Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 75

8">. ('.yi"jTUTa."ii.iiiiH iipoii('iiMa,

T

i!>iiiifi }Н';нч;цчн но Слвииих. 

отростка слева. Сагиттальная днафрагмокруротомия по Сани­
ных включает следующие зтапы: мобилизацию левой доли пе­
чени, перевязку п пересечение нижней дпафрагмалыюн вены, 
сагиттальную дилфрагмотомшо, двустороннюю круротомию, 
двустороннюю ваготомию. 

Зажимом захватывают треугольную связку печени и рассе­

кают левую долю печени, подворачивают вниз и вправо, где 
она удерживается с помощью печеночного крючка. Вблизи 

срединной липни прошивают и перевязывают в двух местах 
нижнюю диафрагмальнуго вену. Для исключения возможности 
повреждения перикард отслаивают новокаином, введенным че­

рез диафрагму. При потягивании аа наложенные лигатуры на 

диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю днафраг-

мальную вену и диафрагму рассекают но средней линии на 
8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия. Круротомию 
начинают с пересечения печоночпо-кардналытп связки, распо­
ложенной над правой диафрагмалыпш ножкой. Надсекают и 
отслаивают в противоположные стороны брюшину над правой 
дпафрагмалыюн ножкой. При пересечении обеих ножек нужно 
помнить о близком расположении плевральных синусов. Справа 
в трети случаев к пищеводу прилежит серозная сумка. При 
наличии этой сумки отсутствует плевральный синус. Перед 
пересечением ножки тупфером сдвигают в сторону клетчатку 

287 

вместе с синусом. После этого небольшими порциями пересека­
ют дпафрагмальную ножку, сохраняя ее медиально-задние от­
делы с проходящими здесь сосудами. Аналогично пересекают 
левую ножку. Пищевод становится видимым на 5—6 см. Выде­
ляют п пересекают блуждающие нервы, что еще больше удли­
няет пищевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окру­
жающих тканей. Дальнейший ход операции такой же, как при 
обычной резекции карднн, с тон лишь разницей, что форми­
рование анастомоза производят с вышележащим участком пи­
щевода, расположенным па 5—6 см выше видимого края опу­

холи. 

Р е з е к ц и я к а р д и и и  н и ж н е й  т р е т и  п и щ е в о д а 

к о м б и н и р о в а н н ы м  т о р а к о а б д о м и н а л ь н ы м до­

с т у п о м (по А. А. Шалимову и С. А. Шалимову). Эту опера­
цию выполняют при опухолях кардио-эзофагеальной зоны, рас­
пространяющихся выше ножек диафрагмы. Техника операции 
следующая. Больного укладывают на спину с подложенным под 
левую половипу грудной клетки валиком и приподнятой павесу 
левой рукой. Намечают разрез грудной клетки по седьмому 
мсжреберъю до угла лопатки. Вначале разрезом по краю левой 
прямой мышцы живота до уровня пупка вскрывают брюшную 

полость и производят ревизию. В случае опсрабелыюсти опухо­
ли осуществляют мобилизацию проксимальной половипы же­
лудка с сохранением правых его сосудов. Затем рассекают ре­
берную дугу и вскрывают трудную клетку. При комбинирован­
ном доступе мы не прибегаем к широкой днафрагмотомии, а ог­
раничиваемся экономным срединным рассечением диафрагмы 
кпереди па 1—3 см с сохранением разветвлений дпафрагмаль-
ного нерва (рис. 86). Это уменьшает травматичпостг. операции 
и, кроме того, не выключает левую половину диафрагмы из ак­
та дыхания, что бывает при широком ее рассечении. Затем на-
чипают внутригрудной этап операции. Легкое отводят в сторо­
ну, рассекают медиастипальпую плевру над пищеводом. Пище­
вод с опухолью тупо выделяют до уровпя нижней легочной 
вены, пересекают блуждающие нервы. Мобилизованный желу­
док извлекают в плевральную полость и прошивают с помощью 
аппарата УКЛ-60, отступя от видимого кран опухоли на 6—8 см, 
с выкраиванием желудочной трубки но большой кривизне 

(рис. 87). На пищевод накладывают зажим Федорова и опухоль 

удаляют в одном блоке. Формируют нпвагппациопный пнщевод-
но-желудочный анастомоз, который располагают в заднем сре­
достении. Анастомоз укрывают листками медпастннальиой 
плевры так, чтобы опа, удерживая культю желудка, ослабляла 

натяжение швов анастомоза. Желудок фиксируют в пищеводном 

отверстии диафрагмы, что также уменьшает натяжение швов 
анастомоза и предупреждает перемещение кишечных петель в 
плевральную полость (рис. 88). Рапу ушивают, дренируя плев­
ральную полость. 

288 

[ трот» пищевода комбипировапяым до-

87. Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным досту­

пом. Резекция кардии. 

Г а с т р э к т о м и я с  р е з е к ц и е й  н и ж н е й  т р е т и  п и ­

щ е в о д а  к о м б и н и р о в а н н ы м  а б д о м и н о-т о р а к а л ь-

н ы м  д о с т у п о м . Эту операцию выполняют при обширном 
поражении желудка с вовлечением в процесс наддиафрагмаль-

ного отдела пищевода. Доступ и ход операции аналогичны 
описанной выше резекции кардии комбинированным поэтапным 
абдомино-торакальным доступом. Отличие в технике заключа­
ется в том, что во время брюшного этапа операции мобилизуют 
весь желудок и ушивают культю двенадцатиперстной кишки. 
Во время торакального этапа операции производят полную мо­
билизацию кардии и нижней трети пищевода, после чего пище­
вод пересекают, отступя от видимого края опухоли на 5—6 см, 
и желудок с участком пищевода удаляют. Затем через брыжей­
ку поперечной ободочной кишки и отверстие в диафрагме про­

водят в грудную клетку начальную петлю тонкого кишечника 
для формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В случае 
короткой брыжейки петли тонкой кишки приходится рассекать 
брыжейку ниже сосудистой аркады в поперечном и сшивать в 
продольном направлении. При этом пересекают и перевязывают 

290