Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 76

88. Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным досту­

пом. Законченный вид операции. 

от одной до 3 и более кишечных артерий, после чего наклады­
вают пищеводно-кишечный анастомоз по одной из описанных 

выше методик. Над брыжейкой поперечной ободочной кишки 

накладывают межкишечный анастомоз, ниже которого петли 
тонкой кишки фиксируют в окне брыжейки поперечной обо­
дочной кишки. В заключение пищеводно-кишечный анастомоз 
подшивают к краям медиастинал ьной плевры, и обе петли 
кишки фиксируют в отверстии диафрагмы. Рану ушивают, дре­

нируя грудную полость. 

Паллиативные операции при раке пищевода и кардии. Наи­

более тягостным для больного симптомом рака пищевода и 

желудка является невозможность принимать пищу, приводящая 
к истощению и смерти. В связи с этим при невозможности вы­
полнить радикальную операцию для облегчения состояния боль­
ного и восстановления проходимости пищи применяют различ­
ные паллиативные операции. К ним относятся: 1) гастросто-
мия; 2) реканализация опухоли; 3) обходные анастомозы. 

19* 

291 

Г а с т р о с т о м и я .  Д л и т е л ь н о е  в р е м я  д о  р а з р а б о т к а  р а д и ­

к а л ь н ы х  х и р у р г и ч е с к и х  в м е ш а т е л ь с т в  п р и  р а к е  п и щ е в о д а  о с ­
н о в н о й  о п е р а ц и е й ,  о б л е г ч а ю щ е й  с о с т о я н и е  б о л ь н о г о ,  б ы л а  г а ­
с т р о с т о м и я .  П р е д л о ж е н о  б о л ь ш о е  к о л и ч е с т в о  м о д и ф и к а ц и й  э т о й 
о п е р а ц и и . 

П р и в о д и м  к л а с с и ф и к а ц и ю  м е т о д о в  г а с т р о с т о м и и  п о 

В .  И .  Ю х т н н у  ( 1 9 6 7 ) . 

/ группа. Методы гастростомии, с помощью которых переднюю стен­

ку желудка вытягивают в рану в виде конуса и подшпвашт к брюшной 

стенке. При ;пом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан 

слизистой оболочкой. 

1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке 

бея образования жома (В. Л. Басов, 1841!; Blondlol, 1843; Sedilloi, LSV.i; 

Fenger. 1854, u др.). 

2. Использование прямой  м ы ш ц ы живота без апоневроза в качестве 

сфинктера вокруг выведенной в рану передней станки желудка (Hacker, 

1886: Girard, 1888). 

3. Протягивание желудочного конуса через косые каналы между 

мышцами,  ф а с ц и я м и п под  к о ж е й  д л я образования перегнои», сжимаю­

щих конус в виде сфинктера (П. Ф. Сабанеев, 1890; Halm, 1890), протя­

гивание желудочного конуса через реберные  х р я щ и (Frank, 1893: 

Jaboulay, 1894; HeHcrich, 1895; Lucy, 1899). 

4. Поворот желудочного конуса вокруг осп для образования заслонки 

в свище (Ulmann, 1894; Souiigoux, 1902; И. Т. Шевченко, 1950). 

5. Формирование конуса из слизистой оболочки желудка с образова­

нием жома из еерозно-мышечных лоскутов передней стенки желудка 

(В. М. Воскресенский, 1939). 

6. Гофрирование желудочного конуса с образованием аиодевротнче-

ского кольца (Ф. Н. Доронин, 1952). 

7. Гофрирование желудочного конуса кисетными швами (Г. С. Топ-

ровер, 1934; Glassman, 1939; М. Л. Благовещонекпй, 1950). 

а. Гофрирование желудочного конуса кисетными  ш в а м и с образова-

ваннем вокруг него мышечно-апоневротического жома из прямой  м ы ш ц ы 

живота и апоневроза (В. И. Юхтии, 1955). 

// группа. Методы гастростомии, с помощью которых формируют 

канал иа передней стенки желудка. При этом канал сипща выстлан се­

розной оболочкой и грануляционной тканью. Вариантами этой группы 

являются следующие методы: 

1. Образованно канала свища путем спгпваипя передней стенки же-

аудка  н а д резиновой трубкой, введенной в желудок и фиксированной в 

рннс брюшной стенки (Witzel, 1891; Kocher, 1902; П, И. Дьяконов, 1903; 

Gemer, Но Dac-Di, 1930). 

2. Образование внутрпстеночного канала в подслнэистом слой перед­

ней стенки желудка путем раесечеппн сччюзпо-мышечного слоя и сши­

вания его над ревииовым катетером, введенным в желудок (Andrews, 

1894; Marwedel. 1898; SthniUler, 189ti, и др.). 

3. Образование прямого канала путем  н п в а ш н а п н п желудочного ко­

нуса кисетными пли узловыми шелковыми швами (Slamm, 1894; Senn, 

WMK Kador, 189(1; Fonlan, 1896; Hans, 1910). 

4. Метод KpyroBoii инвагннапнн  ж е л у д о ч н о м конуса (К. П. Сапож-

5. Метод вертикального  п н в а и ш а т а (Л. I). Серебренников, 1949). 
III группа. Методы гастростомии, с ПОМОЩЬЮ которых канал свшца 

образуют из иаолпровалного ояреака  к и ш к и , вшитой между желудком 
и кожей живота. 

а) иа отрезка тошной  к и ш к и (Tavel, 1906; Поих, 1907; Wullstein, 

F r a n g e n h e i m , 1911; Lexer, 1911); 

292 

б) из отрезка To:iCTDij кишки (KclliiiL;. ['Ill; Vuillot, 1911). 
IV группа. Методы гастростомии, с помощью которых выкраивают 

стебельчатые лоскуты па стенки желудка и из лих формируют трубчатый 

1. Формнронаине трубки из передней стопин желуди;! (Walsiiji, 1899; 

]jcpai;e I90J- Ilksch, 1911; Janeway. 1913; Quick, Martin, 1928; Hheame, 
1930). 

2. Формпроиаппе трубки из передне!: и задней стенок желудка по 

больший кривизне (Back. Carrell, 190.1; Я. О. Га.тьперп. 1913, и др.). 

3. Трубчаток.теточнып метод гастростомии (М. М. Тимофеев, 1898; 

Spivaek. 1921); Lmvry, Sorenson. 1932, и др.). 

V группа. Методы гастростомии, с помощью которых капал желудоч­

ного свища выстилают кожным эпителием, которым окружают резиновый 

катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля: 

а) свободный кожный лоскут с бедра (Warath, 1911); 
б)  к о ж н ы й ЛОСКУТ па ножке вблизи рапы брюшной сгонки (Steward, 

1913; Stahnko, 1928). 

Чаще всего применяются наиболее простые и безопасные 

методики операции. К ним относятся гастростомии по Штамму— 

Сенну —Кадеру н Витцелю. Реже прибегают к гастростомии 
по Топроверу и Сапожкову. 

Гастростомия по Штамму — Сеппу — Надеру. Делают трапс-

рсктальный или срединный разрез. В рану извлекают желудок. 
На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к 
большой кривизне п дну накладывают кисетный серозно-мы-
шечный шов. В центре кисетного шва делают разрез желудоч­
ной стенки длиной 1 см и в просвет желудка па глубину 3 см 
вставляют резиновую трубку; вокруг нее затягивают и завязы­
вают кисетный шов. Вокруг трубки па расстоянии до 1 см на­

кладывают один за другим еще дна кисетных шва, которые 

погружают резиновую трубку в капал желудка. В итоге рези­

новая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с 
образованным вокруг нее желудочным хоботком. Это в некото­
рой степени препятствует затеканию желудочного содержимого 
между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления 

кисетных швов. При наложении гастростомы из срединного 

разреза операцию выполняют также до момента затягивании 

последнего кисетного шва. Затем параректалыю слева в месте 
ближайшего прилегания кисетного шва к брюшной стенке в 
последней скальпелем делают прокол через все слои. Через эту 
рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают 
и выводят наружу конец резиновой трубки с нитями от кпест-
вого шва. Резиновую трубку и нптн от кпестпого шва подтяги­

вают до соприкосновения желудочной стопки вокруг трубки с 

брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине во­

круг стомы двумя — тремя швами. Одну нить от кисетного 
шва проводят через край кожного разреза, другую — вокруг 
резинового кольца, надетого на трубку. При завязываппи нитей 
дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую 
трубку к стоме. 

293 

Гастростомия по Витцелю. Выбирают наиболее подвижную 

переднюю стенку желудка. Резиновую трубку кладут несколько' 
наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении 
привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка се-
розно-мышечными швами на протяжении 4—5 см. Отступя на 

2—3 см от последнего шва к малой кривизне накладывают по­
лукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным 

швом скальпелем рассекают желудочную стенку на протяжении 
1 см и через это отверстие в просвет желудка погружают ос­

тальную непогруженную часть резиновой трубки. Вторым рядом 

погруженных серо-серозных швов улучшают герметизм желу­
дочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у 

большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки наклады­

вают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят 
друг против друга. Одну из нитей фиксируют к апоневрозу, 
а другие — к коже, а в последующем — к резиновому кольцу,, 
надетому на дренажную трубку. Брюшную полость зашивают 

послойно до резиновой трубки. Гастростому по Витцелю выпол­

няют часто из срединного разреза. В таких случаях резиновую 

трубку выводят в небольшой параректальный разрез слева, как 

при описанном выше варианте способа Штамма — Сенна — Ка-

дера. 

Gerner и Но Dac-Di (1939) предложили вводить трубку 

в желудок через внутреннее отверстие канала, которое распо­
лагается в кардиальном, а не в пилорическом отделе желудка. 
В этом случае отверстие в желудке находится на уровне га­
зового пузыря, что препятствует истечению желудочного со­
держимого. 

Гастростомия по К. П. Сапожкову (1945). Применяют сре­

динный или трансректальный доступ. Мобилизуют большую 

кривизну на протяжении 10 см и выводят в рану в виде конуса. 

На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см 
от держалки, вокруг нее кладут первый шелковый кисетный 
серозно-мышечный шов, на 4 см ниже первого кисетного — вто­
рой шелковый кисетный шов. Первый кисетный шов затягива­
ют до соприкосновения со слизистой оболочкой и завязывают. 

Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя про­
дольными швами, при потягивании которых инвагинируют с 
помощью зонда Кохера участок желудка между кисетными 
швами. Чтобы через широкую воронку канала меньше попада­

ло желудочного содержимого, мы добавляем третий кисетный 
шов между ранее наложенными двумя и затягиваем так же, 
как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. За­
тем затягивают и завязывают второй кисетный шов до сопри­

косновения с первым; завязывают продольные швы. Соприка­

сающиеся серозные поверхности желудка между продольными 

швами сшивают серо-серозными швами. Верхушку конуса 
фиксируют к париетальной брюшине узловатыми швами. Рану 

294