Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 87

ния к трансторакальным методикам случаями, когда трансабдо­

минальное выполнение вмешательств связано с определенными 
трудностями. Трансабдоминальные методы разобщения порталь­
ной системы от участков гастро-эзофагеальной венозной сети, 

наклонных к кровотечению, в сочетании с операциями, умень­
шающими приток крови в портальную систему, нам кажутся 
более предпочтительными. К тому же при абдоминальных мето­
дах, как правило, операции сочетаются с созданием условий для 
органоаиастомозов. Для выполнения этих задач в клинике тора-

ко-абдоминальной хирургии Киевского института усовершенст­
вования врачей разработана операция (А. А. Шалимов, 

В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пересечения и сшивания абдо­

минальной части пищевода, которую применяют в сочетании с 

перевязкой селезеночной артерии и созданием органоанасто-
моза. 

М е т о д и к а . Производят срединную лапаротомшо, выделя­

ют абдоминальную часть пищевода с освобождением дна желуд­
ка и окружающую пищевод клетчатку с венозной сетью. Осу­

ществляют гастротомию; через гастротомический разрез в 
пищевод вводят аппарат 1IKC-25. Над штоком аппарата капро­

новой нитью затягивают пищевод у места перехода в слизистую 

оболочку желудка, при помощи которого производят пересече­
ние и сшивание пищевода. Накладывают дополнительный ряд 
швов над линией анастомоза и ушивают гастротомический раз­

рез. Перевязывают селезеночную артерию и создают органоана-

стомоз по типу описанной выше операции Оппеля—Шалимова. 

По данной методике оперировано 3 больных с варикозным 

расширением вен пищевода при портальной гипертензии на 

почве цирроза печени, из них у одной больной на высоте крово­

течения и у 2 больных — в плановом порядке с хорошими бли­

жайшими результатами. При наличии расширенных вен желуд­
ка последние могут к тому же быть прошиты и перевязаны 
через гастротомический разрез, как это делается по методикам 
М. Д. Пациоры. 

Из значительного числа предложенных методик оператив­

ных вмешательств, направленных на борьбу с асцитом, мы ис­
пользуем методики, направленные на декомпрессию портальной 
системы, создавая сосудистые анастомозы при транзиторных ас­
цитах, и отведение асцитической жидкости в систему полых вен 

в случаях, когда сосудистые анастомозы невыполнимы ввиду 
нарушения общего состояния и функции печени, при рефрак­

терных и прогрессирующих формах асцита (описанная выше 

операция Оппеля — Шалимова). По данной методике оперирова­

но 11 больных с хорошими непосредственными результатами у 

всех. Асцит у них исчез, кровотечения из вен пищевода в тече­
ние полуторалетнего наблюдения не определялось. У одного 

больного операция сочеталась со спленэктомией и еще у одно­

го — с перемещением селезенки в плевральную полость. 

335 

:н№№шт11^^^НШИШВН^ВНН'Гь">':'

:

' 

Т а б л и ц а 10 

Х А Р А К Т Е Р ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У  Б О Л Ь Н Ы Х ЦИРРОЗОМ ПЕ­

Ч Е Н И С ПОРТАЛЬНОЙ  Г И П Е Р Т Е Н З И Е Й И  Н Е П О С Р Е Д С Т В Е Н Н Ы Е РЕЗУЛЬ­

ТАТЫ 

Вид операции 

Прямой порто-кавальный анастомоз 

То же в сочетании с арториализацией пе­

чени 

Мезентерико-кавальный анастомоз 

Сплено-ренадьный анастомоз конец в бок 

То же в сочетании с резекцией второго— 

третьего сегмента печени 

Сплено-ренальный анастомоз бок в бок 

Органные анастомозы 

Спленэктомия в сочетании с органными 

анастомозами 

Операция Опполя—Шалимова 

» Рюотта 

Спленэктомия 

Пересечение и сшивание абдоминального 

отдела пищевода 

Эверсия слизистой оболочки отрезка вос­

ходящей кишки в брюшную полость 

Операция Таннера 

Прочие операции 

В с е г о . . . 

Число опе­

рированных 

12 

2 

2 

29 

2 

22 

23 

16 

11 

2 

15 

3 

1 

4 

4 

148 

Число умер­
ших в после­

операцион­

ный период 

4 

1 

1 

6 

2 

— 

2 

3 

— 

1 

2 

— 

1 

1 

2 

26 

Данные о характере оперативных вмешательств и непосред­

ственные результаты представлены в табл. 10. 

Основной причиной летальных исходов в послеоперационном 

периоде являлась печеночная недостаточность. 

Из 122 выписаппых больных отдаленные результаты в сроки 

от 1 года до 12 лет прослежены у 99 больных (табл. 11). Хоро­

шее и удовлетворительпое состояние (отсутствие кровотечений 
и асцита) установлено у 67 (67,6%), плохое —у 15 (15,1%) 

больных. Умерло в отдаленном периоде 17 больных (17,2%). 

Кровотечение как причина смерти отмечено у 6 (6,2%), пече-

ночпая недостаточность — у 7 (7,1%), истощение — у 2 (2,1%) 

больных. Причина смерти 2 больных не связана с циррозом пе­

чени (травма, аппендикулярный перитонит). 

В группе больных с отдаленными результатами и оценкой 

«плохо» из 15 (15,1%) больных кровотечения однократные и 

многократные возникали у 6 (6,1%), асцит — у 7 (7,1%), исто­
щение — у 2 (2,1%) больных. 

Примечательно, что кровотечения в отдаленном периоде 

отмечены у больных, у которых эффективной декомпрессии пор-

336 

Таблица 11 

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО  Л Е Ч Е Н И Я  Б О Л Ь Н Ы Х С  Ц И Р ­

РОЗОМ  П Е Ч Е Н И 

Вид операции 

Порто-кавальный ана­
стомоз 

Сплено-ренальный ана­

стомоз бок в бок 

Сплено-ренальный ана­

стомоз конец в бок и 

мезснтерико-кавальный 

анастомоз 

Органоанастомозы и 

спленэктомии 

Операция Оппеля—Ша­

лимова 
Прочие 

И т о г о . . . 

Всег

о оперированны

х 

14 

22 

33 

54 

11 
14 

148 

Числ

о умерши

х в

 послеопе

­

рационно

м

 период

е 

5 

9 

7 

5 

26 

Числ

о

 выписанны

х 

9 

22 

24 

47 

11 

9 

122 

с изученным

и 

езультатам

и 

Числ

о больны

х 

отдаленным

и

 р 

7 

19 

21 

33 

11 

8 

99 

i в

 отдален

-

Числ

о умерши

) 

но

м

 период

е 

2 

3 

4 

7 

1 

17 

Причина 

смерти 

кровотечени

е 

5 

1 

6 

печеночна

я недоста

­

точност

ь 

2 

2 

3 

7 

истощени

е 

2 

2 

л 

в 

в 

9 

в 

о. 

в 

со 

в 

и. 

а, 

И 

1 

1 

2 

Числ

о живущи

х в

 срок

и

 о

т 

1 год

а д

о 1

2 ле

т 

5 

16 

17 

26 

11 

7 

82 

Ре­

зуль­

тат 

хороши

й 

3 

13 

9 

9 

8 
4 

46 

удовлетворительны

й 

1 

2 

4 

9 

3 
2 

21 

плохо

й 

1 

1 

4 

8 

1 

15 

Ослож­

нения у 

боль­

ных с 

оцен­

кой 

„плохо" 

0} 

В 

В 

со 

V 

со 
Ъ 
О 

щ 

о 

я 

к 

2 

3 

1 

6 

аци

т 

1 

2 

4 

-

: 

7 

истощени

е 

1 

1 

2 

талыюй системы оперативным вмешательством достичь не уда­
лось (операция создания оргапоанастомоза и спленэктомии). 

Из 69 больных с сосудистыми анастомозами кровотечение в от­

даленном периоде отмечено у 2 (2,9%) перенесших операцию 
сплено-реналыюго анастомоза по типу конец в бок. 

У 11 больпых с устойчивым асцитом, которым была выпол­

нена операция Оппеля—Шалимова, отдаленные результаты 
прослежены в сроки до 2 лот. Рецидивов асцита не обнаружено. 

Таким образом, строго обоснованные показания к примене­

нию различных видов оперативных вмешательств могут способ­

ствовать улучшению результатов лечения портальной гипертеп-

зии на почве цирроза печени. 

22 Заказ № 1669 

XII. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ 

Операции на пищеводе, особенно пластика пищевода и опера­
тивное лечение рака пищевода, относятся к числу самых слож­
ных оперативных вмешательств. Многие из этих операций вы­
полняются у ослабленных больных. Все это вместе взятое созда­
ет условия для возникновения в послеоперационном периоде 

ряда осложнений, причиной которых могут быть как изменения 

общего состояния больного, так и технические погрешности во 
время операции. Наблюдающиеся после операций на пищеводе 
осложнения можно разделить на три группы: 

I. Посленаркозные и связанные с операционной травмой 

(послеоперационный и вторичный шок; дыхательная недоста­

точность), нарушения гидроионного обмена и кислотно-щелоч­
ного равновесия, изменения водного баланса организма. 

II. Ранние послеоперационные осложнения (кровотечение, 

недостаточность пищеводно-кишечного или пищеводно-желу-

дочного анастомоза, несостоятельность шейного соустья, гангре­

на трансплантата, эмпиема плевры, хилоторакс). 

III. Поздние послеоперационные осложнения (рубцовый 

стеноз пищеводно-кишечного и пшцеводпо-желудочпого анасто­

моза, стеноз шейного анастомоза пищевода с трансплантатом, 
нарушения моторики искусственного пищевода, пептическая 

язва искусственного пшцевода). 

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й  ( в т о р и ч н ы й  ш о к ) . Боль­

шая зона повреждений с ранением нервных сплетений, возмож­
ные повреждения сосудов, кровопотеря, охлаждение плевраль­
ной и брюшной полости во время операции — все это способст­
вует развитию вторичного шока в послеоперационном периоде. 
Это осложнение, тяжелое само по себе, после операций на пище­
воде, особенно после эзофагопластики, опасно возможностью 
развития нарушений кровообращения в трансплантате с разви­
тием гангрены его. 

Борьба с шоком должна начипаться с его профилактики. 

Больного перевозят в палату вместе с налажеппой системой для 

внутривенных вливаний. Там продолжают вводить внутривенно 

(медленно, 30—40 капель в минуту) физиологический раствор, 

5% раствор глюкозы, полиглюкин, кровь. Больной находится 

338