Эмпиема плевры

Эмпиема плевры
1. . Пункционный метод лечения гнойных плевритов
  Лечение эмпиемы плевры начинают с пункции, удаления гноя, промывания плевральной полости растворами антисептиков с последующим введением антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов. Точку для пункции намечают во время рентгеноскопии грудной клетки, стараясь пунк-тировать полость ближе к ее нижнему полюсу, с учетом локализации гнойного процесса (рис. 4.45). Больного усаживают поперек операционного или пере-вязочного стола. Кожу обрабатывают растворами йода, йодоната, спирта. Пункцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раство-ром новокаина. При проведении пункции, дренировании плевральной полости следует ориентироваться на положение межреберных сосудов и границы легких и плевры (рис. 4.46; 4.47).
  В соответствующем межреберном промежутке через тонкую инъекцион-ную иглу инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, мышцы, париетальную плевру. Затем иглу извлекают, берут пункционную иглу диаметром 2 мм, соединяют со шприцем через трехходовой кран или резиновую трубку и вы-полняют пункцию через анестезированный участок грудной стенки, проводя иглу по середине межреберного промежутка. Продвижению иглы предшеству-ет введение раствора новокаина. Прокол плевры, как правило, сопровождает-ся ощущением провала иглы после некоторого сопротивления, оказываемого воспаленной инфильтрированной париетальной плеврой. При потягивании поршня шприца в нем появляется гной. Использование иглы с широким просветом позволяет удалить густой гной, свертки фибрина. Для предупреж-
  122
  
  Рис. 4.45. Абсцессы легкого (а) и эмпиема плевры (б), возможные ошибки при пункции плевры (в).
  1, 2 — поверхностное расположение абсцесса легкого; 3 — реактивный плеврит при абсцессе легкого; 4—осумко- ванная эмпиема; 5 — междолевая эмпиема; 6 — диафрагмальная эмпиема; 7— пиопневмоторакс; 8—empyema necessitatis.
  
  дения аспирации воздуха в плевральную полость пользуются трехходовым краном, который перекрывают, когда шприц наполнен, или пережимают резиновую трубку зажимом.
  Эффективность санации плевральной полости повышается за счет промы-вания ее растворами антисептиков (фурацилин, фурагина калиевая соль, перманганат калия 1:5000, борная кислота и др.). При этом следует промы-вать полость до получения чистых промывных вод; для этого несколько раз наполняют полость растворами антисептиков и затем их удаляют.
  Е. Widow и соавт. (1969) предложили капельную систему для медленного заполнения плевральной полости раствором диализата. Меняя положение больного, достигают омывания всех стенок полости раствором антисептика, а затем открывают шланг для слива диализата в специальную банку. Такое промывание можно повторять 2-3 раза.
  Возможность контакта диализата со стенками полости ограничена из-за воздушного пузыря, имеющегося над слоем жидкости в плевральной полости. Для полного заполнения полости эмпиемы можно воспользоваться двумя иглами, которые вводят в верхнюю и нижнюю полюсы полости. Через нижнюю иглу вводят раствор антисептика до тех пор, пока он не начинает вытекать через верхнюю иглу. Вливаемый раствор вытесняет воздух, что позволяет ликвидировать воздушную подушку и создать условия для контакта
  123
  
  Рис. 4.46. Границы легких и плевры справа (а) и слева (б).
  1—нижняя граница легких; 2 -нижняя граница плевры.
  
  раствора со всеми стенками, карманами плевральной полости. Метод пред-ложен СВ . Левашовым (1896).
  Проведение пункции при лечении эмпием плевры преследует двоякую цель: удаление гноя и расправление легочной ткани. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно для исхода заболевания, так как оно позволяет ликвиди-ровать полость за счет сращений париетального и висцерального листков плевры. Поэтому при пункции аспирируют содержимое до создания в полости отрицательного давления (если нет бронхиального свища). Во время пункции следует быть осторожным, чтобы не повредить легкое: присасывание легкого к острому концу иглы при форсированной аспирации содержимого из пле-вральной полости может привести к повреждению легочной ткани. Для пункции следует использовать иглу с малым срезом, аспирацию проводить медленно, а при ощущении присасывания легкого обратным введением не-большого количества раствора в плевральную полость «отталкивают» приса-сывающееся легкое. При плевральных пункциях значительно затруднена эвакуация сгустков фибрина, тканевого детрита. В этих случаях возможности санации повышает использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазы, комплексные бактериальные ферменты - терри- литин, протелин). Метод энзимотерапии гнойных заболеваний плевры, из-вестный как химическая декортикация легкого, детально разработан В. И. Стручковым и соавт. (1970), Л. К. Богушем (1970).
  
  124
  
  Рис. 4.47. Топография межреберных артерий.
  
  а — кзади от средней подмышечной линии; б — кпереди от средней подмышечной линии; в — общий вид: 1 — аорта, 2 — внутренние грудные артерии.
  
  в
  
  При вторичных эмпиемах плевры, явившихся осложнением гнойных забо-леваний легких, пункционное лечение гнойных плевритов может привести к успеху лишь в сочетании с санацией бронхов. Комплексная санация включает лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение и ингаляцию лекарствен-ных веществ.
  Неэффективность пункционного лечения в течение 10-15 дней, распростра-ненные тотальные эмпиемы, пиопневмоторакс служат показанием для дрени-рования плевральной полости с последующей постоянной аспирацией.
2. Дренирование плевральной полости
  Дренирование по методу Пертеса. Метод лечения эмпием плевры дрениро-ванием плевральной полости с постоянной аспирацией имеет явные преиму-щества перед пункционным, так как он обеспечивает постоянное удаление гноя и поддерживает отрицательное давление в плевральной полости, что способ-ствует расправлению легкого и облитерации полости.
  Лечение проводят под местной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкож-ную клетчатку, межреберные мышцы 0,5% раствором новокаина. Затем производят блокаду межреберных нервов проксимальнее участка ребра, под-
  125
  
  лежащего резекции. Иглу вкалывают до ребра, смещают ее к нижнему, а затем к верхнему краю ребра и вводят по 3-5 мл 2% раствора новокаина. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и надкостницу (вдоль ребра), отслаивают ее в обе стороны до верхнего и нижнего краев ребра, а с внутренней поверхности отделяют реберным распатором. Участок ребра на протяжении 3—4 см резецируют, скальпелем делают отверстие в надкостнице и париетальной плевре, отсосом удаляют гной и тканевый детрит, вводят плотную трубку из силиконового каучука диаметром 1-1,5 см с несколькими боковыми отвер-стиями. Рану послойно зашивают и трубку фиксируют к коже (рис. 4.48). Постоянную аспирацию осуществляют с помощью вакуумной системы, водо-струйного отсоса, отсоса ОП-1, поддерживая постоянное разрежение в системе от 70 до 120 мм вод. ст. При отсутствии вакуумной системы и водоструйного отсоса активную аспирацию можно обеспечить системой сообщающихся сосудов по Пертесу.
  Метод дренирования плевральной полости по Пертесу применяется в на-стоящее время редко, чаще дренируют по Бюлау. Единственное преимущество метода Пертеса заключается в том, что создается возможность во время операции (так называемой малой торакотомии) произвести ревизию полости эмпиемы, удаление тканевого детрита, сгустков фибрина через рассеченное ложе ребра.
  Дренирование плевральной полости по Бюлау. Дренаж в плевральную полость вводят через межреберный промежуток, используя трубку троакара. Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5%
  126
  
  Рис. 4.49. Дренирование плевральной полости при помощи троакара.
  -пункция плевральной полости; б—проведение дренажа через канюлю троакара; в — удаление канюли
  троакара; г — фиксация дренажа.
  
  раствором новокаина. Заранее подбирают дренажную трубку из силиконового каучука, вакуумной резины, наружный диаметр которой равен внутреннему диаметру трубки троакара, и наносят несколько боковых отверстий.
  В месте введения троакара остроконечным скальпелем рассекают кожу, вводят троакар в соответствующем межреберном промежутке по верхнему краю нижележащего ребра. Если прекращается сопротивление при введении троакара, а также выходит воздух или гной после удаления стилета, значит, троакар находится в плевральной полости. Через трубку троакара вводят дренаж в плевральную полость, троакар удаляют. Дренажную трубку фикси-руют П-образным или кисетным швом к коже и соединяют с вакуумной системой (рис. 4.49).
  Преимуществом такого дренирования плевральной полости являются хорошая герметичность и уменьшение опасности инфицирования мягких тканей грудной стенки вокруг дренажа.
  Для надежного фиксирования дренажной трубки, уменьшения слепого пространства между отверстиями в трубке и грудной стенкой, для адекватной аспирации гноя и воздуха при активно функционирующих бронхиальных свищах можно использовать для дренирования катетер Петцера. С помощью постоянной аспирации довольно полно опорожняется плевральная полость, метод позволяет предупредить развитие подкожной эмфиземы при активно функционирующих бронхиальных свищах.
  Межреберный торакоцентез. Через торакоцентез с помощью троакара можно ввести трубки небольшого диаметра, что не всегда может обеспечить адекватное дренирование, особенно при густом гное, большом количестве фибрина, тканевого детрита. В этих случаях можно использовать для дрени-
  127
  
  Рис 4 50 Вариант закрытого дренирования плевральной полости при гнойном плеврше. а-проведение дренажа с помощью кровоостанавливающего зажима; б--фиксация дренажа.
  
  Рис 4 51 Дренирование плевральной полости с помощью специальной дренажной трубки, оснащенной стилетом,
  а —проведение дренажной трубки; б —фиксация дренажной трубки.
  
  рования межреберный торакоцентез, при котором можно провести Дренажную трубку диаметром до 1,5 см. Под местной инфильтрационнои анестезией скальпелем делают разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота обра-щенный внутренней кривизной кверху, вводят в подкожную кл™тау в «ют ветствующем межреберном промежутке и проникают в плевральную полость. Затем его продвигают вглубь вдоль внутренней поверхности грудной стенки так чтобы кончик инструмента скользил по париетальной плевре, слегка Газводят бранши и зажим извлекают. Через образовавшийся канал проводят в плевральную полость дренажную трубку, захваченную зажимом, зажим измекаТт а трубку продвигают на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швомУ Дренажную трубку подключают к вакуумной системе (рис. 4.50).
  128
  
  Рис. 4.52. Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры.
  а —локализация очага эмпиемы плевры; б —дренажная система: 1 —зажим на системе для заполнения полости раствором антисептика, 2, 3—зажимы на вакуумной системе, 4—отсос.
  
  Используя специальную трубку с металлическим стилетом, вводят дренаж через межреберье. Стилет удаляют, дренажную трубку фиксируют к коже и подкожной клетчатке, присоединяют к вакуумной системе (рис. 4.51).
  Активная аспирация может быть осуществлена при помощи системы сообщающихся сосудов по Субботину-Пертесу; применяется лишь в случае
  129
  
  отсутствия централизованной вакуумной системы, водоструйного отсоса или отсоса ОП-1. Подключение любого аспиратора производится через банку Боброва с герметичной резиновой пробкой, через которую проведены две стеклянные трубки. Короткую трубку соединяют с вакуумной системой, длинную трубку, которая доходит до дна банки, соединяют с дренажной трубкой. На дно этой банки наливают раствор антисептика и по мере накопления экссудата ее заменяют. Перед заменой банки перекрывают зажи-мом дренажную трубку.
  Методы пассивного дренирования плевральной полости значительно усту-пают по своей эффективности активной аспирации и не обеспечивают основ-ных принципов лечения эмпием плевры - удаление гноя и расправление легко-го. При больших бронхиальных свищах, большом поступлении воздуха в плевральную полость активная аспирация не только не обеспечивает отрицательного давления и расправления легкого, но может привести к рас-стройству дыхания из-за аспирации больших количеств воздуха из дыхатель-ных путей больного. В этих случаях показано применение подводного клапан-ного дренажа.
  На наружный конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки и фиксируют его шелковой лигатурой. Кончик пальца перчатки отрезают и вставляют распорку из спички в поперечном направлении так, чтобы распорка слегка растягивала трубку пальца. Этот своеобразный клапан раскрывается при повышении давления в плевральной полости и через него выходит воздух и экссудат, а при снижении давления края клапана смыкаются, и поступления воздуха или жидкости в плевральную полость не происходит. Клапан погружают в антисептический раствор, налитый в стеклянную банку. Показания к применению подводного клапанного дренажа резко сужены. Он может применяться лишь при определенных показаниях, представленных ранее.
  В тех случаях, когда воспаление развивается вокруг дренажной трубки, ее извлекают, иссекают края стенки раны и накладывают швы. Дренаж вводят в том же или в соседнем межреберье через троакар. Иногда приходится менять дренаж несколько раз.
  Когда дренаж осуществлен дважды, можно проводить лаваж полости эмпиемы, обеспечивая основной принцип местного лечения гнойных плеври-тов - фракционный лаваж и непрерывная аспирация. Фракционный лаваж может быть выполнен по следующей методике. Через дренаж заполняют полость эмпиемы раствором антисептиков, а при наличии густого гноя, сгустков фибрина, секвестрированных тканей-раствором протеолитических ферментов. После 30-60-минутной экспозиции включают активную аспира-цию, диализат удаляют, аспирацию продолжают. Наполнение полости диали-затом повторяют 3-4 раза в день. Общее количество расходуемой жидкости определяется объемом полости эмпиемы. В начальном периоде лечения непременным компонентом диализата являются протеолитические ференты, так как они способствуют лизису некротизированных тканей, удалению их аспирацией и более быстрому наступлению пролиферативной фазы воспале-ния (рис. 4.52).
  
  Торакостомия

Операция относится к паллиативным вмешательствам, выполняется по жизненным показаниям у очень тяжело больных с тотальной эмпиемой плевры после пульмонэктомии. Разрез производят в месте проекции нижнего полюса эмпиемы между средней и задней подмышечными линиями. Ребро

130

Рис. 4.53. Торакостомия.

а—поднадкостничная резекция ребра; б—рассечение ложа резецированного ребра, вскрытие плевральной полости и удаление гноя путем аспирации; в — формирование торакостомы, подшивание надкостницы к краям кожной раны. Концы ребер укрыты надкостницей и мягкими тканями, прошитыми съемными швами через все слои раны (1, 2).

131

поднадкостнично резецируют на протяжении 9-10 см и через ложе ребра скальпелем проникают в плевральную полость, аспирируют электроотсосом гной, фибрин, промывают полость плевры раствором антисептика. Концы ребра закрывают надкостницей и мышцей одним-двумя швами, чтобы избе-жать постоянного контакта концов ребра с гнойным отделяемым и предупре-дить развитие остеомиелита. Реберное ложе рассекают вдоль вместе с парие-тальной плеврой и швартой, удаляют сгустки фибрина, еще раз тщательно промывают полость раствором антисептика. Края надкостницы подшивают к коже отдельными швами (рис. 4.53), чтобы изолировать стенки операцион-ной раны и предотвратить ее контакт с гноем.

Через сформированную торакостому осматривают полость эмпиемы, ост-рой ложечкой соскабливают патологические гнойные грануляции, обрабаты-вают тампоном (на длинном зажиме), смоченным раствором антисептика, очищают от наложений. Малая травматичность торакостомии позволяет выполнить объем манипуляций в плевральной полости, как при широкой торакотомии, а также позволяет повторять манипуляции по санации полости эмпиемы. Метод неудобен из-за постоянного пропитывания повязки гноем, который выделяется через торакостому. Чтобы избежать подобных неудобств, нами усовершенствован описанный метод Clagetta. Надкостницу подшивают к коже, а не к апоневрозу, и для временного закрытия торакостомы исполь-зуют молнию-застежку, как при лапаростомии (см. главу V). Молнию-за-стежку длиной 15-20 см, к краям которой подшита силиконовая трубка, фиксируют отдельными внутрикожными швами, отступя на 1,0-1,5 см от края раны. В торакостомическое отверстие укладывают марлевую салфетку и мол-нию закрывают. Салфетку меняют в течение дня 2-3 раза по мере пропиты-вания ее гноем и заменяют ее на новую. Молнию закрывают. По мере прекращения гнойного отделяемого и появления серозного выпота, улучшения состояния больного торакостому снимают. Это производят в сроки от 1 до 8 нед после наложения торакостомы. Молнию убирают, снимают надкост- нично-кожные швы, края раны освежают и ее послойно ушивают. Далее санацию плевральной полости осуществляют пункционным методом или промывают плевральную полость через дренаж раствором антисептиков или ферментов, вводят антибиотики.

4.12.4. Идеальная плеврэктомия, закрытая декортикация легкого

Удаление плеврального мешка с гноем при хронической эмпиеме показано при первичном гнойном плеврите, при нагноении гемоторакса, нагноении серозного выпота (рис. 4.54, 4.55, 4.56). Операция возможна не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, когда стихнет острое воспаление.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает управ-ляемое дыхание и дает возможность форсированного расправления легкого в конце операции. В качестве наркотических веществ используют невзрыво-опасные средства (закись азота, фторотан), так как во время операции приходится пользоваться электроножом.

Выбор доступа при плеврэктомии определяется локализацией эмпиемы. По Делорму вскрывают кожно-мышечно-реберный лоскут с пересечением III-VI ребер. А. Пикке использовал доступ, аналогичный доступу при пластике по Шеде с пересечением ребер у грудины и по паравертебральной линии. Автор полагает, что такой доступ обеспечивает выполнение тотальной плеврэкто-мии, а при неудаче, т.е. в том случае, когда плеврэктомия технически

132

Рис. 4.54. Декортикация легкого.

а — мешок эмпиемы; б — удаление висцеральных напластований; в — легкое, расправившееся после декор-тикации.

Рис. 4.55. Плеврэктомия.

а—отделение париетальной плевры; б удаление шварты — декортикация легкого; в—легкое, расправившееся после удаления мешка эмпиемы плевры.

невозможна, операцию можно закончить торакопластикой по Шеде. Н.М. Амосов предлагает S-образный разрез с пересечением III- V ребер по парастернальной линии.

Хороший доступ к плевре обеспечивает межреберная торакотомия, кото-рая дополняется при необходимости пересечением соседних ребер. Недостат-ком такого разреза является трудность ушивания межреберных мышц при закрытии грудной стенки. Ушитые мышцы пролабируют в плевральную полость, что создает опасность их инфицирования. Менее травматичным и наиболее удобным доступом при плеврэктомии и декортикации легкого является чрезреберная торакотомия. Разрез определяется локализацией гной-ного мешка, положение которого определяют по рентгено- и томограммам, но наиболее точную информацию дает плеврография.

Операция плеврэктомии при эмпиеме плевры чревата опасностью вскры-тия гнойного мешка и инфицирования окружающих тканей. Для того чтобы уменьшить возможность инфицирования, за 1-2 ч до операции производят

133

а б

Рис. 4.56. Вариант плеврэктомии (удаление мешка эмпиемы).

а— выделение висцеральной стенки мешка эмпиемы; б — отсечение мешка эмпиемы в области реберно-диа- фрагмального синуса.

плевральную пункцию с аспирацией гноя и тщательным промыванием по-лости растворами антисептиков (фурацилин, фурагина калиевая соль, хлора-мин, перманганат калия).

Разрез кожи производят по ходу ребра, подлежащего резекции, длина его определяется размерами гнойной полости. Поднадкостнично резецируют ребро и продольным разрезом рассекают надкостницу, отступя от концов резецируемого ребра на 1,5-2 см. Это создает наиболее благоприятные условия для последующего ушивания раны. Если полость эмпиемы отступает от краев разреза более чем на 7-8 см, то следует пересечь поднадкостнично одно или оба выше- и нижележащих ребра. Скальпелем рассекают шварту параллельно задней поверхности надкостницы ребра, стараясь проникнуть между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. В указанном слое удается отслоить плевральную париетальную шварту. С помощью диссектора или изогнутого зажима Бильрота, зонда Кохера или пальца отслаивают шварту по всему периметру разреза на глубину не менее 2-3 см и в рану вводят расширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы при натяжении, вызванном сильным расширением раны, не разорвать плевральную шварту и не вскрыть эмпиему. После дополнительной мобилизации плевральной шварты (если есть в этом необходимость) рану расширяют больше, на плевральную шварту накладывают кисетный шов из прочной капроновой

или шелковой нити, скальпелем перфорируют полость эмпиемы, вводят нако-нечник аспиратора, тщательно удаляют гной и затем затягивают кисет-ный шов.

Для остановки кровотечения, которое может быть значительным при выделении плевральной шварты, используют электрокоагулятор, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой или тампоны с горячим физиологиче-ским раствором. Помогает уменьшить кровотечение последовательное выде-ление отдельных участков плевры. Выделив участок плевры на протяжении нескольких сантиметров, коагулируют отдельные сосуды, вводят тампон, смоченный раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, между фасцией и отслоенной плеврой, затем переходят к мобилизации другого участка и т. д. Такое последовательное поэтапное выделение и тампонирование позволяет избежать значительной кровопотери.

Поврежденную плевру (что сопровождается вскрытием полости эмпиемы) ушивают и продолжают выделение париетальной плевральной шварты до переходной складки и затем приступают к выделению висцеральной шварты - декортикации легкого (см. рис. 4.55). Шварту отделяют от висцеральной плевры. Проводить отслойку следует именно в этом слое, стараясь сохранить легочную плевру. Это предупреждает повреждение легочной ткани. Висце-ральная шварта отделяется легче, но если шварта отделяется с большим трудом, то не следует форсировать разделение тупым путем, так как это неизбежно приводит к повреждению легочной ткани. Скальпелем отделяют плевру вместе с фиксированным к ней участком рубцовой ткани и оставляют эти участки на висцеральной плевре. Для того чтобы уменьшить опасность повреждения легочной ткани, пользуются гидравлической препаровкой тка-ней, шварту отделяют небольшим тупфером, смоченным раствором эпсилон- аминокапроновой кислоты, надавливая тупфером на шварту, а не на легочную ткань. Место повреждения ушивают хромированным кетгутом на атравма- тичной игле.

Выделение плеврального мешка следует особенно осторожно проводить в области купола плевры из-за опасности повреждения подключичных сосу-дов, положение которых меняется из-за смещения их рубцово-измененной плеврой и швартой. Они могут втянуть сосуды внутрь грудной клетки. Во избежание повреждения сосудов купол следует выделять, предварительно мобилизовав шварту спереди и сзади, часть шварты можно отсечь и оставить в области купола. Мобилизовав плевральный мешок спереди, сзади, сбоку, отделив купол плевры, мешок выводят в рану и продолжают отделять висцеральную шварту от легочной ткани, натягивая шварту. Грубые рубцовые сращения, как правило, бывают в области диафрагмы и реберно-диафраг- мальных синусов. В этой области приходится отделять шварту острым путем. Вначале отделяют шварту от средостения и передней грудной стенки, а затем острым путем в области переднего, а затем заднего костно-диафрагмального синусов. Выделенный полностью плевральный мешок с гнойным содержимым удаляют (см. рис. 4.56).

Образовавшуюся после удаления мешка полость промывают раствором антисептика, проводят тщательный гемостаз, используя электрокоагулятор, места с обильным капиллярным кровотечением прижимают тампонами, смоченными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, гемостатической губкой, раствором тромбина. Оставление большой полости чревато опас-ностью рецидива эмпиемы. Заполнить полость можно лишь за счет разду-вания легкого, что, как правило, невозможно осуществить из-за плевральных спаек, фиксирующих легкое. Для мобилизации легкого проводят пневмолиз — разделяют плевральные спайки. Проводить пневмолиз до выделения плев-

135

рального мешка не всегда удается, предварительный пневмолиз возможен лишь при небольших эмпиемах.

Рану грудной стенки тщательно ушивают. Герметизма удается добиться при чрезреберной торакотомии. Кетгутовые швы накладывают на края разреза через надкостницу ребра, несколькими швами сближают соседние ребра, чтобы уменьшить натяжение швов, наложенных на края разреза в ложе ребра. Через отдельный прокол в образовавшуюся полость вводят дренаж для активной аспирации воздуха, раневого отделяемого. Перед затягиванием последних швов легкое раздувают. Послойные швы накладывают на рану, дренаж соединяют с вакуумной системой или водоструйным отсосом.

4.12.5. Открытая плеврэктомия, чресплевральная декортикация легкого

Удаление плевральной шварты, декортикация легкого через полость эмпиемы производятся при неудавшейся попытке закрытой декортикации (рис. 4.57). Резецируют поднадкостнично ребро и через его ложе вскрывают эмпиему. Аспиратором тщательно удаляют гной, фибрин, грануляции, по-лость протирают тампонами, смоченными спиртом, настойкой йода. Меняют перчатки и инструменты. Скальпелем надсекают висцеральную шварту по краям полости, верхний край шварты прошивают толстой крепкой лигатурой, которой пользуются как держалкой. Потягивая за держалку, тупым и острым путем отслаивают весь листок шварты. Помогает отслаиванию гидравли-ческая препаровка тканей раствором новокаина. При плотных рубцах шварту

Рис. 4.57. Открытая плеврэктомия.

а —вскрытие эмииемы через ложе ребра и аспирация гноя; б — мобилизация париетальной плевры; в—иссече-ние висцеральной шварты.

136

Рис. 4.57. Продолжение.

расслаивают скальпелем, оставляют часть рубцовой ткани на легком. Не-большим тупфером надавливают на удаляемую шварту, чтобы не травмиро-вать легочную ткань.

Удалить висцеральную шварту целиком одним блоком удается лишь при сравнительно ранних эмпиемах, существующих не более 2—3 мес. В более поздних случаях декортикацию легкого производят по Делорму. Скальпелем

137

Рис. 4.58. Декортикация легкого по Маслову. а—рассечение шварты; б — иссечение лоскутов шварты.

делают продольные насечки и отслаивают отдельно каждую полоску, посте-пенно удаляют всю висцеральную шварту.

Париетальную шварту при эмпиемах, существующих не более 3 мес, можно оставить, тщательно выскаблив ее поверхность острой ложечкой. В тех случаях, когда грубая фиброзная ткань ограничивает дыхательную экскурсию грудной стенки, а состояние больного позволяет выполнить этот травматич-ный, сопровождающийся большой кровопотерей этап операции, удаляют париетальную шварту, отслоив ее от внутригрудной фасции.

Кровотечение, которое может быть значительным, останавливают так же, как и при закрытой плеврэктомии.

Заполнить образовавшуюся полость можно лишь за счет легкого, рас-правление которого ограничено плевральными спайками. Поэтому следу-ющий этап операции — пневмолиз.

В. И. Маслов рекомендует следующую методику пневмолиза при эмпиеме плевры, считая одним из основных моментов рассечение или иссечение переходной складки, так как в этой области отмечаются наиболее грубая рубцовая ткань и прочная фиксация легкого к грудной стенке. Вначале выделяют легкое спереди в зоне медиастинальной плевры, где менее выражена рубцовая ткань и легче мобилизовать легкое. Затем пересекают легочную связку, разделяют плевральные спайки по боковой, нижней и задней поверх-

138

Рис. 4.58. Продолжение.

ностям легкого. С большим трудом удается мобилизация в области костно- диафрагмальных синусов и по задней поверхности легкого, где приходится разделять грубые рубцы острым путем. В этой области приступают к мобили-зации легкого в последнюю очередь. Натягивают рубцовую ткань и под контролем зрения, четко ориентируясь в направлении разрезов, пересекают рубцы. При открытой плеврэктомии удобнее предварительно произвести пневмолиз, а затем декортикацию легкого, которая выполняется легче. Такая последовательность в выполнении операции (вначале пневмолиз, а затем декортикация) не оправдана при открытой плеврэктомии из-за опасности диссеминации инфекции в плевральной полости. При закрытой декортикации превентивный пневмолиз является методом выбора (рис. 4.58, 4.59).

Мобилизованное легкое раздувают, проверяют его герметичность и сте-пень расправления. Если деформация легкого обусловлена оставшимися на висцеральной плевре рубцами, их иссекают, участки поврежденной легочной ткани, пропускающие воздух, ушивают капроновыми швами атравматичной иглой.

Заканчивают операцию дренированием плевральной полости двумя дре-нажами. Одна хлорвиниловая или резиновая трубка вводится в шестое — седьмое межреберье по задней подмышечной линии, другая — во второе - третье межреберье по среднеключичной или передней подмышечной линии.

139

Рис. 4.59. Восстановление взаимоотношений в полости после плсврэктомии.

а — мобилизация диафрагмы — иссечение рубцового реберно-диафрагмально1 о вала; б — заполнение полости после мобилизации диафрагмы и пневмолиза (по В. И. Маслову).

Ограниченные небольшие полости дренируют одной дренажной трубкой, введенной соответственно локализации полости. Дренажи подсоединяют к вакуумной системе или водоструйному отсосу.

Активная аспирация позволяет расправить и удержать легкое в расправ-ленном состоянии до образования спаек и тем самым ликвидировать полость.

4.12.6. Тампонада плевральной полости методом Коннорса — Вишневского

У основания полости эмпиемы поднадкостнично резецируют ребро на участке 10—12 см, прокалывают надкостницу ребра и плевру и аспирируют отсосом гной, расширяют разрез по ходу ложа ребра, обследуют пальцем полость эмпиемы и удаляют гной, тканевый детрит, сгустки фибрина, полость тщательно обрабатывают спиртом, раствором йода и затем заполняют марлевыми тампонами с мазью Вишневского или мазью на водорастворимой основе, начиная с верхнего полюса полости. Концы тампонов выводят через кожную рану (рис. 4.60). Для тщательного заполнения полости и отдельных карманов тампонами их вводят под контролем пальца. На грудную стенку накладывают ватно-марлевую повязку. Первую смену тампонов производят через 2—3 нед, количество тампонов постепенно уменьшают. Легкое, если оно не утратило способности к расправлению, частично расправляется, но чаще

140

Рис. 4.60. Тампонирование плевральной полости по Коннорсу — Вишневскому,

а - — тампонирование глубоких верхних отделов; б — окончательный вид выполненной тампонады.

141

заживление происходит вторичным натяжением, продолжительность лечения 2—3 мес.

Метод тампонады плевральной полости по Коннорсу — Вишневскому — это 2 самостоятельных метода. Метод Коннорса заключается в резекции

3 ребер на протяжении 5—7 см (по Вишневскому резецируется одно ребро), полностью иссекают межреберные мышцы вместе с надкостницей. В резуль-тате этого образуется окно в грудной стенке диаметром 5 см. Полость эмпиемы через это отверстие очищают от гноя, фибрина и закрывают сухими марлевыми тампонами на 2 сут, а на рану накладывают марлевую повязку, которую периодически меняют по мере пропитывания ее гноем. Дренажи не применяют. После расправления легкого и заполнения полости дают воз-можность ране закрыться самостоятельно. Тампонирование может приме-няться так же, как этап подготовки к торакопластике. Заполнение полости мазевыми тампонами показано при эмпиемах травматического и огнестрель-ного происхождения, когда в полости эмпиемы имеются инородные тела, осколки ребер, которые не были удалены при торакотомии. Выполняют операцию через 3—4 нед от начала заболевания, когда наступило отграниче-ние процесса. Положительным качеством является простота метода, сущест-венным недостатком—длительное лечение и возможность вторичного инфи-цирования.

4.12.7. Торакопластика

Торакопластика — облитерация плевральной полости путем сближения грудной стенки и поджатого легкого — эффективный метод лечения эмпиемы плевры. Но большая ее травматичность, калечащая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки деформация увеличивается), снижение функции внешнего дыхания за счет сдавления лег-кого с последующим развитием фиброза легочной ткани ограничивают показания к этому виду операций при эмпиемах плевры. Сузить перечень показаний позволили более физиологичные и менее травматичные методы хирургического лечения эмпием плевры (плеврэктомия, декортикация лег-кого).

Те или иные виды торакопластики применяют при хронических, реци-дивирующих эмпиемах, когда легкое вследствие длительного сдавления под-верглось фиброзу; при эмпиеме остаточной плевральной полости после пульмонэктомии; после ранее произведенной торакопластики; при деструк-тивном туберкулезе легкого, когда расправление легкого чревато опасностью диссеминации процесса; при решетчатом легком, когда резекция его невоз-можна [Маслов В. И., 1976].

Разработка торакопластики связана с именами S. Estlander и М. Schede. Основой операции служит декостация грудной стенки — удаление костного каркаса — с последующим сдавлением податливой грудной стенки для умень-шения или ликвидации полости эмпиемы (рис. 4.61). Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление париетальной швар-ты вместе с плеврой, ребрами и межреберными мышцами (рис. 4.62).

Торакопластика по Шеде. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади и далее поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвон-ков, отступив от них на 4—5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутрен-него края лопатки до III — II ребра. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку.

142

Рис. 4.61. Экстраплевральная торако-пластика по Эстландеру. Поднадкост- ничная резекция ребер.

J, Рис. 4.62. Торакопластика по Шеде.

а — кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвернут кверху; б—реберно-плевральный лоскут выкроен и отвернут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта.

143

Образовавшийся кожно-мъшгечный лоскут вместе с лопаткой ж рукой больного отводят кверху и обнажают ребра от 11 до X. Поднадкостнично резецируют все ребра вплоть до 11, пересекают их у хряща и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межреберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и межреберными мышцами. Межреберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спир-том, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают давящей повязкой. Между лоскутом и париетальной швартой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде.

Торакопластика по Шеде из-за травматичности, высокой летальности, тяжелой деформации грудной стенки применяется редко. Кроме того, если после операции не произошло прочного сращения легкого и грудной стенки, может образоваться флотирующая грудная стенка с парадоксальным ды-ханием.

Показания к торакопластике по Шеде значительно сужены. Она может применяться лишь тогда, когда другие, более щадящие методы торако-пластики невозможны при хронических эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей. Для уменьшения травматичности операции торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть наружной стенки в верхнем отделе, затем среднем и, наконец, в нижнем отделе грудной стенки.

Расширенная этапная торакопластика. Вариант расширенной торакоплас-тики при туберкулезной эмпиеме плевры разработан Л. К. Богушем. На 1-м этапе разрез ведут по краю длинной мышцы спины до нижней границы полости и поворачивают по ходу ребра до подмышечной линии. Поднад- костнично резецируют VII, VIII, IX ребра, начиная от головок на протяжении 18—20 см. Полость эмпиемы вскрывают, удаляют гной, фибрин, тканевый детрит, протирают спиртом, раствором риванола. Диафрагмальный синус тампонируют мышечно-плевралъными лоскутами, остальные отделы полости заполняют тампонами с мазью Вишневского.

При выполнении второго этапа резецируют передние отделы I, II, III, IV ребер, освобождают купол плевры. На 3-м этапе резецируют задние отделы I, II, III, IV ребер с их головками, осуществляют экстраплевральную торако-пластику. На 4-м этапе резецируют задние отделы V и VI ребер. Таким образом, производят поэтапную экстраплевральную торакопластику с ре-зекцией I — IX ребер. Тампонирование полости эмпиемы после четвертого этапа прекращают, ставшую податливой грудную стенку сдавливают давящей повязкой, что позволяет ликвидировать или значительно уменьшить полостг эмпиемы. Если полость эмпиемы не удалось полностью ликвидировап и остаются щелевидная полость и бронхиальный свищ, то прибегают к 5-мл этапу торакопластики — удалению передних концов V, VI ребер, плеврэкто мии, декортикации легкого и ушиванию бронхиального свища с одновре менной его мышечной пластикой.

Отдельные этапы операции выполняют с интервалом 2—3 нед. С) щественным недостатком операции является чрезмерная длительность хируг. гического лечения, которое порой достигает нескольких месяцев.

Лестничная торакопластика по Линбергу. За рубежом метод носит назв; ние жалюзной пластики по Heller (рис. 4.63). Операцию выполняют пс наркозом. Разрезом кожи, клетчатки, мышц над полостью эмпиемы BI

144

Рис. 4.63. Интраплевральная торакопластика по Heller.

краивают кожно-мышечный лоскут и отворачивают его. Поднадкостнично резецируют одно из ребер и по ложу ребра вскрывают плевральную полость. Удаляют гной, сгустки фибрина, грануляции. Пальцем, введенным в полость, определяют ее размеры и форму. Над всей полостью резецируют под-надкостнично все ребра, заходя за ее край на 3 см. Вскрывают полость по ходу ложа всех удаленных ребер. Через разрез обрабатывают полость, иссекают нашвартования, грануляции. Полость тщательно обрабатывают спиртом.

При небольшой глубине образовавшиеся перекладины прогибаются до вис-церальной плевры. Если полость глубокая, то «лестничные перекладины» пересекают поочередно спереди и сзади и укладывают на дно полости, прижимая их к висцеральной плевре (рис. 4.64). В нижний угол раны вводят дренаж, который выходит через отдельный прокол вне раны. Дренаж служит для инстилляции антибактериальных препаратов и вакуумного дренирования полости.

Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и фиксируют редкими швами. Сверху накладывают давящую ватно-марлевую повязку. При об-ширной эмпиеме лестничную торакопластику выполняют в 2 этапа, можно сочетать ее с частичной декортикацией легкого.

Расширенная торакопластика, сопровождающаяся декостацией грудной стенки, приводит к тяжелой деформации грудной клетки, парадоксальному

Рис. 4.64. Торакопластика по Линбергу.

а— лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости:

146

Рис. 4.64. Продолжение,

б— введение тампонов между перекладинами.

дыханию, выраженным функциональным нарушениям, при ней исключается роль реберного остова как защитного каркаса, что чревато опасностью повреждения внутригрудных органов.

Остеопластическая торакопластика по Bjork. Избежать осложнений рас-ширенной торакопластики с декостацией позволяет остеопластическая тора-копластика, которая применяется для лечения эмпиемы остаточной полости после пульмонэктомии.

Операцию выполняют под наркозом с управляемым дыханием. Резеци-руют I ребро, а остальные ребра со II по IX включительно пересекают паравертебрально у поперечных отростков позвонков и резецируют участки ребер на протяжении нескольких сантиметров. Резецированные таким образом ребра надламывают у места перехода их в хрящевую часть и свободный конец

147

10*

Рис. 4.64. Продолжение.

В в — окончательный вил раны после законченной торакопластики.

ребра просверливают и фиксируют капроновой нитью к реберно-позвоночной связке (рис. 4.65). Фиксируют II ребро к IV грудному позвонку, III — к V, IV — к VI и т.д., последние 2 ребра не фиксируют. В полость вводят дренажную трубку на 2—3 дня. Такая пластика позволяет уменьшить объем полости более чем на 2 / . Оставшаяся щелевидная полость полностью исче-зает за счет смещения средостения, диафрагмы и образования рубцовои ткани.

Проще фиксировать конец ребра не к телу позвонка, как предлагал

Bjork (что связано с техническими трудностями), а к оставшемуся у попе-речного отростка участку ребра. При такой фиксации уменьшается передне-

148

Рис. 4.65. Торакопластика по Bjork.

а —концы пересеченных ребер подшиты к реберно-позвоночной связке.

задний размер грудной клетки и сглаживается острый выступ на спине, образованный поперечными отростками и оставшимися участками ребер.

Операция по Bjork несомненно приводит к деформации грудной клетки, но она менее выражена, чем при расширенной торакопластике с декостацией грудной стенки. При этой операции сохраняется костный каркас грудной клетки, что предупреждает развитие парадоксального дыхания в после-операционном периоде и исключает опасность травмирования органов средо-стения.

Тампонирование плевральной полости по Абражанову. Закрытие бронхиаль-ного свища и тампонирование небольших остаточных плевральных полостей может быть выполнено по методу А. А. Абражанова. Вскрывают полость эмпиемы, освобождают ее от фибрина, грануляций. Выкраивают мышечный лоскут на ножке из большой или малой грудной мышцы или широчайшей

149

Рис. 4.65. Продолжение

б — вид грудной клетки после торакопластики.

мышцы спины таким образом, чтобы лоскут выполнял всю полость эмпиемы без натяжения и резкого перегиба у края полости. Выкроенным лоскутом тампонируют полость эмпиемы, края его фиксируют к грудной стенке (рис. 4.66).

Если имеется бронхиальный свищ, то вокруг него удаляют висцеральную плевру на расстоянии 3—5 см, свищ ушивают и этими же нитями фиксируют мышечный лоскут. Затем отдельными швами лоскут дополнительно фикси-руют к краям остаточной полости. Рану зашивают с подведением дренажа, а лоскут прижимают давящей повязкой с пелотом. При невозможности выделить и ушить свищ его тампонируют мышцей на ножке.

150

Рис. 4.66. Тампонирование плевральной полости по Абражанову.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 ..