Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 77

зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края 

стенки желудка подшивают к коже. 

Гастростомия по Г. С. Топроверу (1934). Доступ чаще транс­

ректальный. Наиболее подвижную стенку желудка в области 
тела извлекают в операционную рану. На верхушку конуса 
накладывают шелковые держалки. На желудочном конусе по­
следовательно один над другим на расстоянии 1,5 см наклады­
вают три кисетных серозно-мышечных шва. Верхушку желу­

дочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую труб­

ку так, чтобы ее конец был ниже последнего кисетного шва. 
Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный же­

лудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную 
брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхно­
сти верхнего отдела конуса. Резиновую трубку удаляют. Опе­

рационную рану послойно ушивают до желудочного конуса. 
Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к 

коже в верхнем углу операционной раны. 

Гастростомия по В. И. Юхтину (1955). Доступ трансрек­

тальный. Обнажают переднюю стенку влагалища прямой мыш­
цы живота и выкраивают из апоневроза и мышцы два продоль­
ных лоскута длиной 6—7 см и шириной 1,5—2 см. Переднюю 

стенку желудка ближе к кардии выводят с помощью держалки 

в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной 

стенки на 1,5—2 см. На уровне париетальной брюшины на­

кладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса — 

второй шов. Оба кисетных шва затягивают до свободного про­
пускания пальца. Конус фиксируют к брюшине и задней стенке 

влагалища прямой кишки непрерывным кетгутовым швом, за­

хватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневротические 
лоскуты перемещают вокруг желудочного конуса. Наружные 

края лоскутов сшивают с краями передней стенки влагалища 
прямой мышцы. Образуется мышечно-апоневротический жом, 

плотно охватывающий желудочных! конус. После ушивания ра­

ны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ. 

Р е к а н а л и з а ц и я ,  и л и  и н т у б а ц и я ,  о п у х о л и . В по­

следнее время многие хирурги при неоперабельных раках пи­

щевода и кардии применяют вместо гастростомы реканализа-
цию пищевода. Эту операцию больные переносят психологиче­
ски легче, поскольку она избавляет их от мучительной 

необходимости питаться через резиновую трубку. 

Первые упоминания об этой операции относятся к XI веку, 

когда Avenzoar сконструировал специальный зонд, с помощью 
которого он вводил в желудок больного с непроходимостью 

пищевода молоко и различные отвары. В последующем интуба­
цию при неоперабельных раках пищевода и кардии предложил 
Leroy d'Etoilles в 1845 г. Эту операцию в клинике выполнил 
Symmonds (1884). В 1927 г. Soutar произвел эту операцию 

под контролем эзофагоскопа при неоперабельном раке кардии, 

295 

используя металлический протез. Стремясь уменьшить опас­

ность эндоскопического проведения трубки, Mousseau и Barbin 

(1957) применили введение бужа— трубки во время лапарото-

мии и гастротомии. Celestin (1959) предложил использовать 
раздельно буж и трубку. 

Техника реканализации или интубации пищевода зависит 

от момента установления неонерабельности опухоли. В тех 

случаях, когда это выявлено во время торакотомпн, возможно 

применение следующей операции. На 3 см выше опухоли в 
пищеводе делают отверстие, через которое производят бужпро-
вание суженного участка и в образовавшийся канал вставляют 
пластмассовую трубку. Weisel и соавторы (1959) в таких случа­

ях не прибегают к эзофаготомии, а вводят в пищевод буж; по­

ложение и прохождение его через суженный участок контроли­
руются хирургом в ране. По бужу в пищевод проводят пласт­

массовую трубку, которую располагают в суженном участке. 

В явно неоперабельных случаях реканализацню можно вы­

полнить без торакотомии под контролем эзофагоскопа по Сут-
тару. Для этого больному дают внутривенный наркоз с мпоре-

лаксантамн и проводят через раковое сужение пищеводный 

буж. Затем с помощью специального проводника в сужение 

вводят пластмассовую трубку, после чего извлекают буж. Wei­

sel и соавторы (1959) выполнили таким способом пнтубацшо 

пищевода у 103 больных без тяжелых осложнений. 

При низко расположенных опухолях, когда реканалнзация 

с помощью эзофагоскопа резко затруднена, применяют методи­
ку интубации по Целестену. 

Техника реканализации (по Celestin). После ланаротомин 

производят гастротомню и ретроградно в полости рта проводят 

буж, к которому шелковой нитью фиксируют второй буж с за­

крепленной на конце трубкой. Извлекая оба зонда через гаст-

ротомическое отверстие, проводят трубку через суженное место. 

При этом верхний расширенный край трубки располагается 

над опухолью. Удаляют нити, фиксировавшие трубку к бужу. 

Ушивают отверстие в желудке. 

К недостаткам рекапалпзацпп пищевода относится опас­

ность перфорации инфильтрированной опухолью стенки пище­
вода, а также возможность соскальзывания трубки в желудок. 

О б х о д н ы е  а н а с т о м о з ы . Наилучшими паллиативными 

операциями являются обходные пшцеводно-желудочный и пи-

щеводно-кишечный анастомозы. Идея применения обходных 

анастомозов принадлежит Н. Bircher (1894), пытавшемуся пу­
тем кожной пластики создать больному с непроходимостью пи­

щевода па почве рака новый путь для прохождения пищи. 

В 1908 г. С. П. Федоров предложил восстанавливать проходи­
мость пищевода посредством внутриплевралыюго эзофагоеюно-

апастомоза. Широко начал применять обходные ппщеводно-же-
лудочпо и пищеводно-кишечные анастомозы при неопера-

296 

бельном раке кардпи А. Г. Савиных (1940). Н. И. Еремеев 

(1951), Robertson и Sarjeant (1951) рекомендовали применять 

загрудпнпую эзофагопластику в качестве паллиативной опера­
ции. Ю. Е. Березов (1961) разработал паллиативную операцию 

отключения опухоли. Операция заключается в пересечении пи­

щевода выше и ниже опухоли, удалении слизистой оболочки из 
просвета пищеводного сегмента с опухолью и в последующей 

подкожной эзофагопластике желудком. Благодаря обходному 

анастомозу больной получает возможность принимать любую 
пищу; исключаются неудобства гастростомы и опасности инту­
бации пищевода. Вместе с тем, поскольку обходные паллиатив­
ные операции сопровождаются довольно большой летальностью, 

их обычно следует применять в тех случаях, когда после вскры­

тия грудной клетки опухоль оказывается неудалимой. При опу­

холях верхпей трети изредка в качестве обходного апастомоза 

применяют эзофагопластику тонкой или толстой кишкой. При 

опухолях средней и нижней трети накладывают обходной пи-

щеводно-желудочный анастомоз. Для выполнения этой опера­

ции приходится мобилизовать желудок: при опухолях нижней 

трети и кардии — около половины, при опухолях средней тре­
ти — весь желудок. Мобилизованный желудок перемещают в 

грудную полость. Анастомоз накладывают на 4—5 см выше 

опухоли шириной 4—6 см. Линию швов соустья прикрывают 

передней стенкой желудка. Желудок фиксируют к медиасти-

нальной плевре, к пищеводу выше анастомоза и в диафрагме. 

Мы в своей практике в качестве паллиативных операций 

применяем реканализацию пищевода и обходной пищеводно-

желудочпый анастомоз. Первую операцию производили в явно 

неоперабельных случаях, вторую — в тех случаях, когда пред­

принимали попытку радикальной операции, но после ревизии 

трудного отдела пищевода опухоль оказывалась пеудалимон. 

Лучевая терапия и химиотерапия рака пищевода 

Плоскоклеточные раки различной локализации обычно хо­

рошо поддаются воздействию ионизирующего облучения. По­
скольку рак пищевода в большинстве случаев также относится 
к плоскоклеточным ракам, для радикальной и паллиативной 
терапии его была предложена лучевая терапия. 

Показаниями к радикальному лучевому лечению рака пи­

щевода считают: 1) достоверный диагноз злокачественной опу­
холи, 2) отсутствие клинически выявленных отдаленных ме­
тастазов, 3) протяженность опухоли не более 5 см, 4) локали­
зация опухоли в пищеводе без распространения на соседние 
органы, 5) общее удовлетворительное состояние больпого, осо­

бенно показателей гемопоэза (А. И. Рудермап, 1968; Pierguin 
е. а., 1966). В остальных случаях применяют паллиативное 

297 

лучевое лечение, целью которого является обезш>лп мающий 
эффект, улучшение проходимости пищевода. 

Противопоказапиямп к лучевому лечению является наличие 

отдаленных метастазов, активный туберкулез легких. Особая 
осторожность, специальная медикаментозная подготовка и ин­
дивидуализированное лучено!

1

 леченое с уменьшением разовой 

и общей дозы требуются у ослабленных больных с наличием 
тяжелой сопутствующей патологии (нарушения сердечной дея­
тельности, функции почек, гипертоническая болезнь, диабет 
11 Др.). 

Говоря о показаниях к лучевой терапии, следует также 

иметь в виду, что железистые раки в противоположность плос-
коклеточпым не поддаются лучевой терапии. Кроме того, при 

Назначении больному лучевой тераппн необходимо учитывать 
локализацию опухоли. Неблагоприятные топографо-а и атомиче­
ские условия для лучевой терапии имеются при раках шейного 
отдела пищевода из-за близкого расположения крупных сосу­
дов, нервов, гортани, трахеи, щитовидной железы, а также при 
раках нижнего грудного отдела, который прикрыт сердцем, 
аортой, нижней полой веной. Более доступны ионизирующему 
облучению раки верхне- и среднегрудного отделов пищевода. 

В настоящее время для лучевой тераппн используют рент­

геновское излучение, гамма-излучение

  l 3 7

Cs или

 В0

Со, тормозное 

излучение и быстрые электроны. Применяют дистанционное 
статическое, подвижное п инутрнполостное облучение. Возмож­

но сочетание виутрнполостного н наружного облучения. Дис­
танционную лучевую терапию осуществляют с помощью ап­
паратов для подвижного рентгеновского облучения, гамматро-
пов, а также различных ускорителен частиц с высокой 
энергией, Виутрнполостпое облучение производят путем введе­
ния радиоактивных препаратов в специальном зопде а просвет 
пищевода. К недостаткам ввуТрИПоЛостного облучения относят­
ся возможность местной передозировки и недостаточное воздей­
ствие на регионарные лимфатические узлы. 

Перед началом лечения производят дозиметрический расчет, 

определяют фокусные расстоянии, выбирают ноля облучения. 
Ежедневно больной получает до 200 р в очаге. Суммарная по­
глощенная доза в очаге облучения должна составлять 6000— 
8000 р в течение Г»—-6 над. При атом стараются максимально 

облучить всю опухоль, возможные участки внутристеночного 

распространения на 3—5 см выше и нюне опухоли, а также 
регионарные лимфатические узлы. В связи с этим в последнее 
время стремятся производить облучение при раке пищевода 
Дйинньгми узкими полями, которые дают возможность облучать 
не только первичный очаг, но и зоны регионарного метастазн-
рования. 

А. И, Рудсрман (1973) указывает, что высокая эффектив­

ность лучевого лечения связана с соблюдением следующих ус-