Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 92

ется вся плевральная полость или средостение, а иногда то и 
другое вместе. Эмпиема плевры и гнойный медиастинит могут 
вызвать вторичное расхождение швов анастомоза. 

При возникновении эмпиемы плевры резко ухудшается со­

стояние больного: появляются боли в грудной клетке, септиче­
ская температура, учащается пульс, нарастает лейкоцитоз. Во 
время плевральной пункции удаляют большое количество мут­
ной или гнойной жидкости. 

Лечение эмпиемы плевры или гнойного медиастинита без 

недостаточности швов соустья можно проводить закрытым ме­
тодом, применяя ежедневные плевральные пункции с удалением 

содержимого, промыванием плевральной полости раствором 
фурацилина и введением больших доз антибиотиков. При отсут­

ствии эффекта осуществляют дренирование плевральной поло­
сти или средостения и после улучшения состояния больного сно­
ва переходят на закрытый метод лечения. Одновременно прово­

дят комплексное общеукрепляющее лечение, антибиотикоте-
рапию. 

Хилоторакс. Это осложнение встречается после операций по 

ГЕОВОДУ рака пищевода. При этом широко вскрывается средосте­
ние и при выделении опухоли повреждается грудной лимфати­
ческий проток. Профилактика хилоторакса заключается в осто­
рожном выделении пищевода из средостения, тщательном лиги-
ровании тканей, отходящих от пищевода. При замеченном во 
время операции повреждении грудного протока его следует 
перевязать. В большинстве случаев это повреждение диагности­
руют в послеоперационном периоде, когда во время плевральной 

пункции получают опалесцирующую жидкость молочного цвета 
без запаха, щелочной реакции, содержащую до 6 % и более жира 
и жировых капель и до 4—9% белка. Жидкость не свертыва­
ется, при отстаивании образуются два слоя — верхний густой и 
нижний жидкий, слегка окрашенный в розовый цвет. От обыч­

ного плеврита хилоторакс отличается быстрым накоплением 

жидкости в полости плевры. В клеточном составе при микроско­
пии пунктата преобладают лимфоциты. При анализе крови в 
случае хилоторакса отмечаются лимфопения и сгущение крови. 
Клиническая картина развившегося хилоторакса, кроме накоп­

ления хилуса в плевральной полости, характеризуется снижени­
ем артериального и повышением венозного давления, нарастаю­
щей слабостью, одышкой, болями в грудной клетке. 

Основпой метод лечения хилоторакса, возникшего после опе­

раций на пищеводе, консервативный. Он заключается в плев­
ральных пункциях, дающих возможность расправить легкое и 
сдавить место повреждения протока. Одновременно проводят 
общеукрепляющее лечение, назначают диетотерапию, перелива­
ние крови, плазмы. Однако консервативный метод не во всех 
случаях эффективен, поэтому иногда приходится прибегать к 
оперативному лечению — перевязке протока. 

354 

Поздние осложнения операций на пищеводе 

Рубцовый стеноз пищеводного анастомоза. У многих больных 
после различных операций на пищеводе возникает дисфагия, 
которая по времени ее появления бывает ранней и поздней. 

Причиной ранней дисфагии часто служит анастомозит. После 
заживления анастомоза такая дисфагия полностью исчезает. 

При наличии эзофагита причиной дисфагии может быть спазм 

пищевода. Наиболее серьезной причиной дисфагии является 
стеноз соустья. После операций по поводу рака пищевода при­

чиной его чаще всего бывает рецидив рака. Дисфагия в таком 
случае возникает спустя полгода — год после операции и быстро 
прогрессирует. Одновременно появляются и другие признаки 

рецидива и метастазирования. Рубцовый стеноз развивается 

раньше — с первых педель после операции. В таких случаях 
дисфагия под влиянием лечения периодически уменьшается. 
Диагноз природы сужения устанавливают на осповапии резуль­
татов рентгенологического и эзофагоскопического исследований. 

Б. Е. Петсрсон (1967) различает три степени сужения. 

I степень. Непостоянная дисфагия, плохая проходимость 

плотной пищи, чувство стеснения за грудиной во время еды и 

после нее. Рентгенологически просвет анастомоза равен 7з — 'А 
просвета пищевода; супрастеиотическое расширение пищевода 
отсутствует. При эзофагоскопии определяется соустье диамет­
ром 0,7—0,5 см. 

II степень. Постоянная дисфагия. Не проходит или с трудом 

проходит хорошо прожеванная нища, отмечаются редкие сры-
гивания пищей после еды, чувство отеснения за грудиной, поху­
дание, признаки обезвоживания. Рентгенологически просвет 
анастомоза равен 'Л — 7б просвета пищевода, определяется уме­
ренное супрастеиотическое расширение пищевода. По данным 

эзофагоскопии диаметр соустья равен 0,5—0,3 см. 

III степень. Постоянная дисфагия, плохо проходит жидкая 

и обволакивающая пища, частые срыгивания застойной пищей, 

постоянное чувство стеснения за грудиной. Слабость, затормо­
женность, чувство голода и жажды. Резкое исхудание, обезво­
живание, понос. Рентгенологически просвет анастомоза менее 

7б просвета пищевода. Задержка бария над анастомозом rie^ 

сколько часов. Определяется супрастеиотическое расширение. 
При эзофагоскопии обнаруживается просвет соустья, равпый 

менее 0,3 см. 

Для лечения доброкачественных стенозов вначале применя­

ют консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, 
электрофорез с йодидом калия) и местно гидрокортизон. При 
отсутствии эффекта показано оперативное лечение -" пластика 
сужения. Операция состоит в продольном рассечении соустья с 
иссечением рубцовых тканей и последующим сшиванием краев 
раны в поперечном направлении. 

23* 

353 

Довольно распространенной формой патологии после эзофа-

гопластики является рубцовое сужение анастомоза трансплан­

тата с пищеводом или глоткой. По данным В. М. Олешковича 

(1961), Э. Н. Ванцяна и Р. А. Тощакова (1971), оно встречается 

у 15—30% всех оперированных. Клинически эта патология про­
является нарастающей дисфагией. Причинами образования сте­
ноза шейного соустья являются недостаточность анастомоза 
пищевода с трансплантатом с последующим вторичным зажив­
лением анастомоза, некроз верхней части искусственного пище­
вода, погрешности в технике операции, приводящие к наложе­
нию узкого анастомоза. В таких случаях основной метод лече­

ния — повторное оперативное вмешательство. Поскольку в 
большинстве подобных случаев в области анастомоза имеется 
выраженный спаечпый процесс, резко затрудняющий выделение 
соустья, операция заключается в резекции анастомоза и форми­
ровании нового соустья. При этом мобилизуют частично транс­
плантат во избежание натяжения швов анастомоза. При невы­

раженных спайках возможна описанная выше операция, 
заключающаяся в продольном рассечении анастомоза и про­

дольном его сшивании. Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) 

применяют следующий вариант пластики анастомоза. Рассека­
ют стенку кишки над сужением, иссекают рубцы, суживающие 

анастомоз, накладывают швы на слизистую оболочку кишки и 
пищевода. Рассеченную стенку кишки ушивают двухрядным 
швом. 

Из-за технических трудностей и опасности перфорации пи­

щевода бужирование при лечении рубцовых сужений шейного 
анастомоза не получило распространения. 

Нарушения моторики искусственного пищевода. В период 

приспособления больного к пользованию искусственным пище­
водом иногда наблюдаются нарушения акта глотания, приводя­
щие к забрасыванию пищи в дыхательные пути. Они вызывают­

ся остаточными явлениями ожога пищевода или глотки, опера­
ционной травмой и нарушениями координированной моторики 
мышц глотки. В большинстве случаев эти явления проходят са­

мостоятельно в течение первого года после операции. Лишь в 

единичных случаях, когда нарушения глотания связаны с про­
должающимися процессами рубцевания в глотке и надгортан­
нике, требуются пластические операции — расширение глоточ­
ного соустья, выделение надгортанника из рубцов. 

Различают функциональные и органические нарушения 

функции искусственного пищевода. К первым относятся диски-
незия, атония трансплантата и рефлюкс желудочного содержи­
мого, ко вторым — сдавления и перегибы трансплантата (руко­
яткой грудины, диафрагмой), а также провисание избыточной 
петли трансплантата. 

Дискинезия и атония трансплантата могут быть обусловле­

ны нарушениями иннервации трансплантата, а также его воспа-

356 

. , • ' 

лительными изменениями. Клинически эти нарушения прояв­
ляются дисфагией, тупыми, распирающими болями по ходу 
искусственного пищевода, длительным застоем в нем принятой 
пищи. Рентгенологически определяется длительная задержка 
контрастной массы в искусственном пищеводе. Лечение заклю­
чается в применении прозерина, витамина Bi, электрофореза с 
ацетилхолином на область трансплантата. 

Рефлюкс желудочного содержимого в искусственный пище­

вод встречается преимущественно при антиперистальтическом 
расположении трансплантата. При изоперистальтической пла­
стике пищевода рефлюкс бывает очень редко — при антипери­
стальтических сокращениях трансплантата. Больные в таких 
случаях жалуются на частые отрыжки принятой пищей с воз­
духом, изжоги и боли за грудиной. Консервативное лечение 
этих больных такое же, как больных с рефлюкс-эзофагитом. При 
упорном рефлюксе, влекущем за собой угрозу пептической язвы 
трансплантата и рубцовой облитерации, приходится применять 
оперативное лечение. Для снижения кислотности желудочного 
сока возможно применение ваготомии с дренирующей операци­
ей. Для уменьшения рефлюкса П. И. Андросов (1964) рекомен­
довал пользоваться изоперистальтической вставкой между ис­
кусственным пищеводом и желудком. jfc 

Причиной нарушения моторики искусственного пищевода 

при загрудипной пластике может быть сдавление трансплантата 
в верхней грудной апертуре между рукояткой грудины и трахе­
ей. В большинстве случаев по мере адаптации трансплантата 
эти явления проходят самостоятельно. В упорных случаях при­
ходится прибегать к резекции рукоятки грудины. 

При сдавлении трансплантата в пищеводном отверстии диа­

фрагмы или перегибе через край диафрагмы и длительном за­
стое принятой пищи над местом сужения необходимо оператив­
ное вмешательство, заключающееся в рассечении отверстия и 

низведении избыточной петли в брюшную полость. 

При подкожной и загрудинпой пластике нарушения мотори­

ки могут быть вызваны провисанием избыточной петли транс­
плантата ниже уровня анастомоза с желудком. Клинически это 
проявляется задержкой принятой пищи в провисающей петле и 
регургитацией, что подтверждается и рентгенологически. Лече­
ние этого осложнения оперативное и заключается в резекции 
избыточной петли над сосудистой аркадой. В тяжелых случаях, 
когда удаление избыточной петли связано с опасностью нару­
шения кровоснабжения трансплантата, Э. Н. Ванцян и Р. А. То-
щаков (1971) рекомендуют накладывать новое соустье между 
избыточной петлей и желудком или тощей кишкой. 

Пептическая язва искусственного пищевода. Тяжелым ос­

ложнением при эзофагопластике является язва области анасто­
моза кишечного трансплантата с желудком. Пептическая язва 
трансплантата возникает в результате рефлюкса желудочного 

357