Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 83

женил печени. Достоверным показателем, свидетельствующим 
о выраженном коллатеральном кровообращении, является ги-

пераммониемия. 

Рентгенологическое исследование на высоте кровотечения 

дает значительный процент ложноотрицательных результатов 

(Knowles е. а., 1952). Ценные сведения, облегчающие диффе­

ренциальную диагностику кровотечений из варикозных вен 
пищевода, могут быть получены при спленоманометрии, при 
этом данная манипуляция выполнима и у тяжелобольных без 

риска кровотечения с использованием иглы небольшого диа­
метра. Ranke, Rousselot и Moreno (1959) сообщили о положи­
тельных результатах применения спленоманометрии у 90% 

больных. Силепопортография для диагностики расширенных 

вен пищевода при кровотечении имеет ограниченное примене­
ние в связи с тяжестью больных данной категории. Важные 

данные можно добыть с помощью эзофагоскопии, но проведе­

ние ее, как и интерпретация на высоте кровотечения, очень 

•затруднена. В последнее время все более широко внедряются 

в практику методы радиологической диагностики. 

И, наконец, последним дифференциально-диагностическим 

приемом является балонвая тампонада пищевода. 

Следует, однако, отметить, что установление наличия пор­

тальной гипертеизии у больного с кровотечением из верхнего 
отдела желудочно-кишечного тракта не исключает другой при­

чины кровотечений. Так, в наблюдении Merigen с соавторами 

(1960) среди больных циррозом печени кровотечение из вен 

пищевода отмечено у  5 3 % . Причиной кровотечения у 22% 

больных был гастрит, у 14% — язвы двенадцатиперстной киш­
ки, у 6% — язвы желудка, у 5% больных источник кровотече­

ния не был обнаружен. Портальная гипертензия нередко сопро­
вождается кровотечением на фоне асцита и спленомегалии. 

В клиническом отношении различают три варианта асцита 

(П. Н. Напалков, С. А. Апакова, 1971): 1) транзиторный, ког­

да под влиянием терапии улучшается состояние больного и 
уменьшается асцит; 2) прогрессирующий, если терапия неэф­

фективна или дает лишь временный эффект; 3) дистрофиче­

ский асцит (конечная стадия заболевания). 

Прогноз цирроза печени при наличии асцита неблагоприя­

тен. Продолжительность жизни с момента обнаружения асцита 

1—3 года (В. А. Журавлев, 1904). 

Спленомегалия при портальной гипертеизии развивается в 

результате застоя крови. Внутрпселезеночное давление суще­
ственно не отличается от давления в воротной вене (в норме 

70—120 мм вод. ст.) и колебания давления в портальной си­
стеме передаются на селезенку незамедлительно. При порталь­
ной гипертеизии селезенка, депонируя часть крови, увеличива­
ется в размерах. В дальнейшем капсула селезенки уплотняет­
ся; нередко развиваются явления перисплегаита, при микроско-

319 

пическом исследовании обнаруживается фиброз по ходу сосудов 

(фиброадения), расширение венозных синусоидов и в резуль­

тате — сжатие селезеночной пульпы и другие изменения. 

Увеличиваясь в размерах и таким образом депонируя часть 

крови при портальной гипертензии, селезенка до некоторой сте­

пени играет стабилизирующую роль, смягчая быстрые подъ­

емы портального давления, являющиеся одним из пусковых 

механизмов в развитии кровотечений из варикозно расширенных 

вен. Вот почему после спленэктомии при неустраненном блоке 

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и же­

лудка даже учащаются. 

Понижение давления в портальной системе (кровотечение 

и другие факторы) влечет за собой уменьшение размеров се­

лезенки, и лишь при длительной портальной гипертензии и вы­

раженном фиброзе селезенки последняя теряет способность к 

сокращению. 

Увеличение селезенки нередко сопровождается анемией, 

лейкопенией, тромбоцитопенией, гиперплазией костного мозга 

с нарушением процессов созревания (синдром гиперсплениз­

ма). Определенной зависимости между размерами селезенки и 

степенью гиперспленизма не прослеживается (Ф. Г. Углов, 

Т. О. Корякина, 1964). 

Критерием гиперспленизма является снижение количества 

лейкоцитов ниже 4000 и количества тромбоцитов ниже 10000 

в 1 мм

3

. Механизм развития гиперспленизма сложен и связан 

с литической функцией селезенки, аутоиммунными процессами, 

тормозящим действием на лейкопоэз и другими факторами. 

Однако если эти явления при внепеченочном блоке обусловле­

ны отрицательным действием селезенки, то при внутрипече-

ночиой форме портальной гипертензии подобные изменения в 

крови могут быть (следствием цирроза печени. Это подтвержда­

ется ренидивированием их в отдаленные сроки после спленэк­

томии при нормальных показателях миелограммы (М. И. Лыт-

кин, 1971). 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕН ПИЩЕВОДА 

Консервативная терапия больных с кровотечением из варикоз­

ных вен пищевода и желудка включает сложный комплекс 

мероприятий, направленных на остановку кровотечения, а так­

же (что не менее важно) на борьбу с печеночной недостаточ­

ностью, угроза развития которой на фоне кровотечения чрез­

вычайно велика. 

По данным Baker с соавторами (1959), Garcean с соавтора­

ми (1963), от печеночной недостаточности, развившейся после 

кровотечения, погибает примерно столько же больных, сколько 

и от неостановленного кровотечения. 

320 

Данные литературы (Gieenway, Stark, 1971) свидетель­

ствуют о том, что при возникновении кровопотери общий пече­
ночный кровоток уменьшается пропорционально уменьшению 
сердечного выброса, причем в большой степени за счет ослаб­
ления портального кровотока. Понижение насыщения кисло­

родом венозной системы печени нарушает печеночный мета­
болизм, так как гипоксия ведет к выделению калия и глюкозы 

из печени. На фоне неполноценной в функциональном отно­
шении печени (например, при ее цирротическом поражении) 
это является одним из важных факторов в развитии печеноч­
ной недостаточности даже при остановленном кровотечении. 

Продолжительная по времени гиповолемическая гипотевзия 
может привести к необратимым изменениям. Поэтому приме­
нение гемотрансфузий (свежая кровь) не только с гемостати-

ческой целью, но и с целью полного восполнения кровопотери 

и стабилизации артериального давления мы считаем оправдан­
ным и у больных циррозом печени с нарушенной ее функцией. 

Для предупреждения печеночной недостаточности рекомен­

дуются внутривенные вливания 5—10% раствора глюкозы, 

аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Важное значение 
имеет дезгантоксикационная терапия, включающая 10% рас­
твор глютаминовои кислоты, неокомпевсан, реополиглюкин 

и др. 

С целью подавления кишечной флоры назначают антибио­

тики. Кишечник очищают от крови применением клизм. 

С учетом нарушений в свертывающей системе крови в арсе­

нал гемостатической терапии необходимо включить витамин К 

(викасол), фибриноген, хлористый кальций, е-амонокапроновую 

кислоту, парааминобензойную кислоту и другие гемостатики. 
В ряде случаев хороший гемостатический эффект мы наблюда­
ли от применения смеси е-аминокапроновой кислоты с тромби­

ном per os по 30 мл через 15—30 мин в течение 2—3 ч. 

Снижения портального давления достигают применением 

питуитрина. По данным М. Д. Пациоры и соавторов (1971), 
введение 20 ед, питуитрина снижает давление в среднем на 

100—140 мм вод. ст. (па 25—35% от исходного). Однг.^о дей­
ствие питуитрина непродолжительное: через 40—60 мин дав­

ление поднимается до прежнего уровня. Питуитрин вводят в 

дозе 20 ед. в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка-
пельно в течение 20 мин. Повторное введение 5—10 ед. питу­
итрина можно повторить через 40—60 мин после первого вве­

дения. 

Во время кровотечения и в течение 1—2 дней после его 

остановки для предупреждения отрыва тромба в пищеводе 
прием пищи и жидкостей категорически запрещается. 

При неэффективности гемостатической терапии и наличии 

противопоказаний к экстренному хирургическому вмешатель­
ству для остановки кровотечения из вен пищевода может быть 

21 Заказ №. 1669 

321 

применена тампонада пищеводным зондом с пневмобаллона-

ми. Зонд Сенгстейкена — Блейкмора состоит из трехпроавет-

ной трубки с двумя баллонами. Два канала трубки служат для 

раздувания баллонов, третий — для эвакуации содержимого из 

желудка и таким образом для контроля за кровотечением, а 

также для кормления больного. 

Методика применения зонда. После анестезии носоглотки 

зонд, смазанный вазелином, через носовой ход вводят в пище­

вод до отметки, указывающей, что нижний баллон находится в 

желудке. Желудочный баллон раздувают воздухом (около 

200 см

3

) и несколько подтягивают. Это обеспечивает правиль­

ную установку пищеводного баллона и сдавливает стенку же­

лудка вокруг кардии. Таким образом пережимаются и распо­

ложенные здесь вены, которые также могут быть источником 

кровотечения. Отдельными порциями по 10-—15 см

3

 с интерва­

лом 3—5 мин раздувают пищеводный баллон до объема 80— 

150 см

3

. Затем аспирируют содержимое из желудка, отмывают 

его «до чистой воды» и в дальнейшем по характеру содержи­

мого желудка судят об эффекте тампонады. После остановки 

кровотечения через зонд дробными порциями начинают корм­

ление больного. Через каждые 5—6 ч воздух из пищеводного 

баллона выпускают и контролируют содержимое желудка: ес­

ли кровь не поступает, значит кровотечение остановлено. 

Зонд извлекают через 24—72 ч, опорожнив предварительно 

баллоны. На время нахождения зонда в пищеводе больным на­

значают промедол или пантопон, пипольфен, димедрол в обыч­

ных дозах. При использовании пищеводного зонда возможны 

осложнения: изъязвление слизистой оболочки пищевода, обра­

зование пролежней, асгаирационная пневмония. Во шбежание 

осложнений применение зонда более 2—3 сут не рекомендует­

ся, но при рецидиве кровотечения допустимо повторное при­

менение пищеводного зонда. Профилактикой аслирационной 

пневмонии является частое удаление секрета из глотки. 

Показатель эффективности применения зонда колеблется в 

широких пределах, достигая 83,6% (Hermann, Traul, 1971). 

Частота осложнений, по данным этих авторов, составляет 

9,2%, из них осложнения с летальным исходом отмечаются у 

3,7% больных. М. Д. Пациора с соавторами (1971) примене­

нием пищеводного зонда достигли остановки кровотечения у 

37 из 50 больных. 

Б. А. Петров с соавторами (1965—1967), Salmon с соавто­

рами (1960) и др. для остановки кровотечения из варикозно 

расширенных вен пищевода и желудка применяют местную 

желудочно^пищеводную гипотермию. Сущность метода состоит 

в охлаждении желудка охлаждающими жидкостями, циркули­

рующими в баллоне, введенном в желудок. В клинической 

практике этот метод еще не получил широкого распростра­

нения. 

322