Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 84

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ 

Известные в настоящее время методы оперативного лечения, 

применяемые при синдроме портальной гипертензии, направ­

лены на выполнение следующих основных задач: 1) деком­

прессию портальной системы; 2) разобщение портальной си­

стемы от наиболее слабых (кровоточащих) мест гастро-эзофа-

геальной венозной сети на различных ее уровнях; 3) борьбу с 

асцитом; 4) устранение причинного фактора портальной ги­

пертензии. 

Методы декомпрессии портальной системы.  С о с у д и с т ы е 

а н а с т о м о з ы . Наиболее эффективное снижение давления в 

портальной системе может быть достигнуто лишь применением 

порто-кавальных анастомозов, когда озся или часть портальной 

крови направляется в систему нижней полой вены, минуя пе­

чень. Непременным условием для наложения сосудистых ана­

стомозов является повышение давления в портальной системе 

выше 250 мм вод. ст. с градиеотом давления между порталь­

ной и жавальной системой не менее 10 мм рт. ст. 

Порто-кавалъные анастомозы. К ним относятся получившие 

наибольшее распространение прямые порто-кавальные анасто­

мозы, мезентерико-кавальные и сплено-ренальные анастомозы 

по типу бок в бок, конец в бок, два конца в бок. Идея созда­

ния порто-кавального соустья, разработка методики и выполне­

ние его в условиях эксперимента принадлежат Н. В. Экку, ко­

торый в 1877 г. выполнил операцию порто-кавального анасто­

моза по типу бок в бок на собаке. Применение метода в кли­

нической практике на научной основе стало возможным благо­

даря работам Wipple (1945), Blakemore и Lord (1&45). 

Методика. Положение больного на операционном столе на спине с 

приподнятым правым боком на 30° от стола. Для выполнения вмешатель­

ства применим торако-абдоминальный или только абдоминальный доступ. 

При торако-абдоминальном доступе разрез проводят справа по восьмо­

му или девятому межреберью от средней подмышечной линии и продол­

жают на брюшную стенку справа сверху налево вниз до средней линии. 

Выполнение разреза начинают с абдоминальной части его и после реви­

зии продолжают на грудь, при этом можно избежать вскрытия плевраль­

ной полости. Далее рассекают диафрагму. Достаточный доступ может 

быть обеспечен менее травматичным путем — выполнением поперечного 

разреза в эпигастральной области и подреберье или типа Рио-Бранко. Мы 

пользуемся клюшкообразным разрезом вправо, продлевая его несколько 

книзу. После разделения васкуляризованных сращений производим мо­

билизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру для лучшего доступа 

к нижней полой вене. Рассекаем париетальный листок брюшины над 

нижней полой веной и последнюю выделяем от нижнего края печени на 

6—10 см, при этом освобождаем только переднюю поверхность нижней 

полой вены. Обнажение воротной вены может быть достигнуто путем 

рассечения над ней заднего брюшного листка печеночно-двенадцатиперст-

ной связки с последующим выделением вены от бифуркации до нерв­

ного пучка или спереди раздвиганием общего желчного протока и пече­

ночной артерии. После этого приступают к созданию анастомоза. 

21* 

323 

Создание соустья по тину бок в бок начинают с ©тжатия боковых 

стенок сосудов зажимами, не прерывая полностью кровотока в них. За­

жимы сближают, в отжатом участке полой вены иссекают овальное окно 

длиной до 2 см, шириной 0,3—0,5 см, а в отжатом участке воротной вены 

иссекают узкую полоску шириной 1—2 мм и накладывают выворачиваю­

щий непрерывный матрацный шов по Блелоку или циркулярный непре­

рывный шов атравматической иглой. Зажимы снимают. 

Однако сблизить боковые поверхности и наложить анастомоз бывает 

довольно трудно, поэтому большинство хирургов предпочитают наложе­

ние анастомоза конец в бок. При выполнении этого анастомоза дисталь-

ный конец выделенной воротной вены пережимают мягким зажимом; 

проксимальный конец у бифуркации перевязывают и вену пересекают. 

Переднюю стенку нижней полой вены отжимают, в ней вырезают стальное 

отверстие и между культей воротной вены и отверстием в стенке полой 

вены формируют анастомоз. 

Создание анастомоза по типу два конца в бок отличается тем, что 

воротную вену пересекают между двумя зажимами и оба конца воротной 

вены последовательно, по отдельности соединяют с нижней полой веной. 

Анастомоз печеночного конца портальной вены осуществляют первым. 

Порто-кавальные анастомозы по тину конец в бок и два конца в бок 

по сравнению с соединением по типу бок в бок менее подвержены тром-

бированию. Анастомоз по типу конец в бок показан при выраженном 

ретроградном токе крови из печени, а при отсутствии последнего целе­

сообразно выполнение анастомоза по типу два конца в бок, так как пря 

этом сохраняется частичный кровоток через портальную систему печени. 

Мезентерико-кавалъные анастомозы. Пионером в выполне­

нии мезентерико-кавального анастомоза был Н. А. Богораз, вы­

полнивший успешную операцию ио разработанной им мето­

дике в 1912 г. 

Методика. Для выполнения мезентерико-кавального анастомоза мо­

жет быть применена срединная или верхне-срединная трансректальная 

лапаротомия. Поперечную ободочную кишку приподнимают вверх, брю­

шинный покров брыжейки этой кишки рассекают у корня поперечно. 

Находят мезентериальные артерию и вену, пересекающие спереди ниж­

нюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки; вену, располо­

женную оправа от артерии, выделяют на протяжении 4—6 см. Мобили­

зовав горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки в краниальном 

направлении, обнаруживают и выделяют (на протяжении 4—5 см) ниж­

нюю полую вену и приступают к созданию одного из мезентериконкаваль-

ных анастомозов. 

Н. А. Богораз пересекал верхнюю брыжеечную вену ниже впадения 

v. oolica dextra, v. ileocolica, ряда мелких вен и анастомозировал дисталь-

ный конец верхней брыжеечной вены с нижней полой веной между би­

фуркацией ее и яичниковой веной по типу конец в бок. 

В. В. Крестовский (1926) в отличие от Н. А. Богораза пересекал верх­

нюю брыжеечную вену в корне брыжейки, направляя всю кровь этого 

бассейна в нижнюю полую вену. Marion и Clatworthy видоизменили ме­

тод. Они пересекали нижнюю полую вену над бифуркацией и анастомо-

зировали центральный конец ее в бок верхней мезентериальной вены. 

Для предупреждения сдавления места анастомоза горизонтальной 

частью двенадцатиперстной кишки Maillard с соавторами (1971) предло­

жили накладывать анастомоз между нижней полой веной и верхней ме­

зентериальной веной в верхней ее части по типу бок в бок, пересекая 

для этого горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки с последую­

щим ее сшиванием. С этой же целью Lord с соавторами (1971) модифици­

ровали мезентерико-кавальщый шунт путем интерпозиции тефлонового 

протеза между нижней полой и мезентериальной венами. 

324 

Сплено-реналъные анастомозы. Соустье между селезеночной и почеч­

ной венами может быть выполнено в трех вариантах: конец в конец 

(Wipple, Blakemore, 1945), конец в бок (Linton, Blalook, 1947), бок в бок 

(Cooley, 1963). Выполнение анастомоза по типу конец в конец сопряжено 

с удалением как селезенки, так и почки, что, естественно, является 

отрицательным моментом операции, в связи с чем в настоящее время 

применяют соустья по типу конец в бок и бок в бок. 

Методика. Выполнение операции возможно из левостороннего торако-

абдоминалыюго доступа по девятому мевдреберью слева с пересечением 

косых мышц живота, абдоминального доступа — параллельно левому ре­

берному краю. Мы предпочитаем выполнение данной операции, вскры­

вая брюшную полость клюшкообразным разрезом влево. Для этого раз­

резом от мечевидного отростка по средней линии, не доходя на 7з рас­

стояния до пупка и поворачивая влево с пересечением прямой мышцы 

живота нижним углом, доходим до уровня пупка по наружной поверх­

ности прямой мышцы живота, вскрываем брюшную полость. Сплено-

ренальный анастомоз начинают с перевязки селезеночной артерии для 

уменьшения кровопотери при выделении селезенки. Производят сплен-

эктомию с максимальным щажением и предварительным выделением 

селезеночной вены, которую пережимают от самых ворот. 

Медиальнее от ворот левой почки рассекают задний листок парие­

тальной брюшины, тупо выделяют почечную вену на протяжении 3—5 см. 

Затем окончательно выделяют селезеночную вену и накладывают анасто­

моз — конец селезеночной вены в бок почечной, при этом в последней 

сохраняют кровоток благодаря частичному боковому отжатию сосуда. 

При выполнении сплено-ренального анастомоза бок в бок селезеноч­

ную вену выделяют на задней поверхности поджелудочной железы, под­

нимая последнюю снизу и несколько вверх. После выделения почечной 

вены боковую стенку этого сосуда отжимают зажимами с сохранением 

в ней кровотока, а селезеночный кровоток обычно прекращают, рассека­

ют и накладывают анастомоз по обычной методике. Диаметр соустья при 

сплено-ренальных анастомозах должен быть не менее 1 см, в противном 

случае имеется реальная угроза его тромбирования. 

Помимо указанных операций, для создания порточкавальных анасто­

мозов разработан ряд методик, которые не нашли широкого применения 

из-за технических трудностей их выполнения, а в основном из-за недоста­

точного эффекта декомпрессии портальной системы. Это анастомозы 

между селезеночной и нижней полой веной (Blakemore, 1948), между 

воротной и правой почечной веной (Blakemore, 1951), лиено-сафеналь-

пый и мезентерико-сафенальный анастомозы, при которых дистальный 

конец большой подкожной вены, проведенной в подкожном туннеле ле­

вой половины передней брюшной стенки, соединяют с селезеночной или 

нижней брыжеечной веной (Г. Г. Караванов, М. П. Павловский, 1955); 

сперматико-лиенальный термино-латеральный анастомоз — проксималь­

ный отрезок пересеченной селезеночной вены соединяют в бок семенной 

вены (И. И. Шафер, 1956) и др. 

О р г а н н ы е  а н а с т о м о з ы. Идея развития коллатераль­

ного 'кровообращения с целью разгрузки портальной системы 

путем искусственного образования сращений между органами 

портальной и кавальной систем была высказана в 1887 г. Таль­

ма и затем осуществлена многими хирургами. Было разработа­

но и осуществлено значительное количество вмешательств по­

добного рода. Большинство из них не нашло широкого приме­

нения из-за небольшой эффективности, но отделвные методики 

применяются довольно широко. Это оменторенопексия, омен-

тогепатодиафрагмопексия, перемещние селезенки в плевраль­

ную полость или в забрюпшнное пространство. 

325 

В 1907 г. С. С. Гирголав установил наличие анастомозов 

между сальником и почкой после ее декапсуляции, а в 1913 г. 

П. А. Герцен впервые выполнил оментореиопексию. Сущность 

метода оменторенопексии заключается в следующем. После ла-

паротомии производят дакапсуляцию почки. Последнюю уку­

тывают сальником и фиксируют его. Техника оментогепато-

диафрагмопекоии состоит в фиксации сальника к печени и ди­

афрагме после предварительного нарушения эпителиального 

покрова этих органов с помощью металлической щетки, марле­

вого тампона или химических агентов. 

Операция перемещения селезенки в плевральную полость 

(Nylander, Turunen, 1955) может быть выполнена как из 

граветоракального доступа, так и путем лапаротомии. При 

этом производят мобилизацию селезенки, рассекают в мышеч­

ной части левый купол диафрамы и селезенку смещают в плев­

ральную полость. Отверстие в диафрагме ушивают таким об­

разом, чтобы не сдавить селезеночных сосудов. Плевральную 

полость (Дренируют. Для улучшения развития сращений кап­

сула селезенки может быть обработана тальком, щеткой или 

тампоном. 

Операция имплантации селезенки в брюшную стенку впер­

вые осуществлена Holman (1933), но до последнего времени 

широкого распространения не получила. Однако последние ра­

боты М. Д. Пациоры (1972) свидетельствуют об удовлетвори­

тельном эффекте такой операции. 

Методика. Производят лапаротомию, в боковом отделе позади селе­

зенки рассекают париетальную брюшину; частичной отслойкой брюши­

ны образуют карман, в который перемещают декапсулированную селе­

зенку. Брюшину ушивают до ножки. Смещением селезенки в плевраль­

ную полость и в забрюшинное пространство достигают создания околь­

ного кровотока. При этом такое перемещение можно сочетать с перевяз­

кой селезеночной артерии, что дает непосредственный декомпрессионный 

эффект. 

Оригинальна по замыслу операция спленогепатопластики,. 

при которой верхний полюс селезенки вводят в траншею, об­

разованную в левой доле печени. В результате создается новое-

кровообращение — артериальное и венозное за счет селезенки. 

Это артериализует печень под слабым давлением и отводит 

часть крови из воротной вены (Benichoux, 1971). 

С п л е н э к т о м и я . Методика операции общеизвестна. До 

последнего времени операция удаления селезенки довольно ши­

роко применялась в лечении портальной гипертензии. Эта опе­

рация целесообразна по особым показаниям и часто в комплек­

се с другими вмешательствами. 

О г р а н и ч е н и е  п р и т о к а  к р о в и в  п о р т а л ь н у ю 

с и с т е м у . С целью уменьшения притока в портальную си­

стему и понижения таким образом портального давления пред­

ложены перевязки многих артерий и вен брюшной полости» 

326