Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 90

Следует отметить, что состоянию обмена веществ иногда еще 

уделяется мало внимания, а между тем после операции обнару­

живают существенное повышение обмена веществ и энергетиче­

ских потребностей. 

Известно, что операция в первую очередь характеризуется 

потерей крови или жидкости, что ведет к значительному повы­

шению энергетических потребностей вследствие восстановитель­

ных процессов, осложнений (температура, инфекция), наруше­

ний питания и отрицательного азотистого баланса. 

Ежедневные потери азота весьма значительны как после 

операции, так и после травмы. Больные, которые перед опера­

цией были в хорошем состоянии, преодолевают 8—10-дневный 

катаболизм без особых трудностей. По-другому обстоит дело у 

больных, которые были в плохом состоянии. В частности, гипо-

иротеинемия в послеоперационном периоде имеет многочислен­

ные последствия, ставящие под сомнение успех операции. Такие 

больные часто не переносят послеоперационного периода, если 

не проводится выравнивание дефицита белков. 

Углеводы играют решающую роль в энергетическом обмене. 

Они первыми разрушаются и оказывают большое влияние на 

белковый и жировой обмен. Помимо этого, они крайне необхо­

димы для процессов обезвреживания и восстановления. Для 

парентерального введения обычно рекомендуют применять ком­

бинированный раствор глюкозы с фруктозой (инвертный са­

хар). Обычная 5% концентрация по содержанию калорий недо­

статочна (2000 кал/л), так что должен применяться раствор 

инвертированного сахара в 10% концентрации. Его вводят для 

покрытия энергетического баланса в количестве до 1000— 

2000 мл/сут. Раствор инвертного сахара готовят из сахарозы 

(свекловичного или тростникового сахара, который при парен­

теральном введении практически не усваивается) путем гидро­

лиза. В 10% растворе инвертного сахара содержится 10% глю­

козы и 10% фруктозы. Каждый грамм глюкозы и фруктозы 

дает при сгорании по 4,1 кал, т. е. 1 л 10% раствора инвертного 

сахара дает 800—820 кал. К 1 л раствора инвертного сахара мы 

добавляем 240 мл этилового алкоголя, получается раствор, со­

держащий 1300 кал. Раствор инвертного сахара с алкоголем 

(мы его условно называем РПК — раствор повышенной кало­

рийности) содержит в 1 л 2100 кал. 

Фруктоза, по данным литературы, имеет преимущество по 

сравнению с глюкозой. Она уменьшает глюкозурию, обладает 

защитным свойством в отношении белков и уменьшает потерю 

калия. Этот раствор мы вводим в сутки до 1 л. Безусловно, в 

послеоперационном периоде необходим контроль за содержани­

ем сахара в моче и крови. 

Белки можно вводить парентерально различным образом — в 

виде крови, плазмы, альбумина или смеси аминокислот. Пока­

зания к введению крови, плазмы и альбумина возникают только 

346 

при наличии гиповолемии, гипопротеинемии или анемии. Белки 

крови не могут сразу же служить строительным материалом, 

так как расщепление до аминокислот и ресинтез до белковых 

соединений происходят в течение недели, поэтому при поддер­

жании азотистого баланса необходимо кровь и ее производные 

не учитывать, так как непосредственный эффект при этом от­

сутствует. 

Применением углеводов и белков можно выполнить только 

требования к качеству состава питательной смеси. Проблема же 

достаточного введения калорий не всегда может быть решена. 

Внутривенное применение жировых эмульсий, как показал эк­

спериментальный и клинический опыт последних лет, позволяет 

существенно повысить калорийность. 

Имеющимися в настоящее время питательными растворами, 

если энергетический обмеп не очень резко повышен, можно дли­

тельное время покрывать потребности организма в калориях. 

Однако полное выравнивание выраженного катаболизма с по­

мощью внутривенных введений еще невозможно. В таких слу­

чаях калораж можно повысить только с помощью комбинации 

парентерального питания и питания через зонд. 

Несмотря на возможности парентерального питания, его 

нужно проводить не дольше, чем это необходимо, и эту форму 

питания как можно быстрее следует комбинировать с питанием 

через зонд, и, наконец, переходить к физиологическому пита­

нию. 

Хирурги и анестезиологи должны интенсивно заниматься во­

просами парентерального питания и придавать большое значе­

ние состоянию обмена веществ при оценке показаний к опера­

тивному вмешательству. 

Метод Аструпа позволяет быстро определить рН, рСОг, из­

быток органических кислот БЕ и др. Для нейтрализации избыт­

ка фиксированных кислот применяют трис-буфер, который вво­

дят в количестве (в миллилитрах): BE, умноженный на вес 

тела, но не менее 100—150 мг на 1 кг веса больного. 

Для поддержания метаболизма в сердечной мышце необхо­

димо введение глюкозы (100—200 мл 40% раствора с 10—20 ед. 

инсулина), кокарбоксилазы (100—200 мг), АТФ (1—2 мл), ви­

таминов Bi, Вб, Bi2, хлорида кальция, сердечных гликозидов. 

При развитии алкалоза вводят большое количество жидкости 

(до 4—6 л) в виде 5% раствора глюкозы, чтобы выделился лиш­

ний натрий. Если эта мера не помогает, то при отсутствии по­

вышения уровня калия в сыворотке последний вводят со всеми 

предосторожностями. 

Остальную часть необходимой по расчетам жидкости вводят 

в виде 10% раствора глюкозы впутривенно до 1000 мл в день и 

5 % раствора внутривенно. 

В хирургической практике не всегда имеется возможность 

определить микроэлементы и щелочные резервы крови. В таких 

347 

случаях из общего количества определенной для введения жид­
кости внутривенно вливают 1000 мл физиологического раствора, 

1000 мл 10% раствора глюкозы и остальное количество жидко­
сти в виде крови или плазмы (150—250 мл) и 5% раствора 
глюкозы. Вместе с глюкозой вводят инсулин из расчета 1 ед. на 

4—5 г глюкозы. 

Ранние послеоперационные осложнения 

Кровотечение. Одним из редких, но опасных осложнений после 
операций на пищеводе является кровотечение. При внутриплев-
ральпых операциях кровотечение происходит в плевральную по­
лость с образованием гемоторакса, при загрудиныой эзофаго-
пластике — в переднее средостение и брюшную полость, при 
лрсдгрудинпон эзофагонластнке — в подкожный тоннель и 
брюшцую полость. Возникновению кровотечения способствует 
травматичность операций, связанных с пересечением большого 
количества сосудов, образованием тоннеля для проведения 
трансплантата. Кровотечение может возникнуть уже в первые 
часы после операции и в таком случае связано с соскальзыва­
нием лигатуры, повреждением сосуда при формировании всле­
пую тоннеля, повреждением межреберной артерии при торако-
томнн, недостаточным гемостазом. 

Клиническая картипа таких кровотечений характеризуется 

ухудшением общего состояния больного, бледностью кожпых 
покровов, снижением артериального давления, тахикардией. 
Динамическое исследование показывает нарастающую анемию. 
При внутриплевральном кровотечении увеличивается количест­
во отделяемого на плевральной полости с высоким содержанием 
гемоглобина в экссудате. При физикальном и рентгенологиче­
ском исследовании определяется свободная жидкость. При 

кровотечении в подкожный тоннель и нем определяется нара­
стающая гематома. Скопление большого количества крови в 
переднем средостении характеризуется симптомами сдавлепия 
в смещения средостения. При свободном сообщении топпеля с 

брюшной полостью кровь может собираться в брюшной полости, 

в малом тазу. В таких случаях во время лапаротомии отмеча­
ется стекапие крови вдоль трансплантата в брюшную полость. 

Диагностика кровотечения, его источника в раппем после­

операционном периоде представляет большие трудности и тре­
бует энергичных диагностических и лечебных мероприятии, так 
как, кроме опасностей, связанных непосредственно с кровопо-
терей, под угрозой оказывается жизнеспособпость трансплан-

Лечепие начинают с консервативных мероприятий, которые 

проводят одновременно с днагностичеекпмн мероприятиями. 
Однако переливание крови, плазмы, кровезаменителей, желати­
ны не всегда оказывается эффективным и кровотечение прихо-

348 

дитсн останавливать во время повторной экстренной операции. 
Для остановки внутриплеврального кровотечения предпринима­

ют реторакотомию. При кровотечении из сосудов переднего сре­

достения после загрудинной эзофа го пластики низводят транс­
плантат и применяют тампонаду, а в тяжелых случаях прихо­
дится прибегать к стернотомии. 

После остановки кровотечения удаляют сгустки крови из по­

лостей п ложа трансплантата. В случаях кровотечения в брюш­
ную полость следует произвести после остановки кровотечения 
ревизию верхнего конца транснлантата и убедиться в его жиз­
неспособности. В послеоперационном периоде проводят оконча­
тельное восполнение кровонотери, коррекцию нарушений водно-
электролитного, кислотно-щелочного равновесия. 

Недостаточность пищсводно-кишечного и пищеводно-желу-

дочного анастомозов. Самым тяжелым и одним из самых частых 
осложнений после операций па пищеводе и кардии является 
несостоятельность швов пищеводного анастомоза. По данным 
10. Е. Берсэова и М. С. Григорьева (1965), 25% умерших после 

операции на пищеводе погибает от несостоятельности швов 
анастомоза. Причинами этого осложнения являются: 1) низкие 
пластические свойства тканей онкологических больных (резек­
ция ншцевода и кардии чаще всего применяется по поводу ра­
к а ) . Этому способствуют гипоиротеипемия, витаминная недо­
статочность, создающие плохие условия для заживления тканей 
анастомоза; 2) наклонность к тромбообразоианию и как след­
ствие этого некрозы степки пищевода; 3) травма блуждающих 
нервов, создающая пеблагоцриятные условия дли эажнвления 
анастомоза (А. А. Олыпанецкий), 4) ошибки в технике вы­
полнения соустья; 5) высокая мобилизация пищевода с нару­
шением его кровоснабжения; 6) натяжение швов анастомоза; 
7) атония культи желудка при пищеводно-желудочном ана­

стомозе. 

Несостоятельность швов пищеводпо-кншечпого и пищевод-

по-Желудочного анастомоза в зависимости от расположения 

соустья протекает с клиникой эмпиемы плевры, медиастиннта, 

перитонита. Чем раньше возникает недостаточность швов, тем 
выраженнее клиническая картина. Появляются резкая сла­
бость, холодный пот, боли при глубоком вдыхании, в животе, 
грудной клетке, чувство сдавленпн в груди, икота, учащается 
пульс, повышается температура, Состонппе больного прогрес­
сивно ухудшается. При возникновении эмнпомы могут появить­
ся отечность и болн в плечо. При пункции плевральной полости 
получают мутную жидкость, иногда с примесью желудочного 
пли кишечного содержимого. В крови отмечается лейкоцитоз со 

сдвигом влево, в моче появляются белок, цилиндры, 

В зависимости от того, куда вскрывается анастомоз, разли­

чают (Maillard е. а., 1969) три тина нищенодпых свищей. Ана­

стомоз может вскрываться в средостение, плевру, аорту. 

349