая обработка раны.
Выполнение санации брюшной полости заканчивается укладыванием
190
Рис. 5.32. Начало плановой санации— Рис. 5.33. Этап санации — новокаиновая
удаление марлевой салфетки. блокада корня брыжейки.
большого сальника поверх петель кишечника, отграничивая им свободную брюшную полость от раны передней брюшной стенки. На края после-операционной раны накладывают марлевую салфетку, смоченную раствором антисептика, после чего закрывают «молнией-застежкой».
Перевязки и санацию брюшной полости производят ежедневно в первые 3—4 сут. Обычно в эти сроки воспалительные явления стихают, экссудат уменьшается, значительно снижается бактериальная обсемененность. Если воспалительный процесс в брюшине продолжается, то плановые санации выполняют по показаниям с различными интервалами до 14—18 дней. Такими показаниями к санации чаще всего служат наличие гектической температуры, выраженных клинических, лабораторных и биохимических признаков продолжающегося воспалительного процесса, длительного пареза кишечника.
Количество плановых санаций может быть различным и зависит от исходной тяжести, распространенности перитонита и течения воспалительного процесса в ходе лечения. С учетом этих моментов возможно ограничиться 1—2 санациями или в тяжелых случаях провести 5—6. Интервал при первых санациях составляет 24 ч, а при последующих определяется течением за-болевания. При проведении очередной санации брюшной полости опреде-ляются также показания к следующей.
Купирование воспалительного процесса в брюшной полости, которое обычно наступает на 4—5-е сутки лечения, служит показанием к ушиванию раны передней брюшной стенки. При затянувшейся санации благоприятным сроком наложения швов на переднюю брюшную стенку является период до 8—10 сут лечения, так как в эти сроки возможно свободное отделение краев операционной раны от прилегающих органов. Наличие грануляционных тканей по краям раны способствует неосложненному ее заживлению.
Обычно в эти сроки накладывают швы через все слои передней брюшной
191
Рис. 5.34. Наиболее частая локализация аб-сцессов при гнойном перитоните.
1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 — левосторонний поддиафрагмальный; 3 — подпе- ченочный; 4- абсцесс правой подвздошной ямки; 5 — тазовый; 6 — абсцесс у корня брыжейки сигмо-видной кишки; 7 — межкишечный.
стенки. Предпочтение следует отдать швам с использованием съемных син-тетических нитей.
При лечении методом лапаростомии могут создаваться определенные технические трудности для окончательного закрытия раны передней брюшной стенки. Это происходит в тех случаях, когда не удается уложиться в указанные выше благоприятные сроки наложения швов. Через 2—3 нед рана очищается от некротических тканей, прилежащие к ране петли кишечника покрываются сочными, здоровыми грануляциями. В таких случаях требуется пластическая операция для закрытия раны передней брюшной стенки путем встречного перемещения выделенных лоскутов. После тщательного выделения и пере-мещения лоскутов последние укладывали на предлежащие в рану органы брюшной полости, покрытые грануляциями. Для более плотного соприкосно-вения выделенного кожного лоскута с расположенной ниже грануляционной тканью, предотвращения образования замкнутых полостей затягивание съем-ных нитей производят на пелоте.
Не всегда удается полностью выделить все слои тканей в послеопера-ционной ране из-за выраженного инфильтративно-спаечного процесса между краями раны и прилежащими органами. В последующем это приводит к образованию обширных вентральных грыж, требующих повторной опера-ции в отдаленные сроки.
Управляемая санация брюшной полости с использованием лапаростомии является высокоэффективьым методом, позволяет добиться выздоровления крайне тяжелых больных. Однако показания к нему не должны расширяться и нельзя допускать абсолютно стандартных схем ведения больных.
Локализация абсцессов при перитоните может быть различной. Наиболее частые варианты их расположения представлены на рис. 5.34, 5.35.
192
Рис. 5.35. Локализация внутрибрюшных абсцессов.
а—левосторонний сагиттальный срез: 1 —левосторонний верхний поддиафрагмальный абсцесс, 2, 3 — левосто-ронний нижний поддиафрагмальный, 4—правосторонний передневерхний поддиафрагмальный, 5 — наружный поддиафрагмальный, 6—подпеченочный, 7 — абсцесс сальниковой сумки, 8 — ретроцекальный, 9 — тазовый; б — правосторонний сагиттальный срез: 1—правосторонний передневерхний поддиафрагмальный абсцесс, 2 — правосторонний передненижний поддиафрагмальный (подпеченочный), 3—левосторонний нижний под-диафрагмальный (абсцесс сальниковой сумки), 4—межкишечный, 5 — абсцесс брыжейки тонкой кишки, 6 — тазовый.
Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярный абсцесс может быть следствием деструктивного аппен-дицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками, что приводит к формированию гнойника в первые часы или дни заболевания. В таких случаях абсцесс является находкой при аппендэктомии. Опорожнение и дренирование его производят через операционный разрез. Чаще всего аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата (в 14—19% случаев). Располагается абсцесс чаще в правой подвздошной области, реже в дугласовом пространстве или ретроцекально (рис. 5.36).
13 104
193
Рис. 5.36. Локализация аппендикулярных абсцессов.
1, 2 — абсцессы подвздошной ямки; 3—тазовый абсцесс; 4 — ретроцекальный абсцесс.
Доступ к абсцессу определяется его локализацией. В тех случаях, когда гнойник смещен в малый таз, в дугласово пространство или он выпячивает переднюю стенку пря-мой кишки, его вскрывают через прямую кишку или задний влага-лищный свод (см. «Абсцесс дугла- сова пространства»).
Если нагноившийся аппендику-лярный инфильтрат занимает пра-вую подвздошную область, непод-вижен, прилежит латеральным и нижним краем к крылу подвздош-ной кости, вскрывают такой абсцесс правосторонним боковым вне- брюшинным доступом.
Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и парал
лельно правой паховой связке в непосредственной близости к гребешку и передневерхней ости подвздошной кости. Начинают разрез у передневерхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная пред- брюшинная жировая клетчатка, которая отслаивается вместе с брюшиной кнутри, и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют наличие возможного зыбления и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость, не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсо-сом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры, расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь в случаях, если он расположен под рукой и легко может быть удален. Во всех остальных случаях не следует стремиться к удалению червеобразного отростка из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.
Дренирование полости абсцесса следует производить трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применять сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной резиновой трубки чревато опасностью образования пролежней стенки воспалительно измененной слепой кишки. Через неделю дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.
194
При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда центр его проецируется в точке Мак-Бурнея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латераль-ным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать нецелесообразно. Применим типичный косой разрез по Волковичу — Мак-Бурнею. Довольно часто внут-ренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы, они разъединяются по ходу волокон, разъединяется поперечная фасция живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно, тупым путем, лучше пальцем, вскрыть гнойник. Полость его осушают, обследуют пальцем и дренируют.
При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой вне-брюшинный доступ. Гнойник вскрывают с латеральной стороны, отверстие осторожно расширяют, осушают полость гнойника и дренируют. При наличии большой полости целесообразно наложение контрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для наложения контрапертуры выпячивают концом корнцанга, введенного в полость гнойника, мягкие ткани в поясничной области и рассекают кожу, мышцы раздвигают корнцангом. Выведенными наружу браншами корнцанга захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.
Межкишечный абсцесс
Межкишечный абсцесс является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний или развивается как остаточное явление при разрешении гной-ного перитонита. Гнойники формируются между петлями кишечника, его брыжейкой и сальником.
Доступ к гнойнику лапаротомный, локализация и длина разреза брюшной стенки различны в зависимости от расположения определяемого инфильтрата. Для вскрытия абсцесса используют продольный разрез над пальпи-руемым инфильтратом. После рассечения кожи, клетчатки, апоневроза, мышц обнажают брюшину. Края раны разводят крючками и тщательно пальпируют инфильтрат. Если последний припаян к париетальной брюшине и имеется размягчение стенки, то абсцесс вскрывают внебрюшинно тупым путем, аспи-
рируют гной, санируют полость гнойника и проводят ее ревизию.
В случаях, когда пальпируемый гнойник не спаян с брюшной стенкой, брюшную полость вскрывают, проводят ее ревизию, выявленный абсцесс изолируют салфетками от свободной брюшной полости, вскрывают, полость санируют и дренируют трубкой или вводят сигарообразный дренаж.
При соответствующей клинической картине межкишечного абсцесса без четкой его локализации применяют срединную лапаротомию. Обнаруженный инфильтрат изолируют салфетками от свободной брюшной полости и осто-рожными движениями, чтобы не перфорировать кишку, разделяют спаяв-шиеся между собой ее петли. Вначале тупым и острым путем отделяют большой сальник, затем осторожно, пальцем разделяют петли кишки. Если последние интимно спаяны, разделение их не следует форсировать, стараясь вскрыть гнойник тупым путем между спаявшимися участками брыжейки или непосредственно через брыжейку. Гной удаляют электроотсосом, полость гнойника обследуют пальцем, определяя размеры, положение абсцесса, при необходимости расширяют отверстие.
Полость гнойника дренируют хлорвиниловой или резиновой дренажной
195
13*
трубкой, которую выводят наружу кратчайшим путем, при необходимости через отдельный дополнительный разрез.
При множественных межкишечных абсцессах приходится прибегать к широкой срединной лапаротомии. При наличии 2—3 четко отграниченных абсцессов возможны вскрытие и санация каждого из них отдельно и изоли-рованное дренирование через отдельные разрезы. Множественные абсцессы, особенно ограниченные рыхлыми перемычками, вскрывают сразу все и про-водят тщательную санацию брюшной полости, дренируют ее как при неогра-ниченном перитоните или накладывают лапаростому для повторных санаций в послеоперационном периоде.
5.9. Абсцесс дугласова пространства
Брюшина с прямой кишки переходит на мочевой пузырь у мужчин и образует прямокишечно-пузырное углубление, ограниченное с боков прямо-кишечно-пузырными складками, которые и содержат одноименные мышцы. У женщин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю часть влагалища и матки и образует прямокишечно-маточное углубление (дугласово про-странство), которое с боков ограничено прямокишечно-маточными складками брюшины.
Абсцесс дугласова пространства — заболевание вторичное, является след-ствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости; при обратном развитии перитонита абсцесс является одним из остаточных явле-ний. Наиболее частыми причинами абсцесса являются острый аппендицит, воспалительные заболевания женских половых органов. Абсцессы чаще разви-ваются как осложнения раннего послеоперационного периода на 4—11-й день операции.
Положение больного при вскрытии абсцесса должно быть таким же, как для операции промежностного камнесечения.
Абсцесс дугласова пространства можно вскрыть под местной инфильтра- ционной анестезией (как при операции по поводу геморроя). Внутрикожно вводят вокруг анального отверстия 0,25% раствор новокаина, затем инфильт-рируют перианальную жировую клетчатку, сфинктер прямой кишки. Раствор новокаина нагнетается в седалищно-прямокишечные ямки с обеих сторон, в пресакральную клетчатку и в пространство кпереди от прямой кишки. Для введения раствора в клетчаточное пространство используется длинная игла, проведение которой контролируется пальцем левой руки, введенным в пря-мую кишку.
После обезболивания растягивают сфинктер прямой кишки на ширину 2—3 поперечных пальца, кишку расширяют гинекологическими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают спиртом. По средней линии в месте наибольшего выпячивания и размягчения нависающей передней стенки кишки (в ряде случаев слизистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемиро- вана, легко кровоточит при прикосновении к ней) пунктируют гнойник толстой иглой и пустым шприцем. Получив гной, иглу не удаляют, оставляют в полости гнойника и помощник фиксирует ее вместе со шприцем. Если игла короткая, ее удерживают за павильон зажимом Бильрота, шприц отсоеди-няют, чтобы он не мешал во время операции.
Гнойник вскрывают по игле (рис. 5.37) перфоратором Роттера или остро-конечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик его длиной 1 —1,5 см. Разрез производят по средней линии по длиннику кишки. Перфоратор Роттера
196
Рис. 5.37. Вскрытие абсцесса дугласова пространства,
а—вскрытие абсцесса через прямую кишку; б — дренирование абсцесса через разрез в стенке кишки.
вводят по игле Роттера так, чтобы нижняя бранша своим желобком скользила по игле. Перфорировав стенку, проводят инструмент в полость гнойника, бранши раздвигают, расширяя отверстие. Если вскрытие гнойника проводится скальпелем, то после рассечения стенки кишки на протяжении 1 см и вскрытия абсцесса отверстие расширяют корнцангом, чтобы опорожнить гнойник. Как только абсцесс вскрыт, иглу удаляют.
(
Дренажную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками проводят инструментом между браншами перфоратора Роттера или корнцанга, кото-рыми разводят края разреза кишки. Чтобы дренаж не проскользнул вверх, трубку фиксируют одним шелковым швом к коже промежности или прокалы-вают трубку в поперечном направлении большой английской булавкой на уровне анального отверстия. Дренаж отходит самостоятельно через 3—4 дня. К этому времени надобность в повторном дренировании, как правило, отпадает. Но если появляются признаки задержки гноя, нависание стенки кишки, флюктуация, что обусловлено преждевременным слипанием краев раны, то разведением краев раны корнцангом или длинным зажимом Бильрота создают условия для оттока гноя.
Лечение абсцесса дугласова пространства по Jachson, Elem (рис. 5.38) представляет собой вскрытие гнойника через прямую кишку и дренирование его дренажной трубкой с манжеткой. После удаления гноя в полость абсцесса вводят трубку, манжетку раздувают воздухом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика. По мере спадения полости объем манжетки умень-шают, при полном спадении абсцесса трубку удаляют. Сроки дренирования 3—7 дней.
Одним из возможных осложнений во время операции может быть кровотечение вследствие повреждения сосудов. Для предупреждения его производят разрез кишки строго по средней линии. Чтобы предупредить повреждение петель кишки или стенки мочевого пузыря, вскрывают гнойник по игле, разрез проводят по вершине нависающей стенки кишки и в зоне размягчения стенки.
(
Вскрытие абсцесса дугласова пространства у женщин производят через задний свод влагалища. Положение больной должно быть таким, как для гинекологического исследования. Влагалище обрабатывается спиртом и
197
Рис. 5.38. Лечение тазового абсцесса по Jackson, Elcm.
а—типичный тазовый абсцесс; б — в полость абсцесса введен катетер, манжетка раздута; в — абсцесс частично опорожнен, количество воздуха в манжетке уменьшено; г—абсцесс опорожнен, воздух из манжетки катетера выпущен.
раствором йода. Влагалищным зеркалом обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближается и натягивается задний влагалищный свод. Толстой иглой пунктируют дугласово пространство в центре заднего влагалищного свода. Получив гной, вскрывают и дренируют гнойник по описанной ранее методике (рис. 5.39). В тех случаях, когда абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспалитель-ный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом пространстве и на-гнаивается, то тактика лечения должна быть следующей. Лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфи-цирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют его трубкой. Дренаж выводят по средней линии или через отдельный разрез в подвздошной области.
198
Рис. 5.39. Задняя колыютомия (а) и дренирование абсцесса через кольпотомный разрез (б).
5.10. Ушивание лапаротомной раны при эвентрации
Устранение эвентрации — операция экстренная, и надежное ушивание брюшной стенки в значительной мере зависит от технических условий ее выполнения. Подход к операции различен в зависимости от того, произошла ли эвентрация в асептическую или гнойную рану. Требования, предъявляемые к ушиванию раны,—это хорошее сопоставление и надежное, достаточно длительное удерживание стенок раны в соприкосновении, предупреждение преждевременного прорезывания швов и нагноения раны (рис. 5.40, 5.41, 5.42). Ушиванию гнойной раны предшествует ее хирургическая обработка: тщательное иссечение некротизированных тканей. Асептическая рана может быть ушита без хирургической обработки, рану ушивают послойно, сопостав-
Рис. 5.40. Вариант техники ушивания раны брюшной стенки при эвентрации. а—наложены швы, которые завязывают «через один»; б — при признаках прорезывания швов вначале
завязывают провизорные швы, а затем ранее завязанные швы снимают.
199
Рис. 5.41. Вариант техники ушивания раны брюшной стенки при эвентрации. а—швы наложены; б—страхующие швы завязывают на хлорвиниловых трубках.
ляют однородные ткани — брюшину, апоневроз, кожу. Гнойную рану после хирургической обработки целесообразно ушивать через все слои брюшной стенки, используя для этого монофиламентные нерассасывающиеся нити. Швы в таких случаях должны быть съемными, так как оставление в ране даже рассасывающихся нитей чревато опасностью развития нагноения вокруг лигатур, являющихся инородными телами.
Воспаленные края раны могут прорезываться при плотном затягивании швов, поэтому следует обеспечить условия, ограничивающие давление швов на ткани. Это достигается использованием различных вариантов швов.
Один из видов такого шва заключается в наложении страхующих (раз-гружающих) швов, которые накладывают через все слои брюшной стенки, нити проводят через 3—4 см друг от друга, отступив от краев раны 2,5—2 см; швы не завязывают. Рану ушивают по общей методике послойно или через все слои, края и стенки раны сопоставляют и швы затягивают. Для хорошей адаптации краев раны можно использовать шов Донати. После ушивания раны затягивают страхующие швы, которые уменьшают нагрузку на основ-ные швы. Эти швы затягивают на 2 толстых (1,5—2 см) хлорвиниловых трубках, уложенных параллельно по длине раны.
Страхующие (разгружающие) швы могут быть наложены в виде прови-зорных. Для этого страхующие швы накладывают через все слои на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Рану затем ушивают послойно или через все слои и швы затягивают, адаптировав края раны. Страхующие швы затягивают через один, оставляя свободными другие нити. По мере ослабления, вследст-вие стихания воспаления или прорезывания завязанных страхующих швов (что наступает, как правило, через 7—10 дней), затягивают провизорные швы, а наложенные ранее снимают. Этим достигается хорошая адаптация и плотное соприкосновение краев и стенок раны брюшной стенки.
Страхующие (разгружающие) швы во избежание прорезывания их, уменьшения давления на ткани затягивают на плотных толстых хлорвини-ловых резиновых трубках. Накладывают П-образные швы перпендикулярно к длиннику раны через все слои ее на расстоянии 3—4 см друг от друга. Используют длинную нить и большую с некоторой кривизной иглу. Вкол делают, отступив от края раны на 2—2,5 см, проходят через все слои брюшной стенки, затем выводят иглу изнутри кнаружи на противоположной стороне на расстоянии 2—2,5 см от края раны. Иглу надевают на другой конец нити и проводят ее таким же образом на расстоянии 3—3,5 см в той же
200
Рис. 5.42. Вариант техники ушивания раны брюшной стенки при эвентрации. а—послойное ушивание раны; б— поперечный срез раны: под страхующие швы подведены хлорвиниловые
трубки; в—швы затянуты; г — дополнительное сведение страхующих швов.
плоскости, оставляя петлю. Нить не затягивают. Затем рану ушивают по-слойно или через все слои. Под петлю страхующего шва и под свободные концы нитей укладывают параллельно ране плотные резиновые или хлор-виниловые трубки диаметром 1,5—2 см с каждой стороны и швы затягивают на этих трубках. Затем под нити страхующего шва над трубкой проводят иглой нить и, завязывая ее, сближают трубки между собой и тем самым уменьшают нагрузку как на основные, так и на страхующие швы.
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..