Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 70

лудочной железы перевязывают и пересекают. Клетчатку меж­
ду листками желудочно-ободочной связки смещают от головки 
поджелудочной железы к привратнику, освобождая двенадца­
типерстную кишку на протяжении 2,5—3 см. Натягивая при­
вратник книзу, выделяют правую желудочную артерию, сме­
щая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку. 
Сосуды перевязывают и пересекают. Желудок за большой саль­
ник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную 
связку. Клетчатку с лимфатическими узлами смещают кверху, 

обнажая левые желудочные сосуды. Последние перевязывают 

у самой поджелудочной железы и пересекают. Затем пересека­
ют левую треугольную связку печени и левую долю печени 
отводят вправо. Желудочно-селезеночную связку по частям пе­
ревязывают и пересекают. Отодвигая печень кверху, а желудок 

книзу, отсекают малый сальник по возможности ближе к пе­

чени. Смещая кардиальный отдел желудка вперед и книзу, пе­
ревязывают и пересекают остатки желудочно-поджелудочной 
связки. Надсекают брюшину, покрывающую абдоминальный 
отдел пищевода, и обнажают последний (рис. 73). Пищевод 

тупо выделяют на протяжении 5—6 см. Пересекают блуждаю­
щие нервы. Пищевод берут зажимами Федорова и пересекают 
между ними. Желудок отворачивают вправо. Двенадцатиперст­

ную кишку прошивают аппаратом УКЛ. Желудок отсекают и 
удаляют. Если двенадцатиперстная кишка не будет включена 

в пищеварение, ее культю погружают кисетным швом. 

Hollo (1968) выполняет гастрэктомию в кранио-каудалыгом направ­

лении, начиная с пересечения пищевода, желудочно-селезоночной связки 

и перевязки коротких сосудов. Затем он перевязывал левую желудочную 

артерию. Желудок удалял в одном блоке с сальником при постоянной 

тяге вправо и вяиз. По мнению автора, это препятствует диссеминации 

опухоли из-за опадения и сдавления вен. После перевязки левожедудоч-

ной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспе­

чивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных 

лимфатических узлов. 

Следующим этапом гастрэктомии является пищеводно-ки-

шечный анастомоз. Этот момент операции самый трудный и от­
ветственный, так как недостаточность швов пищеводно-кишеч-
ного анастомоза является наиболее тяжелым осложнением 
гастрэктомии, часто приводящим к неблагоприятному исходу. 

Общими требованиями к пищеводно-желудочным и пище-

водно-кишечным анастомозам являются: 1) надежность, 
2) простота выполнения и 3) физиологичность. Особенности 
пищеводного шва зависят от: 1) отсутствия серозного покрова 
на пищеводе, 2) рыхлости его мышечного слоя и 3) сравни­
тельно плохого кровоснабжения пищевода. В связи с этим при 
мобилизации нужно максимально сохранять кровоснабжение 
пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться 
максимально укрывать линию швов различными тканями или 

266 

74. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы. 

1 — по Вишневскому; 2 — по Руменову. 

приводящей петлей кишки. Швы на пищевод накладывают в 

косом направлении, захватывая наружный продольный и внут­
ренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не 
слишком туго, без прорезывания их. Важное значение имеют 
тщательное сшивание и адаптация слизистой оболочки. 

Для укрытия анастомоза используют сальник на ножке 

(А. А. Вишневский), Ю. Е. Березов (1960) рекомендует ук­

реплять анастомоз сальником, расщепленным в виде «клешни». 
С. В. Гейнац использовал для укрытия анастомоза плевру, 
Allen — свободный листок фасции, Б. В. Петровский —диафраг­
му. В клинике Н. Н. Еланского применялось окутывание пи-
щеводно-кишечного соустья муфтой из брыжейки поперечной 
ободочной кишки по П. Д. Колченогову (1957). Mesocolon под­

шивают к пищеводу перед наложением анастомоза. После 
наложения его брыжейку фиксируют спереди, снизу от ана­

стомоза, который оказывается укутанным брюшиной попереч­

ной ободочной кишки. Методы наложения пищеводно-кишечных 
анастомозов аналогичны методам наложения пищеводно-желу-
дочных анастомозов. 

Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа 

(рис. 74). При погружных анастомозах производят внедрение 

пищевода в просвет кишки без шва слизистых оболочек, что 
часто приводит к некрозу свисающего участка пищевода и по­
следующему рубцовому сужению анастомоза. 

267 

Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942). После подшивания 

петли кишки двухрядным швом к задней поверхности пищевода 
ее вскрывают в поперечном направлении по диаметру пищево­

да. Через отдельный разрез с помощью зажима культю пище­

вода протягивают в просвет кишки. Накладывают двухрядный 

шов спереди и с боков. Добавочное отверстие в кишке зашива­
ют. Анастомоз укутывают сальником, фиксируют к диафрагме, 
после чего накладывают брауновский анастомоз. 

Аналогичную методику применяет болгарский хирург И. Ру-

мепов (1969). Накладывают четыре провизорных шва через 
края пищеводного отверстия диафрагмы с обязательным за­
хватом диафрагмалыюй брюшины. Желудок отворачивают вле­
во. К пищеводному отверстию подводят петлю тонкой кишки и 

фиксируют ее к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивают к 
отводящей петле. Желудок удаляют с оставлением культи пи­

щевода длиной около 2 см. На передней стенке кишки, отступя 

на 5 мм от линии швов, вскрывают кишку и в ее просвет про­
водят пищевод на 1,5 см. Накладывают швы на переднюю 

стенку между кишкой и пищеводом. Ранее наложенными че­

тырьмя нитями прошивают кишку и фиксируют ими в пище­

водном отверстии диафрагмы. Кишка, таким образом, со всех 
сторон укутывает свободно располагающийся в ее просвете 
пищевод. Дополнительно накладывают брауновский анастомоз. 
На 16 подобных операций автор пи разу не наблюдал недоста­

точности швов соустья. 

Анастомозы с применением пластических 

приемов (рис. 75, 76, 77). Для анастомозов этой группы 

Характерно использование различных манжеток— серозных, 
мышечных, серозно-мышечных,— которые применяют для ук­
репления линии швов. В клинике пластический эзофагоеюно-

апастомоз впервые выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер 

(1940). С пересеченной петли кишки отсепаровывают и завер­

тывают книзу серозпо-мышечный цилиндр и отсекают слизи­
стую оболочку. Пищевод соединяют с кишкой однорядными 
швами. Серозпо-мышечную манжетку завертывают па пищевод 

и фиксируют узловыми швами. Затем стенку топкой кишки на­

двигают на анастомоз и фиксируют к пищеводу и диафрагме. 

Накладывают оюпоеюноанастомоз конец в бок. 

Из-за сложности этот метод не получил в клинике распрост­

ранения. 

Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Петерсону (1955). 

Е. Л. Березов и Б. Е. Петерсон предложили отсепаровывать 
манжетки как с пищевода, так и с кишки с надвиганием их 
друг на друга после сшивания слизистых оболочек пищевода 
и кишки. Б. Е. Петерсон позже предложил выкраивать ман­
жетку только из брюшины кишки, которую после соединения 
пищевода с кишкой двухрядными швами надвигают и фикси­
руют поверх анастомоза. 

268 

75. Пластические нищеводпо-кишочные анастомозы. 

i — по Лейферу; 2 — по Березову — Петерсону; 3 — по Пушкарну; 4 — по 

Гусинскому. 

Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957). После моби­

лизации желудка циркулярно пересекают брюшину, покрываю­

щую абдоминальный отдел пищевода. Пересекают пищевод, 
вскрывают просвет кишки и сшивают их двухрядным швом. 

Отсепарованной брюшиной укрывают линию швов. 

269