Операции при гнойных медиастинитах груди
Хирургические вмешательства при гнойных медиастинитах выполняются, как правило, в экстренном порядке. Цель их — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При операциях на средостении предложено около 200 доступов, из них около 70 — при гнойных медиастинитах. Среди множества доступов лишь некоторые удов-летворяют современным требованиям гнойной хирургии. Выбор хирургичес-кого доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией пато-логического процесса. В зависимости от этого применяются следующие доступы (рис. 4.15):
надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиастинитах;
шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распростране-нии книзу заглоточных абсцессов);
внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову показана при некоторых ограниченных задних медиастинитах;
нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных, приме-няемая при задних нижних медиастинитах;
торакотомный чресплевральный доступ применяют при медиастино- плевритах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита. Подобные состояния могут возникать после операций на пищеводе и кардии, когда инфицирование средостения приводит к развитию гнойного медиасти-нита с переходом процесса в плевральную полость.
89
Рис. 4.15. Кожные разрезы, применяемые при медиасти- нитах.
а—доступы при передних медиастинитах: 1—шейная медиасти- еотомия, 2 — надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 — разрез по Маделунгу, 4—чрездиафрагмальная медиастинотомия; б — хирур-
а гические доступы по Насилову при задних медиастинитах.
4.10.1. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому
Операцию выполняют в положении больного на спине с запрокинутой головой с валиком под плечами.
Операция может быть выполнена под внутривенным наркозом или местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку по линии разреза, вводят 0,5% раствор новокаина под поверхност-ную фасцию шеи и подкожную мышцу.
Поперечный дугообразный разрез производят параллельно вырезке грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, под-кожную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В попе-речном направлении пересекают медиальную головку грудино-ключично-сос-цевидной мышцы, фасцию, грудинощитовидную и грудиноподъязычную мышцы. Предтрахеальное клетчаточное пространство инфильтрируют раст-
90
Рис. 4.16. Медиастинотомия по Разумовскому,
а — вскрытие; б — дренирование верхнего переднего средостения.
вором новокаина, который вводят между трахеей и рукояткой грудины, рассекают среднюю шейную фасцию и, расслаивая пальцем предтрахеальную клетчатку, тупо проникают в передневерхнее средостение (рис. 4.16). Мани-пулировать в этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения v. thyreoidea ima. При обнажении вены ее перевязывают и пересекают. При значительном развитии перешейка щитовидной железы его отводят кверху. Расслаивая клетчатку, продвигают указательный палец по заднему краю грудины, при этом следует избегать повреждения плевральных листков. Далее палец продвигают по переднему краю трахеи до получения гноя, воздуха. Полость осушают, аспирируя гной, и дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через кожный разрез. Края кожной раны суживают швами до дренажей (см. 4.16). При распространенном процессе проводят ревизию ретростернального пространства, при одновременном вскрытии нижнего за- грудинного пространства (рис. 4.17).
В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Трен- деленбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника растворами фурацилина, фурагина калиевой соли, антибиотиков. Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некроти-ческих тканей, применяют протеолитические ферменты.
Шейная боковая медиастинотомия
Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.
Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анесте-зией. Местную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина. Инфильтри-руют кожу, подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят новокаин в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-ключично-сос- цевидной мышцы.
Разрез кожи длиной 10—12 см производят по переднему краю груди- но-ключично-сосцевидной мышцы, от середины ее до вырезки грудины
91
Рис. 4.17. Пальцевая ревизия (а) и дренирование (б) ретростернального пространства при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии нижнего ретростернального пространства.
(рис. 4.18). Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище груди- но-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудинощитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупо продвигаясь по нему, проникают в средостение, вскрывают гнойник. Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространст-во — в передневерхнее средостение. Точно так же можно вскрыть флегмону, абсцесс, расположенные в околопищеводном пространстве. Чтобы избежать повреждения листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения шейным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу сосу-
92
6
93
Рис. 4.18. Шейная медиастинотомия.
а—вскрытие гнойника: 1 —щитовидная железа, 2— пищевод, 3 — трахея; б—чресшейное дренирование заднего средостения по Каншину.
94
дистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевиднои мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного пространства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют резиновыми, хлорвиниловыми труб-ками, которые выводят через кожный разрез.
После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических фермен-тов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.
Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспали-тельных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних ме- диастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве, шейная медиастинотомия не обеспе-чивает необходимых условий для удаления гноя и дренирования гнойного очага. В таких случаях используют парастернальный доступ, поскольку и чрезгрудинный доступ не обеспечивает условий дренирования и чреват опасностью обширного инфицирования грудной стенки и образования остео-миелита грудины.
Парастернальны й доступ по Madelung. Разрез проводят парал-лельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Рассекают и отслаивают надхрящницу III, IV, V ребер и резецируют хрящи на протяжении 2—3 см. Вдоль кожного разреза рас-секают межреберные мышцы, лигируют внутреннюю грудную артерию. Осторожно отслаивают ткани в латеральную сторону, острым крючком поднимают грудину и тупо пальцем или инструментом проникают в за- грудинное предперикардиальное пространство. Удаляют гной, полость гной-ника дренируют полиэтиленовыми трубками для введения антисептиков и аспирации гнойного содержимого.
Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову
Операцию выполняют в положении больного на животе. Для обезбо-ливания используют эндотрахеальный наркоз.
Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику (рис. 4.19). Рассе-кают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины, расслаивают и поднадкост- нично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см. Ребра резецируют как можно ближе к позвонкам. Вдоль разреза рассекают надкостницу, межре-берные мышцы, нервы и сосуды и осторожно отделяют пальцем реберную плевру и отодвигают плевральный мешок кнаружи (рис. 4.20). Проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Тупым путем вскрывают гнойник, удаляют гной и вводят дренажные трубки, которые выводят наружу через кожный разрез. Кожную рану суживают швами.
В послеоперационном периоде полость гнойника промывают раство-рами антисептиков, протеолитических ферментов, для улучшения оттока гноя применяют постуральный дренаж: больного укладывают на бок, где выведена дренажная трубка. Можно применить активную аспирацию, подключив дре-нажную трубку к вакуумной системе.
Метод Насилова применяют при ограниченных задних медиастини- тах, которые встречаются редко. При локализации процесса в верхнем от-
95
Рис. 4.19. Внеплевральные доступы к заднему средостению по Насилову (а) и Гайденгайну (б).
96
•> Ш
Рис. 4.20. Медиастинотомия по Насилову. Вскрыто заднее средостение, плевральный мешок отведен кнаружи.
деле средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем — правосто-ронний.
Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвонков. Такое дополне-ние операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более прямой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобили-зацию плеврального мешка и снижает опасность повреждения его.
Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных
Операцию выполняют в положении больного на спине. Для обезболива-ния используют эндотрахеальный наркоз.
Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную по-лость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы. Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками. Брюшную полость изолируют салфетками. Диафрагмальную вену прошивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на расстоянии 3—5 см книзу от пище-водного отверстия. Пальцем, введенным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник (рис. 4.21).
Наконечник электроотсоса должен быть предварительно подведен к месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как только он начнет выделяться из средостения. Это даст возможность предупредить растекание
97
"-104
Рис. 4.21. Чрезбрюшинная нижняя ме- диастинотомия по Савиных.
а—диафрагмотомия; б — аспирация гноя из средостения электроотсосом: 1 — диафрагма, 2— печень, 3 — пищевод, 4 — дно желудка, 5- наконечник электроотсоса; в-трансхиа- тальное дренирование заднего средостения.
98
Рис. 4.21. Продолжение.
99
гноя в поддиафрагмальном пространстве. Электроотсосом аспирируют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из полости абсцесса в средостении.
Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и марлевых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.
Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафрагмальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его кверху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.
В тех случаях, когда причиной гнойного медиастинита является перфо-рация пищевода, трансдиафрагмальную медиастинотомию сочетают с гаст- ростомией для того, чтобы обеспечить питание больного в послеоперацион-ном периоде. Исключают прием пищи, жидкости через рот, больной должен сплевывать слюну, мокроту.
В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения при гнойных медиастинитах создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но он не получил распространения из-за технического несовершенства. Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования нижнего средостения и проточно-фракционного промывания с длительной аспираци-ей. Для обеспечения герметичности системы разрез диафрагмы ушивают вокруг дренажей, один из которых подсоединяют к вакуумной системе, а тонкий дренаж служит для введения растворов антисептиков. Дренаж подво-дят к месту ушивания диафрагмы для аспирации содержимого: если оно случайно будет затекать в поддиафрагмальное пространство. В качестве аспиратора используют микрокомпрессор ВК-1.
Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисеп-тика, а при наличии густого гноя — раствором протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя иногда до 2—3 л раствора антисептика.
Наиболее частой причиной гнойных медиастинитов (кроме операций на пищеводе, кардиальной части желудка) являются перфорации пищевода ино-родными телами или во время эндоскопических исследований, бужирования. В этих случаях чрезвычайно важно обеспечить питание больного в после-операционном периоде и исключить попадание пищевых масс, жидкости, слюны, мокроты через дефект в стенке пищевода в средостение. Больному запрещают заглатывать слюну и мокроту, питание больного проводят через тонкий зонд, проведенный в желудок трансназально под контролем эзофа-госкопа. Если имеется большой дефект в стенке пищевода, то накладывают гастростому. В тех же случаях, когда у больных имеет место непроизволь-ное заглатывание большого количества мокроты, слюны, Н. Н. Каншин, М.М. Абакумов (1974) применяли временное перетягивание пищевода на шее дакроновой лентой. Операцию выполняют под местной анестезией. Ленточку легко удаляют, когда необходимость в перетягивании пищевода отпадает. Гнойный нижний медиастинит, развившийся вследствие несостоятель-ности швов пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного анастомоза или при целостности анастомоза (в прогностическом отношении более благо-приятная форма) служит показанием для вскрытия и дренирования нижнего отдела средостения. Следует использовать операционную рану: снимают швы, обнажают зеркалами диафрагму, тщательно изолируют тампонами брюшную полость. Снимают швы с диафрагмы и электроотсосом удаляют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из нижнего средостения, подводят дренаж-
100
ную трубку, которую фиксирую! одним кетгутовым швом к краю разреза в диафрагме. Дренажную трубку и тампоны выводят через рану брюшной стенки. Попытки ушивания места несостоятельности анастомоза возможны лишь тогда, когда это не сопровождается техническими трудностями. Опе-рацию заканчивают еюностомией для последующего питания больного, пока не закроется свищ, образовавшийся вследствие несостоятельности анастомоза.