Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 85

перевязка селезеночной, желудочных, желудочно-сальниковых 

артерий, деваскуляризация кардиальиого отдела желудка, 

нижнего отдела пищевода, перевязка вен поддиафрагмального 

пространства, направляющихся к пищеводу, венечной вены 

желудка и др. Выполняя данные вмешательства, можно до­

ишься снижения давления в портальной системе. Однако эф­

фект от таких операций в большинстве случаев не очень зна­

чителен и не очень стоек. 

Не получила должного клинического подтверждения и опе­

рация перевязки печеночной артерии (Reinhoff, 1953, и др.). 

Предполагалось, что перевязкой печеночной артерии будет до­

стигнуто уменьшение наполнения артериальной кровью (сину­

сов и в результате улучшится портальный кровоток. Однако 

достигнуть полного отключения артериальной крови от печени 

ввиду вариабельности печеночных артерий в большинстве слу­

чаев не удается. Выраженного гипотензивного действия на 

портальную систему после ее перевязки не отмечено (Janke 

е. а., 1953), а высокая общая летальность после перевязки пе­

ченочной артерии — 40,5% (Г. Г. Караванов, М. П. Павлов­

ский, 1968) делает операцию чрезмерно рискованной. 

Вмешательства на флебэктазиях пищевода и желудка. Для 

непосредственного вмешательства на флебэктазиях пищевода 

и парциального отдела желудка разработан рад методик, зна­

чительная часть которых выполняется из трансторакального 

доступа. Применение трансторакалыюго доступа обусловлено 

выраженным спаечным процессом в брюшной полости, что при 

наличии портальной гипертензии делает операцию травматич­

ной и влечет за собой значительную кронопотерю. В связи с 

этим выполнение вмешательства из торакального доступа бо­

лее предпочтительно. В большинстве методик трансторакаль-

ный подход к пищеводу осуществляют путем левосторонней 

торакотомии по седьмому — восьмому межреберью. 

Т р а н с т о р а к а л ь н ы е  м е т о д и к и . В 1949 г. Boerema 

предложил осуществлять остановку кровотечения из расширен­

ных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельны­

ми узловатыми швами. Для этого после выделения наддиафраг-

мальной части пищевода производилось его продольное вскры­

тие. В просвет вен между лигатурами с целью облитерации ав­

тор рекомендовал вводить 66% раствор глюкозы. Целость пище­

вода восстанавливали трехрядным швом: слизистую оболочку— 

непрерывным кетгутовым, мышечную — двухрядным узлова­

тым

7

 швом (шелк). 

Crile (1950) модифицировал операцию Boerema. Он обши­

вал варикозные вены пищевода на протяжении непрерывным 

кетгутовым швом. 

Свой вариант обработки вен пищевода в этой операции вы­

полнил 3. Клейнт (1962): он прошивал вену непрерывной кап­

роновой лигатурой (№ 2) снизу вверх, затем возвращался к 

327 

исходному участку и связывал концы нитей между собой, т. е. 

одной нитью прошивал ствол варикозно расширенной вены в 
двух направлениях. В результате перевязки расширенных вен 

пищевода по методу Борема полного разрыва связи порталь­

ной и навальной систем через вены пищевода не происходит, 
так как мелкие вены при этом не перевязываются, а в после­
дующем, расширяясь, служат источником рецидивных крово­
течений. Учитывая это, Tanner (1950) предложил полное по­

перечное пересечение пищевода в наддиафрагмальной части 
с последующим послойным сшиванием двухрядным швом. 

Nissen (1954), опасаясь недостаточности швов после вскры­

тия пищевода, прошивал варикозно расширенные вены без его 

вскрытия, а обкалывая их ©наружи. Исходя из этих же сообра­
жений, Rapaut (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную 
оболочку, затем осторожно отслаивал ее по всей окружности 

от подслизистого и слизистого слоев без вскрытия слизистой 

оболочки, флебэктазии обкалывал иглой и прошивал и наклады­
вал швы на мышечную оболочку. 

Walker (1960) предложил модификацию операции Танке­

ра. Ввиду того что в мышечном слое флебэктазии практически 

не бывает, автор счел нецелесообразным пересекать мышеч­
ный слой пищевода, а рассекал его продольно. Подслизистый 
слой и слизистую оболочку рассекал циркулярно и после лиш-
равания вен слизистую оболочку сшивал непрерывным швом, 
а на продольный разрез мышечной оболочки накладывал узло­
ватые швы. 

Описанные операции, как и некоторые другие модификации 

(Idezuki е. а., 1967; Wenzi, 1968, и др.), не смогли, однако, 

решить проблемы борьбы с кровотечениями, так как рецидивы 
геморрагии наблюдались при применении всех методик. Кроме 
того, всегда существует угроза эмпиемы при вскрытии пище­

вода трансторакальным доступом. Эти методики не позволяют 
достаточно эффективно вмешиваться при кровотечении из вен 
желудка. 

Последнее обстоятельство достаточно удачно исправляется 

в методиках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры (1971). 

Методика, предложенная Skinner (1969), заключается в 

следующем. После выделения пищевода подтягивапием за него 

в плевральную полость вытягивают дно желудка, деваскуляри-
зирутот дно желудка и производят поперечную гастротомию на 
5—7 ом отступя от гастро-эзофагеального соединения. Через 
гастротомический разрез проводят непрерывный шов вокруг 
гастро-эзофагеального соединения. Операцию закапчивают ре­
конструкцией кардии по Белой (1967) с погружением желудка 
в брюшную полость. 

М. Д. Пациора в дополнение к операции Рапанта произво­

дит гастротомию с прошиванием вен кардии и вен области 

пищеводно-желудочного перехода. 

328 

Ч р е з б р ю ш и н н ы е  м е т о д ы . Tanner (1950) предложил 

разобщать портальную и навальную системы пересечением же­

лудка в поперечном направлении, при этом по линии пересече­

ния разъединяют малый сальник и желудочно-селезепочную 

связку. Первоначально данную операцию Tanner выполнял из 
торако-абдоминального, а в последующем — из абдомипального 
доступа. 

В различных модификациях эта операция получила доволь­

но широкое применение  ( Б . А. Петров, Э. И. Гальперин, 

Н. Н. Напалков, Patel e. a., Nilson е. а., и др.). 

В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровотечением из вен пи­

щевода предложил его лигатурное пересечение из абдоминаль­
ного доступа. Сущность операции заключается в следующем. 

Через гастротомическое отверстие в кардию по дуоденальному 

зонду вводят трехстворчатое металлическое кольцо. По окруж­
ности рассекают мышечный и серозный слой кардии, слизи­

стую оболочку с венами пережимают шелковой лигатурой во­

круг кольца, мышечный слой сшивают над лигатурой. Через 
2 нед лигатуру прорезают через слизистую оболочку в просвет 

желудка; кольцо распадается /и выводится естественным пу­

тем. К этому времени место прохождения лигатуры рубцуется 

и рубцы разобщают вены. Из 18 больных, оперированных этим 

методом, рецидива кровотечений не было у 7 человек. 

Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1963) предложили пере­

вязывать вены желудка и пищевода через гастростомический 

разрез. При этом со стороны слизистой оболочки захватывают 

зажимами Люэра и перевязывают расширенные вены кардии и 

пищевода. Слизистую и подслизистую оболочки задней стенки 

желудка прошивают кетгутом в поперечном направлении. Пе­
реднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. .')ту опе­
рацию модифицировали М. Д. Пациора, К. П. Цацаниди, 
Ю. А. Ершов (1967). 

Неудовлетворенность полученными результатами побужда­

ла искать все новые пути для улучшения эффекта в борьбе с 

кровотечениями из расширенных вен пищевода и желудка. 
С этой целью были применены такие операции, как гастрэкто-

мия (Wangensteen, 1945), резекция нижней трети пищеиода и 
кардии (Phemister, Humphreys, 1947), интернозиция изолиро­

ванного сегмента тонкой кишки (Merendino, Dillard, 1955), ин­
терпозиция сегмента толстой кишки (Koop, Roddy, 1958), эк­

стирпация и замещение пищевода (Cohn, Mathewsori, 1957) и 

многие другие как оригинальные методики, так и сочетание раз­

личных оперативных вмешательств. 

Операции, направленные на отведение асцитической жидко­

сти. Большинство из предложенных вмешательств, направлен­
ных на отведение асцитической жидкости в предбрюшинную, 

забрюшинную и подкожную клетчатку, имеют исторический ин­

терес. Достаточно полно они описаны в монографии Г. Г. Кара-

329 

.1 

ванова и М. П. Павловского (1966). Они могут быть применены 
как самостоятельно, так и в комбинации с операциями, разгру­
жающими портальную систему или разобщающими портальную 
систему от подверженных кровотечению мест гастро-эзофаге-
альной венозной системы. 

Довольно широкое применение в практике получила опера­

ция Кальба (Kalb, 1916). Латеральнее восходящей и нисходя­
щей толстой кишок в области треугольников Пти иссекают уча­

стки брюшины и мышц величиной с пятикопеечную моне­

ту. Сосуды лигируют. Лапаротомный разрез зашивают. Асци-
тическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой туло­

вища. 

В. А. Оппель модифицировал операцию Кальба. Он иссекал 

париетальную брюшину, поперечную и подвздошную фасции 

вверх до почки и вниз до подвздошной кости, а щель в мышцах 
треугольника Пти расширял пальцем. С целью образования 
большей поверхности для всасывания асцитической жидкости 
В. А. Оппель обнажал также околопочечную и околопузырную 
клетчатку. 

Функция «окон», «фитилей», «шпулек» довольно непродол­

жительна. Как показали экспериментальные данные А. И. Клап-
цова (1953), прекращение всасывания жидкости при таких опе­

рациях происходит через 3—4 нед. Г. Г. Караванов и М. П. Пав­
ловский отмечают, что всасывание жидкости после операций 

типа Кальба можно проследить в течение 6 мес, поэтому, на наш 
взгляд, выполнение подобных операций в качестве самостоя­
тельных не оправдано. 

Отводить асцитическую жидкость непосредственно в сосуди­

стое русло предложил Rouotte (1907), Для этого большую под­
кожную вену бедра выделяют на протяжении 10—15 см и пере­
секают; дистальныи конец ее заворачивают кверху и вшивают 
в отверстие брюшины над пупартовой связкой. Однако в после­
дующих наблюдениях обнаружено, что вена вскоре облитериру-

ется и отток асцитической жидкости в сосудистое русло пре­

кращается. 

Недостаточно эффективными и небезопасными оказались 

также операции отведения асцитической жидкости в мочевые 

пути. И после операции Розенштейна (1914), заключающейся в 
сообщении брюшной полости с мочевым пузырем посредством 
образования клапана, и после анастомоза почечной лоханки по­
сле нефрэктомии с брюшиной (Я. 3. Пикус, 1940) наблюдались 
перитониты. 

В последнее время детально изучаются возможности умень­

шения частоты асцита путем увеличения лимфооттока (Bhale-

гао е. а., 1971, и др.). Принцип операции основан на создании 
соустья между грудным лимфатическим протоком и яремной 
веной. Однако фактический материал оперативных вмеша­
тельств на лимфатической системе еще недостаточен. 

330