Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 86

у 

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 

Лучшим методом декомпрессии портальной системы, несом­

ненно, являются порто-кавальные ангиоанастомозы, снижающие 
портальное давление сразу же после их выполнения в среднем 
на 9,7 + 5,8 мм рт. ст. (Zeger е. а., 1970). Полнота портальной 

декомпрессии находится в прямой зависимости от величины 

анастомозируемых сосудов и градиента давления между ними. 
При прямых порто-кавальных анастомозах происходит сброс 

всей или значительной части портальной крови в систему ниж­

ней полой вены и в меньшей степени при мезентерико-каваль-
ных и сплено-ренальиых анастомозах. 

Клинический эффект зависит от степени декомпрессии. Так, 

по данным Palmer (1966), спадение варикозно расширенных 
вен пищевода после наложения порто-кавальных анастомозов 

происходит у 73%, а после снлено-реналышх — у 22% больных. 

Рецидивы кровотечений, по сводным статистическим данным 

Hoffmann с соавторами (1971), после порто-кавальных анасто­

мозов наблюдались у 10% больных из 1412 оперированных, по­

сле мезентерпко-кавальных — у 17,6% из 131 оперированного и 

после сплено-ренальных — у 25,8% больных из 744 опериро­
ванных. 

Образование порто-кавальных сосудистых анастомозов при­

водит к значительной перестройке портальной гемоциркуляции, 
особенно при внутрипечепочном блоке, что имеет важное значе­

ние. Уменьшение портального печеночного кровотока или пол­

ное его выключение, усугубляя гипоксию печени, отрицательно 
•сказывается на ее функции. Нарушение функции печени наряду 

со сбросом портальной крови в кавальную систему является оп­

ределяющим моментом в развитии энцефалопатии. Отсюда 

понятны и большая частота этого осложнения после порто-ка­

вальных анастомозов (у 16,7 % из 1026 оперированных и просле­

женных больных), чем после сплено-ренальных анастомозов 

(у 11,2% из 357 оперированных), и отсутствие энцефалопатии 
при хорошем исходном функциональном состоянии печени при 

подпеченочном блоке (Hoffmann е. а., 1971). 

В серии работ Linton с соавторами (1961) энцефалопатия 

•отмечена у 68% больных после прямого порто-кавалыюго ана­

стомоза и только у 7% больных после сплено-реналыюго ана­

стомоза. 

Результаты анализа причин послеоперационной летальности 

после сосудистых анастомозов убедительно иллюстрируют, что 
наиболее частой причиной таких исходов является печеночная 
недостаточность, причем и здесь прослеживается зависимость 

от исходного состояния печени (Lord е. а., 1971). 

Изучение результатов при различных видах сосудистых ана­

стомозов показало большую безопаспость сплено-ренальных со-

331 

устий, чем порто-кавальных (М. Д. Пациора). Это подтвержда­

ют и наши данные. Из 14 больных, которым были наложены 

прямые порто-кавальные анастомозы, умерло 5, а из 53 больных 

с сплено-ренальными анастомозами умерло 8. Следует отметить, 

что у всех умерших 8 больных сплено-ренальный анастомоз был 

выполнен по типу конец в бок. 

Основной причиной худших результатов после сплено-ре-

нальных апастомозов по типу конец в бок мы считаем удаление 

селезенки. При портальных кризах, которые являются одним из 

пусковых механизмов в возникновении кровотечений из флеб-

эктазий пищевода и желудка (П. А. Иванов, 1967), селезенка, 

депонируя часть крови, играет роль буфера, ограничивая в из­

вестной степени повышение портального давления. С удалением 

селезенки устраняется этот важный компенсаторный механизм. 

К тому же разрушаются уже создавшиеся анастомозы между 

портальной и канальной системами, и кто знает, в какой степе­

ни мы компенсируем их снлепо-ренальным анастомозом. В связи 

с этим мы считаем физиологически более обоснованным выпол­

нять сплено-ренальный анастомоз по типу бок в бок. Так, на 

22 операции сплено-ренальпого анастомоза бок в бок не было 

ни одного смертельного исхода, поэтому из сосудистых анасто­

мозов мы отдаем предпочтение сплепо-реналыюму анастомозу 

по типу бок в бок и лишь при некомпенсированном портальном 

блоке, сочетающемся с узкой или тромбнровашюн селезеночной 

веной (и других причинах, исключающих положение сплено-ре-

нального анастомоза), когда функция печени нарушена незна­

чительно, применяем прямой порто-кавалышй анастомоз. 

Вследствие хронического состояния гипоксии печени при 

циррозе и ухудшения кровообращения в ней после создания со­

судистых порто-кавальных анастомозов патогенетически обо­

сновано сочетание порто-кавальных анастомозов с артернализа-

цией печени (М. Н. Хапин, М. Д. Пациора, Schilling, Fisher 

и др.). В то же время экспериментальные и клинические данные 

свидетельствуют о том, что артериализация печени при циррозе 

не предупреждает развития печеночной недостаточности, а по­

вышение давления в портальной системе после создания арте-

рио-порталышх анастомозов вызывает тяжелые повреждения 

в синусоидных областях и гепатоциах (Benichoux). В связи с 

этим применение артерио-портальных соустий при прямых пор­

то-кавальных анастомозах возможно, по нашему мнению, ис­

ключительно по строго ограниченным показаниям, а именно. 

при циррозе печени с высоким портальпым давлением (деком-

пенсиропанном блоке), с частыми кровотечениями ив вен пище­

вода и желудка, когда имеется узкая селезепочпая вена или 

ее тромбоз, исключающие паложепие сплепо-репалыюго ана­

стомоза при условии плохой функции печени. Наиболее обосно­

ванна в таких случаях операция прямого порто-кавалыюго ана­

стомоза — копец дистального отрезка воротной вены в бок ннж-

332 

пей полой вены со сплено-умбиликальным анастомозом. Мы 
выполнили эту операцию у 2 больных: одна больная умерла на 
3-й сутки после операции от печеночной недостаточности (на 

вскрытии выявлен тромбоз артерио-венозного анастомоза); у 
другой больной результат хороший (срок наблюдения 3 года). 

Операции создания сосудистых анастомозов при портальной 

гнпертепзии могут быть выполнены лишь у части больных. 
У одних такого вида вмешательства невыполнимы по техниче­
ским причинам, у других — ввиду нарушения общего состояния 

п особенно функции печени; третьим они не показаны. 

Из 148 больных циррозом печени с портальной гипертензией, 

подвергшихся операции и находившихся под нашим наблюде­
нием, сосудистые порто-кавальпые анастомозы оказалось воз­
можным выполнить у 69 больных. 

Значительно менее радикальны в смысле снижения порталь­

ного давления операции создания органных анастомозов. Но 
хотя декомпрессорный эффект таких операции минимальный и 
достигается, по-видимому, в основном за счет улучшения лимфо-
оттока из сплапхннческоп зоны (М. Д. Пациора, 1971), имею­
щийся опыт свидетельствует о том, что отказываться полностью 
от органных апастомозов преждевременно — опи имеют свои 
строго обоснованные показания. Положительным фактором в 
создании органных анастомозом является их небольшая травма-

тпчность, в связи с чем они выполнимы при значительном нару­
шении функции печени. Выполнение органных апастомозов мы 
считаем оправданным: а) при невозможности создания сосуди­
стых апастомозов по техническим причинам (кавернозная тран­
сформация портальной вены, тромбоз или малый диаметр ана-
стомозируемых сосудов и др.); б) при отсутствии достаточных 

показаний к наложению сосудистых апастомозов (низкое пор­
тальное давление, отсутствие флебэктазий пищевода и желуд­
ка, течение заболевания без кровотечений и др.); в) при нали­
чии серьезных противопоказании к их выполнению (рефрактер­
ный асцит). 

Из методов создания органных анастомозов мы предпочита­

ем операцию В. А. Оппеля в модификации А. А. Шалимова. Эта 

операция разработана в Киевском институте усовершенствова­

ния врачей на кафедре торако-абдоминальной хирургии 

(А. А. Шалимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов). Опа заклю­

чается в иссечении боковых отделов париетальной брюшины 
шириной в 12—18 см от диафрагмы до таза, широком двусто­
роннем вскрытии забрюшпииого пространства с обпаженпем 

нижней полой вены л ее ветвей и подведением сальника к круп­
ным венозным сосудам забрюшинного пространства справа и 

укладке нисходящей и сигмовидной кишок в обнаженное за-
брюшинное пространство слева. 

Учитывая небольшие декюмпрессорные возможности орган­

ных апастомозов и отсутствие эффекта непосредственно после 

333 

их выполнения, мы считаем необходимым сочетать такие вме­

шательства с операциями, направленными на уменьшение при­

тока в портальное русло, прибегая наиболее часто к перевязке 

селезеночной артерии. Времени снижения портального давления 

после перевязки селезеночной артерии, по-видимому, достаточно 

для сформирования органных анастомозов. Кроме того, после 

перевязки селезеночной артерии увеличивается дебит крови в 

печеночной артерии, что имеет важное значение при циррозах 

печени. Помимо этого, к образованию органных анастомозов и 

перевязке селезеночной артерии мы прибегаем и при выполне­

нии операций на желудке и пищеводе при варикозном расшире­

нии вен и кровотечении из них с целью декомпрессии порталь­

ной системы. 

При решении вопроса о спленэктомии мы стоим на позициях 

тех авторов (Ф. Г. Углов, М. Д. Пациора п др.), которые счита­

ют возможным удаление селезенки при циррозе печени по стро­

го ограниченным показаниям: начальные стадии цирроза печени 

с выраженными явлениями гиперспленизма, с геморрагическим 

синдромом при отсутствии варикозного расширения вей пищево­

да и желудка, причем и в этих случаях выполнение спленэкто­

мии должно сочетаться с органоанастомозами. Прямым показа­

нием к спленэктомии является локальная портальная гипертен-

зия в результате тромбоза селезеночной вены, а также 

портальная гипертензия на почве увеличения селезеночного 

кровотока (гепато-петальная форма). 

Удаление лишь одной селезенки при портальной гипертен-

зии, как показывает наш опыт, не должно производиться. У не­

которых больных это ведет к усилению гипертензии со всеми 

последствиями. 

В борьбе с кровотечением из варикозно расширенных вей пи­

щевода и желудка на почве портальной гипертензии более 

обоснованы методы, направленные на стойкое снижение пор­

тального давления. Это может быть достигнуто созданием сосу­

дистых анастомозов. Но довольно часто кровотечение возникает 

в активной фазе цирроза печени, у больных с выраженными на­

рушениями функции печени. К тому же и кровопотеря способ­

ствует развитию печеночной недостаточности. Все это создает 

большой риск развития печеночной недостаточности с перехо­

дом в кому при наложении сосудистых анастомозов. В таких 

случаях наиболее оправданны вмешательства, направленные на 

разобщение портальной системы от участков венозной гастро-

эзофагеальной сети, наклонных к кровотечению, с целью пре­

кращения доступа портальной крови в вены пищевода и оста­

новки кровотечения. Понижения портального давления при 

таких вмешательствах не происходит. Наоборот, в результате 

прекращения сброса крови по венам пищевода создаются усло­

вия для повышения давления, в связи с чем угроза рецидива 

кровотечений остается. Учитывая это, мы ограничиваем показа-

334 

;