Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 66

кишки сшиваем со слизистой и подслизистым слоем пищевода, 

а мышечную манжетку надвигаем на анастомоз и подшиваем к 
серозно-мышечному слою кишки (рис. 64, 65). 

Таким образом, при раке среднегрудного отдела пищевода в 

настоящее время применяются две основные операции: 1) эк­

стирпация пищевода по Тореку с последующей эзофагопласти-
кой во второй этап и 2) резекция пищевода с одномоментным 

249 

65. Законченный вид сегментарной толстокишечной (1) и топкошпиечпой 

(2) пзофагонластики. 

внутринлевральпым эзофагогастроанастомозом. Операция Торе-
ка показана нри эпдофитной форме опухоли, обширном пора­
жении пищевода, наличии метастазов в паракардиальные лим­

фатические узлы, у ослабленных больных. Резекция пищевода 
с одномоментным эзофагогастроанастомозом рекомендуется при 

небольших экзофитных опухолях, при отсутствии метастазов у 
достаточно крепких больных. Мы предпочитаем в этом случае 
модифицированную операцию Лыоиса. Как исключение в особо 
благоприятных случаях допускаем применение сегментарной 
эзофагонластики. 

Рак нижней трети пищевода и кардии. Общность локализа­

ции и распространения опухолей нижней трети пищевода и 
кардиального отдела желудка позволяет рассматривать их как 
одно целое и применять одинаковые принципы хирургического 
лечения их, хотя по гистологическому строению раки нижней 
трети пищевода относятся к плоскоклеточпым, а раки кар­
дии — к железистым ракам. В зависимости от степени пораже­
ния пищевода и желудка А. А. Русанов (1966) делит опухоли 
этой области па: 1) кардиальный рак — опухоль в пределах 

кардии; 2) кардио-эзофагеальный рак — опухоль поражает кар-

250 

дню и  ч а с т ь  п и щ е в о д а ; 3) гастро-кардиальный  р а к — опухоль 

захватывает  к а р д и ю и дистальную часть желудка, не переходя 

на пищевод; 4) гастро-эзофагеальный  р а к — опухоль распрост­
р а н я е т с я на пищевод,  к а р д и ю и дистальпые  у ч а с т к и  ж е л у д к а . 
Мы к этой  к л а с с и ф и к а ц и и добавляем: 5)  э з о ф а г о к а р д и а л ь п ы й 
р а к — опухоль исходит из  н и ж н е й трети пищевода (плоскокле­
точный  р а к ) и  р а с п р о с т р а н я е т с я па  к а р д и ю ; 6)  р а к  н и ж н е й 

трети пищевода без  р а с п р о с т р а н е н и я па  к а р д и ю . 

Разработка техники операций и первые попытки оперативного лече­

ния рака нижней трети пищевода и кардии относятся к концу прош­

лого — началу настоящего века. В 1894 г. Levy опубликовал эксперимен­

тальную работу, в которой изложил технику резекции кардиального от­

дела желудка чрезбрюшинным доступом, разработанную им на трупах 

и в эксперименте на собаках. После лапаротомии Levy рассекал малый 

сальник, перевязывал и пересекал левую желудочную артерию и вену, 

после чего желудок становился более подвижным. Далее рассекал брю­

шину вокруг кардии, мобшшзовывал кардию и абдоминальный отдел 

пищевода. Удлинение пищевода также достигал с помощью двусторонней 

ваготомии. Не отсекая желудка, накладывал двухрядные швы между 

задней поверхностью пищевода и желудка. Желудок и пищевод пере­

секал и анастомозировал поэтапно. Levy подчеркивал, что швы на пище­

вод необходимо накладывать в косом направлении, что снижает опас­

ность прорезывания их. 

В 1895 г. на X конгрессе итальянских хирургов в Риме Biondie доло­

жил о своих экспериментах на собаках по иссечению кардии и соеди­

нению пищевода с дном желудка чресплевралышм доступом. При этом 

левую плевральную полость вскрывали по паравертебралъпой линии с 

резекцией 2—3 ребер. Через разрез в диафрагме в грудную полость из­

влекали дно желудка, иссекали кардию и пищевод сшивали с желудком. 

Вскоре опыты Biondie повторил на трупах Gosset (1903). Он вскры­

вал левую плевральную полость языкообразным разрезом с основанием 

кверху. После высвобождения пищевода через разрез в диафрагме из­

влекал дно желудка и соединял с пищеводом по типу бок в бок. Во 

избежание натяжения швов анастомоза желудок фиксировал к плевре. 

Gosset подчеркнул, что этим доступом можно произвести: 1) обходпой 

эзофагогастроанастомоз; 2) резекцию кардии и 3) экстирпацию желудка 

с последующим наложением эзофагогастроапастомоза по Ру. 

Miculicz в 1904 г. применил в 3 случаях доступ по четвертому — ше­

стому межреберыо для операций на нпжнегрудном отделе пищевода. 

Sauerbruch (1905) разработал для оперативного лечения рака кардии 

и нижпей трети пищевода две методики операций. Для небольших ра­

ков нижней трети пищевода он предложил метод двухэтанпого удале­

ния опухоли путем ее инвагинации. В первый этап во время торакотомии 

опухоль пищевода погружают в желудок вместе с вышележащим непо­

раженным участком пищевода. Стенку ?келудка подшивают к пищеводу 

по окружности его выше опухоли. Спустя 2—3 нед производят лапаро-

томию, вскрывают желудок и иссекают пораженный участок пищевода. 

Для удаления больших раков кардии Saucrbruch предложил транстора­

кальный доступ, заключающийся в том, что левосторонним разрезом по 

седьмому межреберыо вскрывают плевральную полость. Рассекают диаф­

рагму от пищевода до сухожильного центра, желудок и пищевод выде­

ляют. Пораженную часть резецируют и накладывают пищеводно-желу-

дочный анастомоз конец в бок. Культю желудка фиксируют в отверстии 

диафрагмы. Все попытки Saucrbruch выполнить в клинике удаление 

кардии и нижней трети пищевода торакальпым доступом были безуспеш­

ны. В 1925 г. он сообщил о 50 неудачных операциях. 

251 

Kiiltncr (1905) предложил поэтапный лбдомппоторакальпый доступ, 

И первый этан производят лапаротомпю, в случае операбельное™— ре­

визию и мобилизации) карднп, а во второй :>тап после окончания лапа-

ротомип тралсторакальпым доступом слева с рассеченном диафрагмы 

ньШолнЮт дна желудка, резецируют пораженную часть и накладывают 

тпцееоДно-желудочнып анастомоа (при помощи пуговки Мерфн). 

Heiile (190И) выполнял вначале торакотомню, а затем лапаротомпю, 
В последующем поэтапны]] абдоминальный доступ разрабатывал 

Wen del (I910), Jancway и Green (1910) предложили вскрывать грудную 

]] брюшную полость разрезом по восьмому можреберью от подмышечной 

линии с продлением разреза на брюшную стенку но направлению к пупку. 

О первой успешной резекции кардиальпого отдела желудка при 

раке чрезбрюшпым доступом сообшнл на .Ч7-м конгрессе немецких хирур­

гов в 1ГР08 г. Volckcr. Влагппрпптпый исход операции Yolekei' но многом 

зависел от удлинении абдоминального отдела пищевода путем пересе­

чения блуждающих первой, как рекомендовал еще в 1894 г. Levy. Для 

улучшения доступа к карднальному отделу желудка Kocher (19M) 

предложил мобилизацию левой доли нечепн путем пересечения венечпоп 

связки печени, Clairmont (1921)—пересекать ножку диафрагмы, Нбг-

liammer  ( Н Ш ) — надсекать  д и а ф р а г м у в области пищеводного отвер­

стия. К. П. Сапожков (1!1'!0) рекомендовал пересекать сухожильную 

часть диафрагмы на 2—2,5 см, а А. Г. Савиных (1931) разработал 

оригинальную методику мобилизации пищевода (днафрагмокрурото-

мню], которая позволила значительно низвести пищевод и облегчить 

наложение анастомоза. Первую успешную резекцию клрдпи абдоми­

нальным доступом в СССР выполнил В. С. Левит в 1928 г. в два зтапа. 

Сначала он сделал мобилизацию клрдиадыюп) отдела желудка и брюш­

ной части пищевода н фиксировал последний к краям диафрагма л ьн ого 

отверстия. Через В дней резецировал лселудок и наложил пнщенодно-

жел удачный анастомоз. 

Неоднократные попытки Мпкулича Л Зауэрбруха удалить кардналь-

иый отдел желудка и пищевода при раке через плевральную полость 

закончились неудачей. И лишь в 1913 г. голландский хирург Zaajcr, 

расчленив операцию на Два этапа, впервые добился успеха у больного 

с опухолью карднального отдела желудка с переходом на пищевод. До 

операции больной питался через гастростому. В первый этап на левой 

стороне rpy.'lnoii клетки была произведена обширная поДпадкостнпчнан 

резекция VIII, IX, X и XI ребер на протяжении \\—1\ см. Во второй этап 

была осуществлена  ш и р о к а я дапароторлкото.чпя слева. Разрез начинали 

я левом подреберье по сосковой липни, продолжали дугообразно кзади 

до ладней подмышечной линии и яелн в восходящем направлении, за­

канчивая несколько выше угла лопатки. В передне-нижней части раны 

вскрывали брюшную полость, в затем рассекали плевру в восходящем 

направлении но всю длину раны. Рассекали диафрагму до шпцеаодпого 

отверстии. Выделяли пищевод и карднлльпый отдел желудка с опу­

холью. Желудок пересекали ниже опухоли и ушивали. Восстанавливали 

целость диафрагмы, а пищевод подтягивали п поело отсечения опухоли 

вшивали в рану грудной клетки на 4 см выше опухоли в виде стомы. 

Операции была выполнена Цаапером 2 раза. У первого больного опухоль 

оказалась неоперабельной. Второй больной после успешного выполнения 

операции прожил ч мес, питаясь с помощью каучуковом трубки, соеди­

нявшей обе стомы. В последующем о благоприятных результатах этой 

операции сообщил Hoilblom (1922). 

Kirschner (1920), используя торако-абдомнналг.пый доступ, опери­

ровал 2 больных с опухолью нижней трети пищевода. Разрез он начи­

нал па середине расстояния между мечевидным отростком и пупком 

и продолжал но седьмому мелсреберью на грудную клетку. Рассекал 

диафрагму, выделял и удалял опухоль. Затем мобилпзоеынал желудок. 

Оральный конец пищевода выделял на шею. Мобп.шзочаппьп'! желудок 

проводил подкожно па переднюю грудную стенку. В последующем Kir-

252