Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 91

Диагностика этих вариантов недостаточности основана на кли­
нической картине. Для пищеводно-медиастинального свища 

характерны ремиттирующая лихорадка, нарушения сердечной 
деятельности, полиморфно-клеточный лейкоцитоз и расширение 
рентгенологической тени средостения. Пищеводно-плевральньш 
свищ сопровождается острой дыхательной недостаточностью с 
коллапсом и без него. Рентгенологически в плевральной поло­
сти определяется воздух или уровень жидкости. Внезапно уве­
личивается отток по дренажу с наличием желудочного содержи­
мого. При даче контрастного вещества при этих вариантах 
свищей можно выявить затек в плевральную полость или средо­
стение. При большом дефекте внутриплеврального анастомоза 
недостаточность протекает по типу тотальной эмпиемы плевры, 
при небольших дефектах — по типу ограниченной эмпиемы или 
ограниченного медиастипита. При пищеводно-аорталыгом сви­

ще наступает массивная рвота кровью и быстрая гибель боль­
ного. 

В ранней диагностике недостаточности швов большое зна­

чение имеет рентгенологическое исследование с жидким бари­
ем, позволяющее обнаружить затек бария в окружающие ткани 
через дефект в анастомозе. Определенную роль играет также 
проба с метиленовым синим, который после приема через рот 
можно обнаружить в пунктате из плевры. 

Лечение несостоятельности пищеводно-кишечного или пи-

щеводно-желудочного анастомоза проводится с целью: 

1) дренирования плевральной или брюшной полости. Лече­

ние эмпиемы плевры, возникшей вследствие недостаточности 
швов соустья, требует повторной операции. Благодаря этому 
удается хорошо дренировать плевральную полость, расправив 
легкое, что способствует ограничению эмпиемы и закрытию не­
большого дефекта в анастомозе. При большом дефекте анастомо­
за приходится удалять трансплантат, накладывать шейную 
эзофагостому и гастроеюностому или еюностому для питания. 
При поздней недостаточности швов соустья и отсутствии дрена­
жа в плевральной полости закрытый метод лечения эмпиемы 
можно применять только при отсутствии затеков; 

2) борьба с интоксикацией и инфекцией, которая сводится 

к переливанию крови, плазмы, растворов электролитов, глюко­
зы, аптибиотикотерапии, витаминотерапии. Коррекцию нару­
шений водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного рав­
новесия осуществляют по изложенным выше принципам; 

3) обеспечение питания. Больному с недостаточностью 

внутриплеврального соустья запрещается питание через рот. 
Такого больного питают через зонд, проведенный ниже анасто­
моза или через еюностому, которую лучше всего накладывать 
по методу Майдля. При недостаточности швов внутрибрюшного 
соустья через еюностому желательно проведение двойного кате­
тера по Аллену—Дональдсону (1942): один катетер для отса-

350 

сывания и разгрузки анастомоза подводят к области соустья, не 
доходя до него 4—5 см, второй — для питания в дистальную 

часть кишечника. Horvath и Imre (1965), М. Д. Лапин и соавто­

ры (1972) для профилактики недостаточности швов рекоменду­
ют накладывать профилактическую декомпрессивную еюно-
стому. 

Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965) при несостоятельно­

сти швов соустья применяют метод «рационального питания». 
При этом после распознавания свища больному прекращают 

всякое питание через рот на 3 дня, после этого в течение 4— 

5 дней разрешают полужидкую и размельченную пищу, затем 

опять голод на 3 дня и опять кормление. Питание должно про­

изводиться в положении больного, противоположном той стенке, 
где образовался свищ. Чем больше размеры дефекта, тем боль­

ше увеличивают сроки голода между 4—5-дневпыми кормле­

ниями. 

Несостоятельность шейного соустья. Причинами несостоя­

тельности шейного анастомоза пищевода с трансплантатом яв­
ляются недостаточная длина трансплантата и как следствие 
этого натяжение сосудистой ножки, напряжение тканей и на­
рушения кровообращения в области соустья. Разделение эзофа-
гопластики на два этапа также способствует в некоторой степе­
ни возникновению несостоятельности швов шейного анастомоза, 
так как при этом it моменту второго этапа операции (5—7-й 

день) — формированию шейного анастомоза трансплантата с 

пищеводом — в стенке кишки обнаруживаются признаки воспа­

ления. При макроскопическом исследовании кишечника стенка 

в это время отечная, гиперемированная, накладываемые па нее 
швы могут прорезаться (И. М. Матяшин, 1971). Клинически 
несостоятельность шейного анастомоза проявляется гиперемией, 

припухлостью и образованием свищевого хода в области шей-
пой раны. При возникновении этого осложнения с шейной рапы 

снимают несколько швов, разводя края раны, и дренируют се. 

В последующем лечение ведут по принципам лечения гнойных 
ран. Свищи обычно хорошо закрываются. Незаживающие сви­

щи, как правило, возникают при больших дефектах соустья и 
требуют повторных операций для их закрытия. Иногда заживле­

ние свища приводит к сужению анастомоза, что также требует 
повторной операции. 

Гангрена трансплантата. Омертвение трансплантата являет­

ся самым тяжелым осложнением при эзофагопластике. Нару­
шения кровообращения могут возникнуть вследствие непра­
вильной оценки хирургом достаточпости сосудистых аркад, 

травм их, тромбоза сосудов трансплантата, а также вследствие 

недостаточного притока крови к трансплантату при шоке, не-
ъосполненной операционной кровопотере. В результате нару­
шений кровообращения развивается гангрена или ограниченный 

некроз трансплантата. 

Особое внимапие состоянию кровообращения в транспланта­

те должно быть уделено в 1—2-е сутки, когда могут возникнуть 
наиболее тяжелые расстройства его кровоснабжения. Легко сле­
дить за состоянием искусственного пищевода при предгрудин-
ной пластике. При достаточном кровоснабжении трансплантат 

сохраняет хороший тонус, мягкоэластическую консистенцию, 
при перкуссии иеристадьтирует. Кожа над жизнеспособной 
кишкой не изменена. При перегибе или сдавлепии кишки вна­
чале паблюдается выраженная перистальтика, сменяющаяся 

затем парезом. При гангрене трансплаптат теряет тонус, взду­
вается, не реагирует на перкуссию. По ходу кишки образуется 
уплотнение, отечность и гиперемия кожи над кишкой. При од­
номоментном соединении трансплантата с пищеводом, кроме 

указанных признаков, появляется усиливающийся гнилост­

ный запах изо рта. Одновременно нарастают явления интокси­
кации, повышается температура, нарастает лейкоцитоз; пульс 
учащен. 

Для оценки состояния трансплантата приходится снимать 

несколько швов на шейной рапе и, разведя ее края, осматривать 
верхний конец трансплантата. Нижний конец трансплантата 

можно осмотреть, сняв несколько швов с лаиаротомной раны. 
Иногда сдавлепие трансплантата вызвано скопившейся кровью 
и воздухом, после удаления которых сомнения в жизнеспособ­
ности трансплантата исчезают. В случаях некроза кишка ста­

новится тусклой, темно-фиолетовой или черно-бурой, теряет 

эластичность. При венозном застое в трансплантате кишка так­
же приобретает темно-фиолетовый цвет, но сохраняет эластич­
ность. Окончательную оценку состояния кровоснабжения транс­
плантата следует произвести после динамического наблюдения 
в течение 2—4 ч. Большие затруднения вызывает ранняя диа­

гностика нарушений кровоснабжения при загрудипной пласти­
ке. В таких случаях больной жалуется на чувство сдавления и 
распираний в грудной клетке. На шее в области расположения 
верхнего конца трансплантата появляются вздутие кишки, на­

пряжение и припухлость кожи. Прогрессивно ухудшается общее 
состояние больного, нарастает тяжелая интоксикация. Рентгено­
логически в кишке определяются горизонтальные уровни. Од­
нако при наличии дисталыюго желудочно-кишечного соустья и 
достаточном дренировании трансплантата эти симптомы могут 

отсутствовать и о гапгрепе трансплантата следует думать на ос­
новании ухудшения общего состояния, тахикардии, повышения 
температуры, нарастания лейкоцитоза. В таких случаях распу­

скают швы шейной раны и производят ревизию верхнего конца 
трансплантата. 

При внутриплевральной пластике первым признаком ган­

грены трансплантата являются симптомы нарастающей инток­
сикации, появление в плевральной полости мутного выпота, 
приобретающего впоследствии неприятный запах. Особенно 

352 

тяжелое состояние отмечается при одновременном возникнове­
нии недостаточности пищеводного анастомоза. 

Лечение гангрены трансплантата заключается в удалении 

некротизировавшейся его части независимо от места его распо­
ложения. При предгрудинпои пластике рассекают кожу над 
трансплантатом у нижней точки инфильтрации или у места 
начала перистальтики и удаляют нежизнеспособную часть 
трансплантата с формированием пищеводной стомы, если было 
наложено пищеводно-кишечное соустье. При тотальном некрозе 

удаляют весь трансплантат. На кожу накладывают редкие швы 
и рану, особенно ее нижний угол, хорошо дренируют. 

Большие трудности технического порядка возникают при 

гангрене загрудипно проведенного трансплантата. Если шейный 
анастомоз не сформирован, то можно попытаться низвести 
трансплантат из загрудипного тоннеля, поднимая грудину 

крючками внизу в осторожно проталкивая трансплантат сверху. 

Одновременно потягивают трансплантат снизу. Если это не 
удается, приходится прибегать к срединной стернотомии. После 
удаления омертвевшей части трансплантата в средостение вво­
дят антибиотики и дренируют его сверху и снизу, удалив мече­
видный отросток. В послеоперационном периоде проводят энер­

гичную дозинтоксикационную терапию. Антибиотики вводят 

парентерально и местно через подведенные дренажи. При ча­
стичном некрозе жизнеспособная часть трансплантата может 
быть выведена под кожу в виде свища для питания больного. 
При невозможности выполнить это накладывают гастростому 

или еюнюстому. 

При некрозе трансплантата, соединенного с шейным отделом 

пищевода, после удаления трансплантата и дренирования средо­
стения шейный отдел пищевода приходится выводить в виде 
эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому или 

еюпостому. 

При гангрене внутриплевралыгого трансплантата необходи­

ма реторакотомия. Удаляют некротизировапный трансплантат, 
грудной отдел пищевода резецируют. Накладывают шейную эзо-

фагостому и гастростому. Плевральную полосы, промыва­
ют раствором антибиотиков, добиваются расправления лег­

кого, дренируют плевральную полость. В послеоперационном 
периоде проводят дезинтоксикационную терапию, аитнопотико-

терапию. 

Эмпиема плевры и медиастшшт. Оба осложнении могут воз­

никнуть вследствие как недостаточности швов анастомоза, так 
и первичного инфицирования полости плевры и средостения во 

время операции. Эмпиема плевры и гнойный медиастшшт мо­
гут развиваться в любой срок после операции па грудном отделе 

пищевода, но чем раньше они возникают, тем тяжелее протека­
ют. В этом случае в плевральной полости отсутствуют отграни­
чивающие спайки и в воспалительный процесс быстро вовлека-

23 Заказ № 1669 

353