Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 88

\ 

иод постоянным наблюдением врача. На ночь больному вводят 

внутримышечно димедрол, промедол по 30—40 мг 4—5 раз и 

сутки, внутривенно новокаин. Для борьбы с болью применяют 

промедол, анальгин, нейролептики в течение 2—3 дней, пиполь-

фен 2 раза в сутки, лечебный наркоз закисью азота в сочетании 

с кислородом  ( 1 : 1) по Петровскому—Ефуни или аутоапальге-

зию триленом. 

Важным моментом является устранение крово- и плазмопо-

тери. С этой целью необходимо вливать кровь, плазму и низко­

молекулярные растворы декстрана под контролем центрального 

венозного давления до соответствия массы циркулирующей 

крови объему сосудистого русла. Из отечественных препаратов 

рекомендуются низкомолекулярный декстран — реополиглюкин 

до 1000—2000 мл, гемодез и желатиноль. Высоким гемодинами-

ческим свойством обладает альбумин. Для уменьшения прони­

цаемости сосудистой стенки вводят глюкокортикоиды (корти­

зон, гидрокортизон) в количестве 50—150 мг 2—4 раза в сутки. 

,Для борьбы с падением сердечно-сосудистой деятельности вво­

дят 2 раза в деш, кордиамин и кофеин. Вливают внутривенно 

40% раствор глюкозы (20 мл) и 0,5 — 1 мл коргликона с вита­

минами С, В], Вб. 

Л е г о ч н ы е  о с л о ж н е н и я. После операций на пищеводе 

довольно часто развивается легочная недостаточность вследст­

вие запоздалого распада миорелаксаптов, частичных ателекта­

зов, пневмоний, задержки дыхания па почве боли и общей сла­

бости. В связи с этим в послеоперационном периоде сразу же 

налаживают подачу увлажненного кислорода через катетеры. 

При малейшем признаке гипоксии вследствие частичной реку-

раризации применяют искусственное аппаратное дыхание. При 

появлении признаков ателектазов (притупление легочного зву­

ка, наличие бронхиального дыхания, влажных хрипов и очаго­

вых затемнений) нужно попытаться ликвидировать их. Для 

этого применяют двустороннюю ваго-симиатическую блокаду 

с одновременным введением в дыхательные пути при помощи 

трахеального зонда или пункции трахеи 3—5 мл раствора ан­

тибиотиков. Ваго-симпатическая блокада уменьшает боль, а вве­

дение в дыхательные пути антибиотиков раздражает их, вызы­

вает хорошее откашливание и санацию бронхиального дерева. 

Нужно следить за своевременностью эвакуации секрета из 

дыхательных путей, применяя ингаляцию муколитических пре­

паратов (трипсин, химотрипсин), массаж грудной клетки, уп­

равляемый кашель, а для хорошей аспирации при понижении 

кагалевых рефлексов — чрескожную трахеостомию и активную 

аспирацию мокроты. Эти мероприятия предупреждают возник­

новение ателектазов, а в сочетании с антибактериальной терапи­

ей — развитие пневмоний. 

В тяжелых случаях ателектазов необходимо прибегать к 

бронхоскопии. 

. .а,--,'.<;;•£ к;'..,ц.;г> 

2 2 * ЗЗЭ 

Длительная интоксикация нередко проявляется слабостью 

левого сердца в послеоперационном периоде, особенно на фоне 

введения значительных объемов жидкости, и отеком легких. 
При первых признаках отека легких (повышение давления, в 
первую очередь венозного в предотечном периоде, наличие 
крупнопузырчатых хрипов) нужно ввести хлорид кальция, мер-
кузал, фуросемид, атропин, глюкозу со строфантином, наладить 

вдыхание кислорода, а иногда даже сделать интубацию или 
трахеостомию. Очень хорошо предупреждает развитие отека 
легких, а иногда полностью снимает его арфонад или гексоний 

(2% раствор 1 мл внутримышечно или внутривенно), которые 

снижают артериальное давление за счет перераспределения 
крови, уменьшая при этом давление в легких и пропотевание 
жидкости в легочные альвеолы. Однако применение этих препа­
ратов возможно при высоком или нормальном артериальном 
давлении. Довольно эффективно при отеке легких вдыхание 
паров спирта, особенно через трахеостому с раздувной манжет­
кой. В обычный наркозный аппарат вместо эфира вливают вин­
ный спирт-ректификат (100—200 мл) и дают больному дышать 
через маску или аппарат РО. При появлении повторного отека 
можно повторить вдыхание спирта. Мы неоднократно с успехом 
пользовались этим методом. Для профилактики легочных ос­
ложнений применяют дыхательную гимнастику, банки. 

Н а р у ш е н и е  г и д р о и о н н о г о  о б м е н а и  к и с л о т ­

н о - щ е л о ч н о г о  р а в н о в е с и я . Нарушение водного и со­
левого равновесия в послеоперационном периоде часто сопро­
вождается развитием ацидоза и реже алкалоза, на что указыва­
ют показатели рН, щелочных резервов и кислотно-щелочного 
равновесия, определяемых методом Аструпа. При снижении 
щелочных резервов (наряду с падением рН) ниже критических 
цифр — 35—45 об. % или 16—20 мэкв/л, а также при BE ниже 

2,6—5,2 мэкв/л вводят раствор бикарбоната из следующего рас­

чета (в миллилитрах): дефицит в миллиэквивалептах на 1 л, ум­
ноженный на половину веса тела, а по Аструпу BE, умножен­

ное на половину веса тела. Трис-буфера же требуется (в милли­
литрах) : BE, умноженное на вес тела. 

Для компенсации дефицита калия вводят 7,5% раствор хло­

рида калия, содержащий в 1 мл 1 мэкв калия, из расчета дефи­
цита калия в сыворотке крови в миллиэквивалентах на 1 л, ум­
ноженного на внеклеточную воду (вес больного, деленный на 5). 

Это количество раствора хлорида калия вводят на 250 мл рас­
твора Рингера—Локка или 10% раствор глюкозы капельно в 
течение 17г—2 ч. Так же производят расчет покрытия дефици­

та натрия и хлора: вводят 5,85% раствор хлорида натрия, со­
держащий в каждом миллилитре по 1 мэкв натрия и хлора. 

Так как некоторые хирурги применяют растворы, для кото­

рых неизвестно содержание в 1 мл вещества в миллиэквивален­
тах на 1 л, для компенсации дефицита электролитов при расчете 

340 

следует вычислить грамм-эквивалент этого вещества (молеку­

лярный вес, деленный на валентность), а затем подставить в 

формулу: 

дефицит в мэкв/лх0,2 веса телах% растворах 10 

г-экв/л ' 

где 0,2 — внеклеточная вода ('/s веса тела); 10 — перевод про­

цента в промилль; г-экв/л— молекулярный вес, деленный на 

валентность (для хлорида натрия он равен 58,5, для хлорида ка­

лия— 75,5). Здесь расчет ведется на минимальное содержание 

внеклеточной воды (20%). 

Изменение водного баланса организма после радикальных 

операций на пищеводе определяется соотношением количества 

вводимых жидкостей и потерь. Если последние преобладают, то-

развивается дегидратация, ответом организма на которую явля­

ется склонность к сохранению объема внутрисосудистой и внут­

риклеточной жидкости путем преимущественного расходования 

воды интерстициального пространства. 

Смешанная дегидратация сопровождается внеклеточной ос­

мотической гипертензией как в результате обильного выведения 

воды из внеклеточного сектора, так и вследствие усиленной ре-

абсорбции электролитов. Изотонизация интерстициального про­

странства осуществляется прежде всего внутриклеточной водой, 

а затем жидкостью из сосудистого русла. Треть потерь воды про­

исходит за счет внеклеточного и

 2

/з — за счет внутриклеточного 

сектора. Дефицит воды обычно сопровождается потерей элек­

тролитов, особенно Na+ и С1~. Таким образом, возникает пороч­

ный круг: внеклеточная дегидратация — внеклеточная осмоти­

ческая гипертензия — клеточная дегидратация. Общая дегидра­

тация чаще всего развивается при отрицательном водном 

балансе и относительном хлор-натриевом равновесии. При этом 

отмечаются уменьшение количества общей воды организма,, 

уменьшение тиоцианатного пространства, увеличение осмотич-

ности интерстициального сектора, умеренная гемоконцентра-

ция, гипернатриемия, олигурия с уменьшением концентрации 

солей в моче. Основным клиническим симптомом клеточной де­

гидратации является мучительная жажда. Тошнота и рвота не 

характерны, но могут быть следствием пареза верхних отделов 

кишечника. Отмечается сухость языка, слизистых оболочек и 

кожи. При прогрессировании дегидратации поверхность языка 

покрывается множественными трещинами, кровоизлияниями. 

Больные теряют в весе, но гемодинамические показатели дли­

тельное время остаются нормальными. Дальнейшая дегидрата­

ция вызывает нарушение деятельности центральной нервной 

системы: галлюцинации, бред, гипертермию, нарушение ритма 

дыхания. К этим симптомам крайней клеточной дегидратации 

присоединяются явления внутрисосудистой дегидратации — 

артериальная гипотензия, коллапс. 

341 

Если вода недостаточно выводится из организма, развивает­

ся общая водно-солевая клето'шо-внеклеточная гипергидрата­

ция. Она характеризуется выраженной клеточной гипергидра­
тацией с одновременной относительной ги пер гидратацией ин-
терстициального и внутрисосу диет ого пространства. Происходит 
увеличение всех жидкостных секторов с осмотической гипотони­
ей, гидремией. Выход клеточного К

+

 во внеклеточный сектор 

приводит к замене его Na

+

, что вызывает отек и набухание кле­

ток. Клинически общая гипергидратация проявляется постоян­

ной тошнотой, частой рвотой, которые не приносят облегчения, 

головной болью; в запущенных случаях возникают перифери­
ческие отеки, отек мозга и легких. Постоянным симптомом 
является олигурия с выделением малого количества электро­
литов. 

Такпм образом, поддержание водно-солевого равновесия по­

сле операций на пищеводе требует строгого каждодневного 
контроля за количеством теряемой жидкости и электролитов и 

своевременным их восполнением. Наиболее полное представле­

ние о распределении воды в организме дают, конечно, непосред­

ственное определение общей воды (прострапство энтиппрппа), 
объем в цу три сое уди стой (метод краской Энанса Т-18-24) и ип-
терстпцпальной (пространство тиоциаиата натрия) жидкости, 
их осмотичности (метод криоскопии, метод Баржера и Роста), 
содержания электролитов (определение с помощью пламенного 
фотометра). Однако вследствие относительной сложности пе все 
методы определения жидкостных секторов (например, общей и 
внеклеточной воды) в настоящее время находят клиническое 
применение. Более простым является балансовый метод воспол­
нения, основанный на строгом учете количества потерь воды в 
электролитов под контролем их плазменных показателей. Этот 

метод широко применяется в клинике. Так, здоровый человек 
среднего веса и возраста теряет при дыхании в виде паров 
800 мл, с потом 500 мл (при обильном потоотделении больше), 
с калом 100—200 мл и с мочой 1000—2000 мл; всего 3—4 л во­
ды в сутки. В связи с тем что после операции можно сравни­
тельно точно учесть диурез, патологические потери (рвота, 
жидкость из дренажей и т. п.), а перспирацию, потоотделение и 
образование эндогенной воды определить трудно, больных необ­
ходимо взвешивать, лучше всего па специальной кроватп-весах. 
Если взвешивания не производят, количество вливаемой жидко­

сти должно соответствовать объему мочи, патологических по­
терь с добавлением среднего количества потерь при перспира­
ции (800—1000 мл). Теоретически объем нужной жидкости 

рассчитывают так: по 15 мл воды на 1 кг веса н па каждый 

градус повышения температуры прибавляют 500 мл. Расчет 
водных потерь необходимо дополнить количеством выведенных 
с мочой электролитов с поправкой на дефицит их во внеклеточ­

ной жидкости (за исключением К+, если диурез меньше 600 мл 

312