Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 79

Т а б л и ц а 7 

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы  Л Е Ч Е Н И Я  Р А К А ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА 

Автор 

Mannig 

Boyd 

Nicks 

Н arrison 

Lawler 

Gunnlaugsson 

Heimlich 

Parker 

Ballantyne 

Burdette 

Год 

1964 

1967 

1967 

1969 

1969 

1970 

1970 

1970 

1971 

1972 

льны

х 

ю 

Всег

о 

42 
— 

— 

12 

132 

5 

z 

tepnpo

-

°x 

Числ

о 

ванн

ы 

6 

9 

5 

21 

9 

17 

6 

4 

21 

40 

<3J 

ее И 

со о 

ш о 

Рч X 

21,4 

58,3 

12,8 

u 
о 

к 

Лета

л 

1 

3 

3 

4 

1 

5 

17 

В ы ж и в а е м о с т ь 

5 лет — 3 больных 

5 лет — 1 больной 

5 лет — 2 больных 

5 лет — 7 больных 

2 года —25% 

Т а б л и ц а 8 

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы  Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Г О  Л Е Ч Е Н И Я  Р А К А ПИЩЕВОДА И  К А Р Д И И 

Локализация 

Верхнегрудной отдел 

Сроднегрудной » 

Нижнегрудной » 

Рак кардии 

Итого . . . 

Всего 

боль­

ных 

46 

220 

55 

789 

1110 

Ч и с л о  о п е р и р о ­

в а н н ы х 

всего 

33 

157 

43 

594 

827 

и з них ра­

д и к а л ь н о 

всего 

13 

93 

26 

285 

759 

умер­

л о 

4 

28 

8 

31 

81 

Из 789 поступивших больных по поводу рака кардии опе-

ратгтвному лечению подверглось 594 больных, или 75,2%. Из 

них оперировано радикально 285 больных, или 36,1% посту­
пивших. Из радикально оперированных послеоперационная ле­

тальность составила 11,5%. О характере выполненных опера­

ций при раке кардии можно судить по данным табл. 9. 

Ограничение возможности хирургического лечения, высокая 

послеоперационная летальность, неудовлетворительные отда-

303 

Таблица 9 

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КАРДИИ 

Наименование операции 

Абдоминальная проксимальная резекция 

желудка (абдоминальная резекция кар-

дии) 

Абдоминальная гастрэктомия 

То же по Савиных 

Торако-абдоминальная резекция кардии и 

нижней трети пищевода с наложением 

эзофагогастроанастомоза: 

по Осава—Гароку 

в модификации Шалимова 

Торако-абдоминальная гастрэктомия 

с эзофагоеюностомией 

с пластикой толстой кишки 

И т о г о . . . 

Всего опе­

рировано 

94 

51 

22 

51 

45 

9 

3 

285 

Число 

умерших 

11 

7 

1 

10 

2 

2 

2 

33 

денные результаты заставляют хирургов искать новые пути 

улучшения результатов лечения рака пищевода. Еще в 1951 г. 

В. И. Казанский писал: «По-видимому, для рационального и 

наиболее успешного лечения рака пищевода и кардии надо 

стать на путь поисков возможностей комбинированного лече­

ния— хирургического и лечения облучением». О первом опыте 

комбинированного лечения рака пищевода в СССР сообщили в 

1955 г. Б. С. Розанов и А. И. Рудерман. В последующем особен­

но работал над этим вопросом Nakayama. Как показали его 

работы, и первичная опухоль, и ее метастазы подвергаются 

лучевому воздействию. В результате предоперационного облу­

чения уменьшается инфильтрация околопищеводной клетчатки, 

снижается возможность сохранения опухолевых клеток в куль­

те пищевода после резекции, причем в метастазах наблюдается 

более выраженная морфологическая реакция, что приводит к 

улучшению отдаленных результатов. 

По данным Nakayama и соавторов (1967), полная деструк­

ция опухолевых клеток в пищеводе, удаленном после предопе­

рационного облучения, отмечается у 50% больных. Akakura 

и соавторы (1965) установили у 117 облученных до операции 

больных с протяженностью дефекта наполнения в пищеводе 

от 6 до 13 см уменьшение размеров опухоли в среднем на 

5 см, а при гистологическом исследовании у

 2

/з больных най­

дены резкие деструктивные изменения в опухоли. 

В последнее время Nakayama начал применять трехэтапный 

комбинированный метод лечения рака средней и верхней трети 

304 

пищевода. Вначале накладывают гастростому и удаляют пара-

кардиальные и чревные лимфатические узлы. Затем проводят 

лучевую терапию по методу концентрированного облучения 

или крупного дробления. При этом общую очаговую дозу в 

2000—2500 Р дают за 3—4 сеанса через день. После этого 

спустя 3—4 дня удаляют грудной отдел пищевода по Тореку. 

Спустя 6 мес выполняют предгрудинную пластику пищевода 

желудком. При трехэтапном методе лечения на 303 случая ра­

ка верхней и средней трети пищевода послеоперационная ле­

тальность составила 3,9%, а при одноэтапном—8,1% на 294 опе­

рации (Nakayama, Kinoshita, 1974). Благодаря такой методике 

удалось повысить благоприятные двухлетние результаты до 

44—46%, т. е. увеличить их по сравнению с чисто хирургиче­

ским методом лечения почти в 2 раза. При отсутствии мета­

стазов в лимфатические узлы комбинированное лечение улуч­

шило трехлетние результаты почти до 100% (Nakayama, 1963). 

У больных, леченных с применением предоперационного облу­

чения, четырехлетняя выживаемость была равна 37,5%, пяти­

летняя — 31,8%. При чисто хирургическом лечении эти цифры 

были равны соответственно 19,1 и 15,4% (Nakayama, 1974). 

По данным Akakura и соавторов (1965), которые подвергли 

комбинированному лечению 117 больных раком шейного и 

грудного отделов пищевода и чисто хирургическому лечению 

229 больных, операбельность увеличилась с 39,7% при чисто 

хирургическом лечении до 82,1% при комбинированном лече­

нии, а резектабельность возросла с 25,8 до 65,1%, т. е. в 2Уг 

раза. Показатель пятилетней выживаемости возрос с 13,6 до 

25%. Послеоперационное облучение при раке пищевода не по­

лучило такого распространения, как предоперационное. Чаще 

всего оно проводится в связи с сомнительным радикализмом 

операции, нарушением правил абластики или по поводу реци­

дива. 

Adams и Hare (1953), Akakura и Nakamura (1970) для 

улучшения отдаленных результатов лечения рака пищевода 

считают необходимым производить широкую операцию с уда­

лением всего грудного отдела пищевода при раке любого его 

сегмента, полное иссечение регионарных лимфатических узлов 

и дополнительно облучение даже после радикальной операции, 

когда имеется хоть малейшее подозрение на возможность ос­

тавления элементов опухоли или латентных метастазов в лим­

фатических узлах средостения, кардиальной и шейной областей, 

т. е. вне области хирургического вмешательства. 

Совершенно не изучены иммунологические аспекты рака 

пищевода. Свидетельством иммунной реакции являются лим-

фоцитарная инфильтрация первичной опухоли и гистиоцитоз в 

лимфатических узлах. 

20 Заказ № 1G69 

XI. ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 

НА ПОЧВЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 

Портальная гипертепзия — патофизиологическое состояние, на­
блюдаемое при многих заболеваниях. Она характеризуется мно­
гогранным комплексом клинических проявлений, в основе ко­
торых лежит повышение давления в портальной системе. 

Наиболее частыми и определяющими клиническую карти­

ну и течение заболеваний симптомами портальной гипертензии 

являются пищеводно-желудочпые кровотечения, асцит и энце­
фалопатия. Трудности борьбы с этими грозными, нередко фа­
тальными осложнениями портальной гипертензии обусловлены 
отсутствием возможностей длительного снижения и стабилиза­
ции портального давления консервативным путем, а большое 

количество (около 200) предложенных методов оперативных 
вмешательств уже само по себе свидетельствует о сложности 
лечения больных данной категории. 

Особо следует отметить тот факт, что до настоящего време­

ни мы не располагаем радикальными методами лечения ряда 
заболеваний, протекающих с синдромом портальной гипертен­

зии (цирроз печени и др.), в связи с чем предпринимаемые 
вмешательства носят характер паллиативный. Тем не менее 
за последние годы в лечении портальной гипертензии достиг­
нуты определенные успехи: разработаны и внедрены новые 
методы диагностики, методики оперативных вмешательств, ве­
дущими специализированными клиниками (Ф. Г. Углов, 

М. Д. Пациора, П. Н. Напалков и др., Child, Linton и др.) на­
коплен значительный опыт хирургического лечения больных с 

портальной гинертензией с хорошими результатами. 

Классификация. В основу известных классификаций пор­

тальной гипертензии положены принципы локализации пре­

пятствия (блока) портальному кровотоку, клинико-тонографи-

ческих особенностей, патогенеза заболевания. 

В зависимости от локализации блока Whipple (1945) перво­

начально выделил две формы портальной гипертензии — внут-
рипечепочную и внепечепочную. В последующем данная груп­

пировка была дополнена Linton (1949), который отнес случаи с 

сочетанным нарушением проходимости портальной системы 
внутри печепи и в допеченочной части ее к комбинированной 

3 0 6

 <Wi й1 >лтС OS