ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИ

Глава 4

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИ

Локализация и распространение гнойных процессов
Среди гнойных заболеваний стенки, локализованных в подключичной области, основное значение имеет субпекторальная флегмона, локализованная в субпекторальном клетчаточном пространстве.
Поверхностная фасция в этой области слабо выражена, в верхнем отделе в нее вплетены волокна подкожной мышцы, у женщин в нижнем отделе она уплотнена, сращена с фасцией молочной железы и образует поддерживающие связки молочной железы. Роль поверхностной фасции в формировании клет- чаточных пространств невелика, основную роль играет собственная поверх-ностная фасция, которая покрывает наружную поверхность большой грудной мышцы и переходит в дельтовидную подмышечную фасцию и сливается с фасцией передней зубчатой, прямой и наружной косой мышц живота. Отдельные отроги фасции, которые идут от поверхностной фасции к глу-бокой, делят большую грудную мышцу на пучки, из которых наиболее выражены ключичный, грудино-реберный и брюшной.
Глубокая собственная фасция покрывает внутреннюю поверхность большой грудной мышцы, образует фасциальный футляр для малой грудной и подключичной мышц, а вместе с поверхностной фасцией — футляр большой грудной мышцы и продолжается в ключично-грудную фасцию, которая покрывает щель между подключичной и малой грудной мышцами. В этом отделе она плотная, особенно в наружной части, и имеет отверстия для нервов и сосудов. Непосредственно под этим листком фасции проходят подкрыль- цовые сосуды и в глубине нервное плечевое сплетение, которые расположены в подмышечной ямке. У нижнего края малой грудной мышцы фасциальные листки, образующие ее футляр, сливаются.
Межфасциальная щель под большой грудной мышцей (субпекторальное клетчаточное пространство) выполнена рыхлой клетчаткой. Это замкнутое пространство ограничено сращениями глубокого листка собственной фасции с ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-плечевой мышцей, перед-ней зубчатой мышцей и грудной стенкой, а спереди ограничено задним листком фасциального футляра большой грудной мышцы. Субпекторальное клетчаточное пространство сообщается с подмышечной ямкой через от-верстия для сосудов и нервов в глубокой фасции на участке, расположенном выше малой грудной мышцы, и через истонченный участок фасции ниже малой грудной мышцы. Эти слабые места фасции могут служить путями распространения гнойных процессов из субпекторального клетчаточного пространства в подкрыльцовую ямку.

71
Субпекторальная флегмона
Субпекторальные флегмоны, как правило, носят вторичный характер и чаще представляют собой гнойные затеки вследствие распространения воспалительного процесса по ходу жировой клетчатки из подмышечной впа-дины, реже ее причиной являются гематогенное инфицирование, остеомиелит ребер или распространение гноя из плевральной полости.
При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разре-зами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как это приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпек-торальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как он позволяет одновременно обследовать и дренировать и подмышечную ямку.
Операция проводится в положении больного на спине с опущенной и приведенной к туловищу рукой. Операцию выполняют под наркозом.
Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже на 2—3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой

Рис. 4.1. Дренирование флегмоны, расположенной под большой грудной мышцей.
72
грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость про-мывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы (рис. 4.1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведен-ного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника.
Двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюсы суб-пекторального пространства. После промывания в полость вводят дренажную трубку (см. рис. 4.1).
Гнойный мастит

Молочная железа — орган, имеющий сложное альвеолярно-трубчатое строение, состоящий из 15—20 долек, отделенных друг от друга прослойками жировой ткани, пронизанной рыхлой соединительной тканью. Каждая долька имеет выводной млечный проток, все они сходятся радиально к соску и открываются на его вершине. Расположение протоков следует учитывать при вскрытии абсцессов — разрезы следует производить радиально и начинать или заканчивать их не менее чем на 1 —1,5 см от околососкового кружка (ореолы). Железа заключена в фасциальную капсулу, представляющую собой расщепленные листки поверхностной фасции. От фасции отходят тонкие перемычки между дольками и отдельные перемычки к коже. Железа окружена жировой клетчаткой, которая больше развита на передней поверхности, менее в боковых отделах, и незначительная жировая прослойка имеется на задней поверхности железы—ретромаммарное пространство (рис. 4.2). Последнее отделяет железу от фасции. Сосуды молочной железы — веточки внутренней и наружной грудных артерий, располагаются в радиальном направлении, что следует учитывать при производстве разрезов.
По локализации абсцессы в молочной железе делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные (рис. 4.3). Такое расположение гнойни-ков обусловлено топографией фасций и жировой клетчатки. Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междольковых перемычек, обуслов-ленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться между собой. Точно так же они могут проникать кзади через тонкую фасцию с образованием ретромаммарного абсцесса. Чаще всего гнойники располагаются интрамаммарно.
Обезболивание при операциях на молочной железе. Операцию вскрытия абсцесса молочной железы выполняют под внутривенным наркозом, воз-можно вскрытие гнойника под местной анестезией. Для инфильтрационной анестезии внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина и инфильтрируют окружающие ткани при подкожной локализации гнойника. При интрамам- марных гнойниках инфильтрируют кожу 0,5% раствором новокаина по линии разреза и обязательно производят ретромаммарную новокаиновую блокаду. Следует ввести не менее 200 мл 0,25% раствора новокаина с 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина. Признаком правильно произведенной блокады служит приподнимание молочной железы. Вскрытие ретромаммарных абс-цессов производят только под наркозом.
73

Рис. 4.2. Сагиттальный срез через молочную железу.
1 — поверхностная фасция груди; 2 — рыхлая соединительная ткань; 3 — жировая клетчатка; 4 — сосок; 5 — мо-лочный проток; 6 — железистая ткань; 7 — строма железы; 8 — париетальная плевра; 9 — межреберные мышцы; 10 — большая грудная мышца.

Операции на молочной железе. Для вскрытия интрамаммарног о гнойник а применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гипе-ремии кожи (рис. 4.4). Операцию выполняют под внутривенным наркозом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматри-вают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают, если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, гной удаляют. Наличие дополнительной
74

Рис. 4.4. Разрезы, применяемые при гнойном Рис. 4.5. Проточно-аспирацион- мастите. ное дренирование ретромаммар-
1—радиальные разрезы; 2 - разрез по Барденгейеру; ного аОсцесса.
3 — параареолярный разрез.

гнойной полости требует ее вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней производят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяется плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа «пчелиных сот» (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием раны и ушиванием ее для промывания полости гнойника после операции антисептическими растворами. Абсцесс дренируют трубкой или налаживают проточно-промывное дрени-рование раны.
Для вскрытия ретромаммарног о абсцесс а применяют разрез Барденгейера, который проводят по нижней переходной складке молочной железы. Рассекают кожу, клетчатку, железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счет прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез (рис. 4.5). Железу укладывают на место.
Доступом Барденгейера можно вскрыть и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу при-поднимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиарными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизирован-ные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками.
75
Дренаж может быть проведен через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой (см. рис. 4.5), железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения протоков же-лезистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некроти- зированных тканей, дает хороший косметический результат — после выздо-ровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой.
При субареолярно м расположени и гнойника его вскрывают цир-кулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолы.
При хроническом мастит е воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией и дополненной ретромаммарной новокаиновой блокадой. Ра-диальным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы до инфильтрата. Последний захватывают зажимом Кохера или бельевой цапкой и, приподнимая, иссекают в пределах здоровых тканей. Выполняют тщатель-ный гемостаз, рану зашивают наглухо, оставив на сутки выпускники из перчаточной резины или тонкую трубку.
Ошибки, допускаемые при вскрытии гнойных маститов. Одной из ошибок является малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замеча-ние В. Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для позднейшей функ-ции, ибо продолжающийся воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.
Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестиро-ванных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей, свисающих в полость абсцесса, но связанных с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что является причиной повтор-ных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессиро- ванию гнойного процесса в молочной железе определяется особенностями анатомического строения ее, слабовыраженной тенденцией к отграничению процесса и реактивной особенностью железистой ткани. Предупредить по-вторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.
Локализация и распространение гнойных процессов в подмышечной области

Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними поверхностями большой и малой грудных мышц; сзади — внутренней поверхностью широ-чайшей, круглых и подлопаточной мышц; изнутри — наружной поверхностью грудной стенки и покрывающей ее передней зубчатой мышцей; снаружи — двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами; дном ямки служит подкрыль- цовая фасция (рис. 4.6; 4.7).

В подмышечной ямке расположены подмышечные артерия и вена, пле-чевое нервное сплетение. Проекционной линией артерии по Пирогову служит

Рис. 4.6. Топография подмышечной впадины.

1 — большая грудная мышца; 2 — малая грудная мыш-ца; 3- -субпекторальное пространство; 4- -жировая клетчатка подмышечной ямки; 5 — подмышечная фас-ция; 6—фасция передней зубчатой мышцы; 7 — под-мышечные сосуды; 8 —передняя зубчатая мышца.

Рис. 4.7. Поперечный срез на уровне подмышеч-ной впадины.

1 —первое ребро; 2— задняя зубчатая мышца; 3 — жи-ровая клетчатка подмышечной впадины; 4--большая грудная мышца; 5 — плечевое сплетение; 6 — подмы-шечные артерия и вена; 7— клювоплечевая мышца; 8 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 — плечевая кость; 10 — дельтовидная мышца; 11—лопатка; 12—подлопаточная мышца.

граница переднего края роста волос в подмышечной впадине при отведенной руке.

Поверхностная фасция в подмышечной области слабо выражена; она разделяет клетчатку на дольки отдельными перемычками, идущими к собст-венной фасции. Собственная фасция подмышечной ямки выражена хорошо, особенно по краям ямки в местах перехода ее на фасции мышц, ограничи-вающих подмышечную ямку.

Фасции и фасциальные футляры мышц образуют клетчаточное прост-ранство подмышечной ямки, которое по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаточными пространствами других областей, что играет роль в рас-пространении гнойных затеков из подмышечной впадины. Через щель между

I ребром и подключичной мышцей по ходу подмышечных сосудов и плечевого нервного сплетения гнойный процесс из подмышечного клетчаточного прост-ранства может распространяться в надключичное и наоборот.

Через слаборазвитую в центре собственную подмышечную фасцию воспа-лительный процесс может распространяться в подкожную клетчатку под-мышечной области и на внутреннюю поверхность плеча.

Через широкую щель, расположенную между фасциальным футляром короткой головки двуглавой мышцы плеча, клювоплечевой мышцы и сухо-жилием широчайшей мышцы спины гнойный затек из подмышечного клет-чаточного пространства может распространяться в поддельтовидное про-странство.

По ходу подлопаточной артерии и нерва затек гноя может распростра-няться кзади в предлопаточную щель, которая служит продолжением под- крыльцовой ямки. Это наиболее частая локализация гнойных затеков. Такое скопление гноя в замкнутой предлопаточной щели, в предлопаточном прост-ранстве приводит к сепсису, доступы к нему и дренирование затруднены. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал дренировать через трепанационное от-верстие в лопатке.

Кпереди клетчатка подмышечной ямки переходит в субпекторальное клетчаточное пространство по межфасциальной щели и по ходу паравазаль- ной клетчатки, окружающей а. и v. toracica lateralis. В дистальном направлении клетчаточное пространство сообщается с передним мышечно-фасциальным ложем по ходу фасциального влагалища главного сосудисто-нервного пучка плеча (плечевые артерия и вена, срединный и локтевой нервы) и с задним мышечно-фасциальным ложем плеча по ходу глубоких сосудов плеча и лу-чевого нерва.

При выборе техники вмешательства с учетом распространения гнойных процессов из подмышечной ямки следует учитывать наличие подмышечной фасции. Эта фасция разграничивает субпекторальное клетчаточное прост-ранство и подмышечную ямку, поэтому при вскрытии субпекторальных флегмон, как и при вскрытии флегмон подмышечной ямки, ее следует сохранять, чтобы предупредить возможность распространения гнойного процесса в клетчаточные пространства, разобщенные этой фасцией.

Гнойные затеки при флегмоне подмышечной впадины четко согласуются с анатомическими особенностями, расположением фасций и клетчаточных пространств плечевого пояса и грудной стенки. Наиболее четко они систе-матизированы В.Ф. Войно-Ясенецким и нашли подтверждение в последую-щих сообщениях. По частоте возникновения и тяжести клинических проявле-ний гнойные затеки из подмышечной ямки можно распределить следующим образом:

в предлопаточное клетчаточное пространство;
в поддельтовидное пространство;
под клювовидный отросток;
в субпекторальное пространство;
в надключичное пространство по паравазальной и периневральной клетчатке;
на плечо по паравазальной и периневральной клетчатке — в переднее или заднее мышечно-фасциальное ложе;
в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины;
в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех- и четырехсторонние отверстия;
в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки;
в подкожную клетчатку плеча.

Подмышечные флегмоны

Типичный разрез для вскрытия подкрыльцовой флегмоны проходит по передненижнему краю подмышечной ямки, который соответствует нижнена-ружному краю большой грудной мышцы.

Операция выполняется под наркозом в положении больного на спине, рука отведена до прямого угла.

Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы от сухожильной ее части до края грудной стенки, т. е. по всему нижнепереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу, подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно, при-держиваясь края большой грудной мышцы, рассекают подмышечную фасцию и проникают в подмышечную ямку. Удаляют гной, полость промывают растворами перекиси водорода и других антисептиков, осушают, тщательно осматривают и обследуют пальцем, определяя наличие гнойных затеков. Наиболее частой и опасной локализацией таких затеков является предлопа- точное клетчаточное пространство. Это наиболее сложные для дренирования гнойные затеки, поэтому следует произвести специальные разрезы по Со- зон-Ярошевичу или Войно-Ясенецкому. Через такие разрезы дренируют гной-ные затеки в субпекторальное пространство, в переднее или заднее мы- шечно-фасциальное ложе, сосудистое влагалище плеча, поддельтовидное пространство или в надключичную область. Разрезы для вскрытия этих затеков описаны в разделах, где представлена техника вскрытия флегмон соответствующих локализаций.

Обширную флегмону подмышечной ямки недостаточно дренировать только через передненижний разрез. Флегмону, занимающую всю подмы-шечную ямку, следует дренировать в верхнем и заднем отделах.

Верхний отдел дренируют через подключичный разрез. Разрез кожи параллельно ключице и на 2 см ниже производят в подключичной ямке. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди (передний листок фасциального ложа большой грудной мышцы), расслаивают ключич-ную часть большой грудной мышцы и проникают в субпекторальное прост-ранство, соответствующее подключичному треугольнику. Края раны разводят и обнажают на дне ее f. clavipectoralis, которая составляет передневерхнюю стенку дна подмышечной ямки. Фасцию осторожно рассекают (опасность повреждения подключичных сосудов) и тупо проникают в подкрыльцовую ямку через ее верхний полюс, в разрез вводят дренажную трубку. Задний отдел дренируют через трех- или четырехсторонние отверстия (см. далее).

Таким образом дренируют передненижний и верхнезадний отделы под-мышечной ямки, что обеспечивает хороший отток гноя, возможность про-мывания полости в послеоперационном периоде растворами антисептиков, протеолитических ферментов и предупреждает опасность формирования гнойных затеков.

Подведение широкой 1 — 1,5 см дренажной трубки с боковыми отвер-стиями, подключенной к вакуумной системе, является надежным средством предупреждения наиболее опасных затеков в предлопаточное клетчаточное пространство.

При глубокой подмышечной флегмоне, локализованной на дне полости, флегмону вскрывают подключичным разрезом и дополняют его передне- нижним разрезом для адекватного дренирования.

Локализация и распространение гнойных процессов в области спины и лопаток

Поверхностная фасция спины — слабовыраженная соединительнотканная пластинка, которая является частью общей поверхностной фасции тела.
Собственная (глубокая пояснично-спинная) фасция спины состоит из поверхностного и глубокого листков. В поясничной области фасция носит апоневротический характер, постепенно истончается по направлению кверху. Пояснично-спинная фасция образует плотное фиброзное влагалище глу-боких мышц спины. В поясничном отделе фиброзное влагалище образовано листками фасции, в грудном — наружный листок замыкает углубление между остистыми отростками позвонков и углами ребер. Фиброзное влагалище длинных мышц спины представляет замкнутое пространство. Гнойные про-цессы локализуются в нем чрезвычайно редко, они являются осложнением колотых, резаных ран, нарушающих целостность фасции и проникающих в фиброзное влагалище мышц. Возможно образование в фиброзном влага-лище параоссальных флегмон при остеомиелите задних концов ребер или
метастатических гнойников при септикопиемии.
Фасции лопаточной области носят название соответствующих мышц. Собственная фасция трапециевидной мышцы хорошо выражена с наружной поверхности мышцы, а с внутренней стороны представлена тонкой пластин-кой, обе пластинки смыкаются по краям мышцы. Листок надостной фасции представляет собой плотную фиброзную пластинку, которая прикрепляется к костным краям надостной ямки лопатки, а в наружном отделе — к клюво-видному отростку и капсуле плечевого сустава.
Подостная фасция представляет собой тонкое фиброзное образование, которое прикрепляется к внутреннему краю и ости лопатки; фасция образует футляр для малой круглой мышцы.
Подлопаточная фасция покрывает переднюю поверхность подлопаточной мышцы в виде тонкой, разрыхленной пластинки, которая прикрепляется к верхнему краю лопатки, капсуле плечевого сустава и клювовидному от-ростку. Фасция образует футляр для большой круглой мышцы.
Фасциальные футляры мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышцы образованы за счет собственных фасций, которые хорошо выражены с наружной стороны, а с внутренней — представлены тонкой разрыхленной фасциальной пластинкой.
Собственная наружная фасция груди покрывает ребра и наружные меж-реберные мышцы. Фасция плотная в области межреберий, на ребрах плотно сращена с надкостницей. Собственная фасция участвует в образовании на-ружных клетчаточных пространств — переднего предлопаточного, подмы-шечной ямки и др.
Фасциально-клетчаточные пространства лопаточной (задневерхней) области груди ограничены мышцами и фасциями спины. Поверхностное подтрапециевидное клетчаточное пространство расположено под внутренним листком собственной фасции, которое ограничивает это пространство сзади, спереди оно ограничено фасциями мышцы, поднимающей лопатку, и ромбо-видных мышц. По ходу паравазальной клетчатки подтрапециевидное прост-ранство сообщается с надостным костно-фасциальным футляром (ложем) лопатки.
Костно-фасциальное надостное ложе ограничено надостной ямкой ло-патки и одноименной фасцией, выполнено надостной мышцей. По ходу клетчатки, окружающей а. и v. suprascapularis, сообщается с подостным
80
костно-фасциальным ложем. Отмечается также сообщение с клетчаткой под- трапециевидного пространства.
Костно-фасциальное подостное ложе огранчено подостной ямкой и под- остной фасцией, в нем находится одноименная мышца. Между мышцей и костью имеется небольшое количество жировой клетчатки, в которой проходят а. и v. circumflexa scapulae и п. subscapularis. По паравазальной клетчатке подостное ложе сообщается с подкрыльцовой ямкой и надостным ложем.
Подлопаточное костно-фасциальное ложе ограничено подлопаточной фасцией и внутренней поверхностью лопатки, в нем находится подлопаточная мышца. Благодаря сращениям фасции по периферии, подлопаточное ложе представляет собой замкнутое пространство, которое сообщается лишь с под- дельтовидным клетчаточным пространством через щель, расположенную между капсулой плечевого сустава и местом прикрепления подлопаточной фасции к капсуле сустава. Через слабые места фасций у места их перехода на сухожилия мышц возможен переход воспалительного процесса в подлопа-точное костно-фасциальное ложе из подмышечной ямки, заднего предло- паточного пространства.
Заднее предлопаточное клетчаточное пространство ограничено подло-паточной фасцией и фасцией передней зубчатой мышцы. Сверху оно замы-кается сращениями подлопаточной фасции с фасциальными футлярами клю-вовидно-плечевой мышцы, с клювовидным отростком и надостной фасцией, а снизу — сращениями подлопаточной фасции с фасцией передней зубчатой мышцы. Клетчаточная щель открыта и свободно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, что определяет возможность распространения гнойных затеков из подмышечной ямки и наоборот. Сосудисто-нервный пучок прост-ранства составляют подлопаточная артерия, вены и предлопаточный нерв, берущий начало от плечевого сплетения. По паравазальной и периневральной клетчатке возможно распространение гнойных процессов.
Между передней зубчатой мышцей и собственной наружной грудной фасцией расположена передняя предлопаточная щель, которая представляет собой замкнутое пространство, и лишь в нижнем отделе клетчатка переходит в межфасциальное пространство, расположенное под широчайшей мышцей спины.
Флегмоны подтрапециевидного пространства

Флегмоны подтрапециевидного пространства локализуются в клетча- точном пространстве под трапециевидной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки, являются, как правило, вто-ричными. Это параоссальные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки. Вскрывают флегмону вертикальным разрезом между позвоночником и лопаткой.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и далее трапециевидную и ромбовидные мышцы. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса. Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об остео-миелите. В условиях острого остеомиелита, осложнившегося параоссальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается дренированием гной-ника. В последующем при формировании секвестров, в холодном периоде хро-нического остеомиелита выполняют радикальную операцию—остеонекрэктомию.

Глубокие флегмоны лопаточной области и предлопаточного пространства

В области лопатки различают надостную, подостную и подлопаточную глубокие флегмоны, локализованные в соответствующих костно-фасциальных клетчаточных пространствах. Как правило, эти флегмоны носят вторичный характер, являются осложнением остеомиелита лопатки.

Абсцессы флегмоны надостной ямки. Разрез проходит параллельно и не-сколько выше лопаточной ости (рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клет-чатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу. Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и вскрывают надостное костно-фасциальное ложе. Флегмоны, абсцессы локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому надостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором и вскрывают надостную флегмону, промывают полость и дренируют.

Флегмоны подостной ямки. Разрез производят параллельно наружному (аксиллярному) краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию и расслаивают по ходу волокон подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточное пространство, уда-ляют гной и дренируют полость.

Подостную остеомиелитическую флегмону, локализованную у позво-ночного края лопатки, вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю лопатки (см. рис. 4.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от позво-ночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное пространство, обнажают полость, определяют состояние кости и дренируют хлорвиниловой или резиновой трубкой.

Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной ямкой лопатки (рис. 4.9), как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной ямки. Края раны разводят крючками и долотом трепанируют лопатку. Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования пальцем полости гнойника и дренирования его. Гной удаляют и через отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку, которую фиксируют к краю разреза кожи.

Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны, локали-зованные под лопаткой, в основном являются следствием распространения гнойно-воспалительного процесса из подмышечной ямки (наиболее частый затек гноя) при подмышечной флегмоне. В исключительно редких случаях они носят первичный характер, когда инфекция заносится гематогенным путем, или это может быть параоссальная флегмона как следствие остеомие-лита ребер или лопатки. При вторичных подлопаточных флегмонах — гной-ных затеках из подмышечной впадины, после вскрытия подмышечной флег-моны показано дренирование предлопаточного пространства. При первичной флегмоне ее вскрывают, минуя подмышечную ямку.

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал доступы к подлопаточному прост-ранству, которые обеспечивают адекватные условия дренирования, так как дренирование подлопаточного пространства в силу его анатомических осо-бенностей— чрезвычайно трудная задача.

Первый доступ: разрез кожи проходит по паравертебральной линии у внутреннего края лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, затем трапециевидную, большую ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. В подлопаточное пространство проводят дренажную трубку.

Рис. 4.8. Разрезы, применяемые для вскрытия Рис. 4.9. Разрезы, применяемые для вскры- флегмон костно-фасциальных пространств лопа- тия предлопаточного пространства и ре-

точной области. зекции лопатки.

1—подтрапециевидная флегмона; 2— надоетная флег- 1—разрез по Войно-Ясенецкому; 2— разрез по мона; 3 — подостная флегмона. Созон-Ярошевичу; 3—место трепанации лопат

ки; 4 — разрез для резекции лопатки.

Второй доступ для вскрытия флегмоны и путь для дренирования про-ходит через лопатку. Косой разрез кожи производят в подостной области лопатки параллельно ее наружному краю. Рассекают кожу, клетчатку, поверх-ностную и подостную фасции. Подостную мышцу расслаивают по ходу волокон, разводят крючками и трепанируют лопатку. Через трепанационное отверстие размером 1,5 х 2 см или 2,5 х 3 см тупым путем расслаивают подлопаточную мышцу и вскрывают предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку. Дренирование предлопаточного прост-ранства можно осуществить через трехстороннее отверстие. Разрез кожи производят по нижненаружному краю лопатки по ходу малой круглой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тупым пу-тем расслаивают клетчатку, над трехсторонним отверстием проникают в предлопаточное пространство, удаляют гной и проводят дренажную трубку.

Вскрытие предлопаточног о пространств а по Созон-Яроше -вичу. Горизонтальный разрез кожи проходит на 2 см выше угла лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины, широ-чайшую мышцу спины оттягивают книзу, трапециевидную — кнутри и обна-жают угол лопатки (рис. 4.10). По ходу разреза рассекают фасциальный узел у нижнего угла лопатки, крючком приподнимают угол лопатки кверху и проникают в предлопаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полости гнойника, определяют наличие гнойных затеков. Поскольку флегмоны и абсцессы предлопаточного пространства являются вторичными (вследствие образования гнойных затеков из подмышечной ямки), то ука-

б»

Рис. 4.10. Вскрытие прсдлопаточной флегмоны по Созон-Ярошсвичу.

1 —трапециевидная мышца; 2 -передняя зубчатая мышца; 3 — широчайшая мышца спины.

занные доступы используют как дополнительные для дренирования после вскрытия флегмоны подмышечной ямки. Предпочтение (как методу дрени-рования) следует отдать доступу Созон-Ярошевича как более анатомичному, менее травматичному, обеспечивающему хорошие условия для оттока гноя, так как он позволяет дренировать самую нижнюю точку гнойника.

Локализация и распространение гнойных процессов во внутригрудных клетчаточных пространствах

Внутригрудная фасция покрывает внутреннюю поверхность грудной по-лости. Она представляет собой фасциальную пластинку разной толщины: истонченную над ребрами, с которыми она плотно сращена, и утолщенную, хорошо выраженную над внутренними межреберными мышцами. В переднем отделе внутригрудная фасция имеет фиброзное строение и отрогами связана с плевральными мешками, которые образуют складки. В области диафрагмы внутригрудная фасция особенно выражена в периферических отделах, покры-вающих мышечную часть диафрагмы, образует прочные сращения с фас- циальными футлярами органов, проходящих через диафрагму, отдает фас- циальные отроги к заднему средостению, к плевральным складкам и фикси-руют их.

В заднем отделе фасция уплотнена, хорошо выражена, участвует в об-разовании фасциальных футляров сосудов и нервов и отдает отроги к задним переходным складкам париетальной плевры, фиксирует их к позво-ночнику. Фасция, покрывающая позвоночник, носит название предпозво- ночной.

Внутригрудные клетчаточные пространства, образованные внутригрудной фасцией и стенками груди, не связаны с клетчаткой средостения.

Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено позадигру- динной фасцией, которая служит продолжением шейной фасции, ограничено от переднего средостения. В нем расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе ретростернальное клетчаточ-ное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при гематогенном или пост-травматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка, и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные абсцессы, как правило, не распространяются в переднее средо-стение, а, отодвигая фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено предпозво- ночной фасцией спереди и сзади телами позвонков с их связками и головками ребер. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное пространство имеет значение в рас-пространении гнойных затеков, натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые могут перемещаться книзу на значительном про-тяжении.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди — позадигрудинной фасцией, сзади — предпозвоночной фасцией и снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условно плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы с самым узким местом в области бифуркации трахеи и с расширением, обращенным к рукоятке грудины вверху, а внизу представлено перикар- диальной сумкой, прикрепленной к диафрагме.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответст-вующего хирургического доступа средостение условно делят на передневерх- ний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных или других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещения трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

В соответствии с условным топографическим делением в передневерхнем средостении располагаются вилочковая (зобная) железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия с их ветвями, трахея, бронхи, лимфатические узлы, нервные сплетения. В нижнем отделе переднего средо-стения расположены сердце и перикард (рис. 4.11). В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги и нисходящий отдел аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая, парная и полунепарная вены (рис. 4.12). Плевральные мешки близко подходят друг к другу спереди за грудиной на уровне II—III ребер и расходятся в направлении кверху и книзу, образуя верхнее межплевральное поле, запол-ненное вилочковой железой и клетчаткой, и нижнее межплевральное поле, занятое перикардом. Эти поля имеют вид треугольников, обращенных вер-шинами друг к другу.

Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или разделены

Рис. 4.11. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н . Максименкову).

1 — ключица; 2 — область вилочковой железы; 3 — внутренние сосуды груди; 4 — передний край легких; 5 — перикард; 6—реберно-диафрагмальный синус; 7— диафрагма; 8 — передний край плевры.

Рис. 4.12. Топография заднего средостения (по А.Н . Максименкову).

1—аорта; 2 — межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4 — клетчатка средостения; 5 — правый блуждающий нерв; 6 — пищевод; 7— левый блуждающий нерв.

Рис. 4.13. Горизонтальный срез через средо- Рис. 4.14. Горизонтальный срез через средо-стение на уровне тела III грудного позвонка. стение на уровне тела IV грудного позвонка.

1—левое легкое; 2 медиастинальная плевра; 3— 1 — иолунепарная вена; 2— пищевод и грудной левая подключичная артерия; 4 — левая позвоноч- лимфатический проток; 3- -дуга аорты и левый ная артерия; 5 — левая общая сонная артерия; 6— блуждающий нерв; 4 — левый диафрагмальный левая безымянная вена; 7 — безымянная артерия; нерв; 5, 10 — медиастинальная плевра; 6 — жировая 8 — рукоятка грудины; 9— собственно щитовидная клетчатка и остатки вилочковой железы; 7—боль- вена; 10 — правая безымянная вена; 11—трахея и шая грудная мышца; 8 -грудина; 9-—внутренние возвратный нерв; 12 — пищевод; 13—медиасти- сосуды груди; 11—правый диафрагмальный нерв; нальная плевра; 14 -правое легкое. 12 — верхняя полая вена; 13 — правый и левый воз

вратные нервы; 14 — бифуркация трахеи; 15 — не-парная вена.

рыхлыми соединительнотканными прослойками. Клетчатка переднего и зад-него отделов средостения представляет собой единое целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система сосудистых и нервных образований, питающих органы средостения. Клетчатка средостения развита в большей степени в заднем средостении у позвоночника и в передневерхнем отделе средостения. В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипи- щеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а околопище-водная клетчатка через пищеводное отверстие диафрагмы переходит в за- брюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные про-цессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы сре-достения— в забрюшинное пространство. В связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут рас-пространяться в переднее средостение, гнойные процессы, локализован-ные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средо-стение.

Околотрахеальное пространство представлено рыхлой соединителной тканью, расположенной спереди и с боков от трахеи. На уровне III реберного хряща оно делится перикардом на передний и задний отделы, называемые

предперикардиальным и собственно паратрахеальным отделами. Предпери- кардиальный отдел расположен между грудиной и перикардом и продол-жается до диафрагмы. Собственно околотрахельное пространство продол-жается до бифуркации, а ниже оно сливается с околопищеводным. Последнее представляет собой клетчаточное пространство, расположенное вокруг пище-вода между трахеей и пищеводом, а ниже буфиркации оно граничит с пери-кардом и продолжается до диафрагмы. Вокруг крупных сосудов средостения соединительная ткань уплотнена, образует соединительнотканные влагалища (рис. 4.13; 4.14).

Все промежутки, соединительнотканные образования средостения пред-ставляют собой единое пространство. Это подтверждает условность деления средостения на отделы, которые помогают в определении локализации гной-но-воспалительного процесса и в выборе хирургического доступа.

Но в то же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. И это не случайно. Располо-жение органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их соприкоснове-ния друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие фасциаль- ные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют роль в ограниче-нии распространения гнойного процесса в средостении. В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать не условным, а анатомическим понятием.

содержание .. 1 2 3 4 5 ..