Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 74

создание «искусственного желудка» возможны у более молодых, 
крепких больных. У пожилых, ослабленных больных показаны 

наиболее простые методы. 

Maingot (1961) предлагает следующую классификацию спо­

собов восстановления непрерывности желудочно-кишечного 
тракта после гастрзктомии: 1) эзофагоеюностомия: а) эзофа­
гоеюностомия конец в бок с проведением проксимальной петли 

тощей кишки впереди или позади поперечной ободочной кишки 
с наложением широкого энтсроэптероапастомоза, б) операция 

Грехэма, в) операция Лефевра, г) U-образный анастомоз по 

Ру; 2) эзофагодуодеиостомия конец в конец; 3) замещение же­
лудка сегментом тощей кишки или поперечной ободочной киш­

ки или же сегментом подвздошной и толстой кишок. 

Nakayama выделяет эзофагодуодепостомию, интерпозицию 

сегмента тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперст­

ной кишкой и эзофагоеюностомию. 

Обычно после завершения пищеводпо-кишечного анастомоза 

накладывают эптероэнтероанастомоз по Ру или брауновскоо 

соустье шириной 8—10 см и операцию па этом завершают. 
Ширина брауповского анастомоза по Г>. С. Розанову не должна 

превышать длину удвоенного поперечника отводящей кишки. 

Nakayama предложил накладывать тонкокишечпое соустье в 
виде бета-анастомоза. Однако уже давно отмечено, что больные, 
перенесшие полное удаление желудка, вынуждены часто пи­

таться и испытывают быстро наступающее чувство насыщения, 
а в ряде случаев страдают мучительными болями за грудиной 
вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилактики различных 
расстройств предложено создавать искусственные резервуары 
пищи. Впервые такую операцию произвел Hoffman (1922). Она 
заключается в наложении широкого межкигпечпого соустья 

длиной 15 см. Об успешном применении этой операции сообща­
ли Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов и С. И. Бабичев. Различные 
модификации операции Хоффмана описали Engel (1945), Day, 
Culma (1953), Mandl (1955). 

Идея пластического замещения резецированной части же­

лудка участком поперечной ободочной кишки впервые была 

высказана в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni. Методику и 

технику гастроеюпопластики при резекции дистальных отделов 
желудка первым предложил и разработал на трупах в 1924 г. 

П. А. Куприянов. Пластическое замещение резецированной 

дистальной части желудка отрезком тонкой кишки на сосуди­

стой ножке впервые в клинической практике выполнил Е. И. За­

харов в 1938 г. (операция Куприянова—Захарова). Разработ­
кой интерпозиции петли тонкой кишки на место полностью 
удаленного желудка в эксперименте на собаках занимался ру­
мынский хирург A. Balog. В 1926 г. он опубликовал работу с 
подробным описанием методики и техники операции. A. Balog 
выкраивал кишечный трансплантат, который располагал ан-

283 

типеристальтически. Оральный конец его ушивал и пищевод 

соединял с кишкой конец в бок. Дистальный конец анастомо-

зировал с двенадцатиперстной кишкой. Пластическое замеще­

ние полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки в 

клинике впервые выполнили Seo (1942) (цит. по Tomoda, 1952) 

и Longmire (1952) (операция Балога — Зео). 

Гастроеюнопластика после тотальной гастрэктомии состоит 

из следующих этапов (по Е. И. Захарову). 

1. Мобилизация желудка, которую осуществляют с соблю­

дением всех онкологических принципов, описанных выше. 

2. Выкраивание трансплантата. Через окно в брыжейке 

поперечной ободочной кишки извлекают тонкую кишку и пе­

ресекают на 20—25 см ниже трейцевой связки. Брыжейку бу­

дущего трансплантата мобилизуют и удлиняют путем рассече­

ния брыжейки в бессосудистом месте с последующей перевяз­

кой одного-двух радиальных сосудов. В затруднительных 

случаях можно применить описанную выше методику Ециоро 

и Куса. Трансплантат берут длиной 35—40 см и располагают 

изоперисталътически. 

3. Удаление желудка. Двенадцатиперстную кишку проши­

вают аппаратом УКЛ-60 и отсекают над скобками. Пищевод 

захватывают зажимом Федорова, по нижнему краю которого 

пищевод пересекают, и препарат удаляют. 

4. Пшцеводно-кишечный анастомоз. Обязательным услови­

ем данного этапа операции является отсутствие натяжения 

швов соустья. Это обеспечивают достаточной длиной брыжейки 

трансплантата. Анастомоз накладывают по одной из описанных 

методик. 

5. Кишечно-дуоденальный анастомоз. На расстоянии 35— 

40 см от пищеводно-кишечного анастомоза пересекают тонкую 

кишку, иссекают танталовые скобки и вскрывают двенадцати­

перстную кишку. Накладывают соустье между двенадцати­

перстной и тонкой кишками. 

6. Энтероэнтероанастомоз. Проходимость кишечника восста­

навливают анастомозом конец в конец. 

7. Ушивание окна брыжейки поперечной ободочной кишки. 

Края разреза брыжейки фиксируют к брыжейке трансплантата, 

не сдавливая сосудов, питающих трансплантат. 

А. Е. Захаров (1965) предложил оставлять часть мышеч­

ных волокон привратникового жома на культе двенадцатиперст­

ной кишки для обеспечения порционного поступления пище­

вых масс в эту кишку. 

Разработкой гастроеюнопластики занимались также Tomoda 

(1952), Dziadek (1956), Poth (1957), М. И. Петрушинский 

(1957-1960), А. А. Шалимов (1962) и др. 

Методика Томоды заключается в том, что короткую петлю 

гощей кишки располагают впереди поперечной ободочной киш­

ки в изоперистальтическом положении и анастомозируют с пи-

284 

щеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в бок. 
Приводящую петлю кишки вблизи пищеводно-кишечного ана­
стомоза и отводящую ниже дуодено-кишечного пересекают и 

все четыре конца кишки зашивают наглухо. Проходимость тон­
кого кишечника восстанавливают путем наложения межкишеч­
ного соустья между приводящей и отводящей петлями тонкой 

кишки. 

По методике М. И. Петрушинского используют тонкую киш­

ку, пересеченную только в одном месте. Включение двенадца­
типерстной кишки осуществляют при этом с помощью анасто­
моза по Ру с сужением кишки ниже дуоденоеюнального ана­

стомоза кисетным швом. Кпбрпег (1962) использует 

кольцеобразный трансплантат (Jejunumringschlinge), соединяя 
оба конца его и двенадцатиперстную кишку общим соустьем. 

С целью включения двенадцатиперстной кишки в пищева­

рение А. А. Шалимов разработал при гастрэктомии следующую 

методику. Производят гастрэктомию, но прошитую аппаратом 

УКЛ-60 двенадцатиперстную кишку не погружают в кисетный 
шов. Над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводно-

кишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоя­

нии 0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60, между швами пере­

секают. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки 

погружают в кисетный шов, а оральный конец петли кишки 

(отводящей от пищеводно-кишечного анастомоза) соединяют с 

культей двенадцатиперстной кишки. Накладывают первый ряд 

узловатых серо-серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от 
танталовых скобок. Танталовые швы срезают с обеих концов 

анастомозируемых кишок; заднюю губу анастомоза сшивают 

непрерывным обвивным «взахлестку» кетгутовым швом, а пе­
реднюю — погружным скорняжным швом, или швом Коннеля. 

Заканчивают анастомоз наложением серо-серозных узловатых 

шелковых швов на переднюю губу. Теперь пища из пищевода 

через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадца­

типерстную кишку, а оттуда через межкишечное соустье в 

кишечник. Из двенадцатиперстной кишки по приводящей к 

пищеводу петле кишки в пищеводно-кишечный анастомоз пища 

не поступает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, 
образовала шпору. 

В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил методику образования «искусст­

венного желудка» из тонкой кишки. Отступя на 25—40 см от связки 

Трейца, петлю тонкой кишки складывают в виде двустволки и соединяют 

широким межкишечным анастомозом. Приводящую петлю пересекают 

и оба конца кишки зашивают наглухо. Образованный резервуар соединя­

ют с пищеводом, а проксимальный конец кишки — с дистальным по типу 

конец в бок. Возможно включение в пищеварение двенадцатиперстной 

кишки после пересечения отводящей летли. Этот способ в последующем 

модифицировали и применяли Ваггауа (1951), Hunt (1952), Hays (1953), 

Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Г. Попов (1956), Lima Basto (1956). 

Ваггауа (1951) располагает свободный отрезок кишки справа и ана-

стомозирует его бок в бок с отводящей кишкой. Второй способ Ваггауа 

285 

алклю'Шетсн i; следуюнЦ'м. Пищевод соединяют с отводящей петлей ко­

н е ц в конец.  н и ж е накладывают соустье между  п р и в о д и т е ] ! и отводящей 

петлями бок в бок с укрытием :кюфа сое юно анастомоза участком приво­

дящей петли. расположенном выше соустья. 

Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шунпсова предложил впереднооодоч-

" о е расположение трансплантата. 

Lima Baslo (l'Joii) для образования резервуара сшивает дав петли 

кишки на  т е м протяжении, вшивая пищевод по типу конец в петлю. 

Hays (ИГ)-!) для создания искусственного желудка апастомо:шрует меж-

:i.v собой три петли тонной  т о н к и . Mikkelsen (195-4) применял Длинную-

тонкокишечную вставку, в средней частя которой накладывал эптеро-

эптероанастомоз. 

Rienlioff (1946), Qombkoto (1953) и Poth (1957) соединяют с пище­

водом антипористальтпческин сегмент тощей КИШКИ. По мнению Рош, 

такое расположен т.- тонкой  к и ш к и препятствует быстрому провалнва-

нию нищи в кишечник, а это тпюпнтствует возникновению демпиш-енн-

Дрома. ШенЬоГГ пересекал тонкую кишку на расстоянии 25—30 см от 

трейценои сняакп. проксимальный конец соединял с. пищеводом копен в 

конец, а диста.'и.ш.ш конец вшивал ниже тренцовоп свинки в проксималь­

ный копен в бок. I'Ombkiilo Накладывал анастомоз между сшитыми пет­

л я м и проксимального участка трансплантата н дистальпой петлей по-

типу бок в бок. При этом создастся искусственный клапан, препятствую­

щий забрасыванию нищи и двенадцатиперстную  к в и т у . Mail (11)58) 

предложил аитппернсталктпческое включение двенадцатиперстное кишки 

в виде ламбда-аиастомоза. 

И. Кирииуце п В. Урбанович (1959), А. М. Бегавши (I960) 

предложили использовать ирн гастрзктомнн реверсию Двенад­
цати перстиoii кшикн. Метод заключается в пересечении тощей 
кишки я ее брыжейки на расстоянии 20 см ниже связки Трои­
ца. Оба конца кишки проводят через брыжейку поперечной 
ободочной кишки, после чего верхний (проксимальный) конец 
соединяется с пищеводом, а нижний (дпетальный) — с культей 
двенадцатиперстной шпики. С целью предупрежден ни стаза 
И. Кпрпкуце и В. Урбанович рекомендуют накладывать не­
большой можкпшечнын анастомоз в месте перекреста нетель. 
КИШОК, ниже меаоколон. Аналогичную методику альфа-анасто­
моза описали Karnbaum И Schmir (1959)J 

Замещать удаленный желудок участком поперечной обо­

дочной кишки предложил d'EiTigo (1950), соединивший тол­
стую кишку с пищеводом н двенадцатиперстной кишкой конец 

в бок. Мосоиеу (1951) накладывал оба анастомоза конец в 
конец. Изопернстальтнческое нключепие трансплантата из по­
перечной ободочной кншкн ирн экстирпации желудка рекомен­
довали McCorkle и Harper (1955). 

Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicult n 1952 г. в кли­

нике осуществили замещение тотально удаленного желудка 
нлооцекальпым углом. В СССР толстокишечную пластику при­
меняют П. И. Андросов, В. И. Попов, В. И. Филин, Г. А. Да-
ниолян. 

С у б т о т а л ьн а я  п р о к с и м а л ь н а я  р е з е к ц и и  ж е ­

л у д к а и  п и щ е в о д а но А. Г.  С а в и н ы х (рис. 85). Про­

изводят верхпе-средннпую ланаротомню с обходом мечевидного

1