Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 65

/ 

В. И. Филин (1968) предложил сегментарную пластику груд­

ного отдела пищевода толстой кишкой, при которой сохранен­
ные участки пищевода и сам трансплантат, соединяющий их, 
располагают под кожей груди. В первый этап операции резеци­
руют грудной отдел пищевода. Верхний и нижний концы пище­
вода выводят под кожу груди как можно ближе друг к другу, 

мобилизуя при атом частично кардиальный отдел желудка. 

Во второй этап мобилизуют трансплантат из правой или ле­
вой половины толстой кишки на средней ободочной артерии. 
Сегмент кишки проводят подкожно и соединяют с концами пи­
щевода. Мы в своей практике но применяем сегментарной тол­
стокишечной пластики, отдавая предпочтепие тонкокитпечной 
сегментарной пластике. 

Впервые топкокишечпую внутригрудную сегментарную пла­

стику пищевода применили в 1958 г. Katsura, Ishikawa и Oka-

jama. Они выполнили ее у 5 больных после резекции средне-

грудного отдела пищевода по поводу рака его. Техника этой 

операции следующая. В положении больного на левом боку 
вскрывают разрезом по пятому—шестому межреберыо грудную 
клетку. Производят ревизию и устанавливают возможность вы­
полнения радикальной операции. Затем больного поворачивают 

на спину, производят лапаротомию. В рапу выводят начальные 
петли топкой кишки и оценивают сосудистые аркады. Берут на 

лигатуру участок топкой кишки, достаточный для замещения 

дефекта в пищеводе. Оральный конец трансплантата находится 

между I и II кишечными артериями. На этом уровне перевязы­

вают и пересекают сосудистую аркаду. Дистально от абораль-
ного конца трансплантата до уровня IV—V кишечных артерий 

перевязывают все прямые сосуды. Лишенный питания участок 

кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Затем перевязы­

вают II —  I I I , а если необходимо, и IV кишечные сосуды. По 
бессосудистым участкам трансплантат отсекают до сосудистой 

НОЖКИ. Отсекают конец трансплантата. Восстанавливают прохо­

димость топкой кишки. Трансплантат проводят позади желудка 

через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, ма­

лом сальнике и расширенное пищеводное отверстие диафрагмы 

в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пище­
вода. Апастомозируют оба конца пищевода с трансплантатом 
конец в конец. В заключение дренируют грудную полость и 
раны ушивают. 

Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков (1962) разработали сег­

ментарную пластику среднегрудиого отдела пищевода тонкоки­
шечным трансплантатом на двух сосудистых ножках. При этом 

сегмент кишки, используемый для пластики, имеет два не зави­

сящих друг от друга источника кровоснабжения. Операцию на* 

чинают с перевязки и пересечения сосудистой аркады между I 
и II парой кишечных сосудов. Перевязывают на протяжении 

25—30 см прямые сосуды под КИШКОЙ. Затем сохраняют участок 

24G 

63. Схемы выкраивания трансплантатов из подвздошной кишки Для сег 

ментарной эзофагопластики. 

1 — по Попову и Филину; 2 — по Шалимову. 

кишки длиной 12—15 см (будущий трансплантат) и снова под 
кишкой перевязывают прямые сосуды до уровня бифуркации 

VII радиарной артерии. Резецируют участки кишки, лишенные 
питания. Перевязывают и пересекают  I I I — I V — V — V I радиар­

пые сосуды, рассекают бессосудистые участки под аркадами. 
Восстанавливают непрерывность топкого кишечника, после чего 
трансплантат проводят в грудную полость и накладывают пи-

щеводно-кишечные анастомозы. В клинике впервые эту опера­
цию выполнили Т. А. Суворова и Р. А. Тощаков. 

Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопла-

стику, разработанную А. А. Шалимовым и С. А. Шалимовым 

(1971), с использованием участка подвздошной кишки. Техника 

этой операции следующая. Комбинированным торако-абдоми-
налытым разрезом справа по пятому межреберыо с рассечением 
реберной дуги и продлением разреза но средней линии до пупка 
вскрывают без рассечения диафрагмы грудную и брюшную по­

лость. Рассекают медиастипальпую плевру, перевязывают и пе­

ресекают непарную вену. Определяют величину резецируемого 
участка пищевода. Производят ревизию конечного отдела тон­

кой кишки, дают оценку его кровоснабжения, выбирают участок 
кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата. 
Источником кровоснабжения трансплантата является подвздош-

но-ободочпая артерия. Выделение трансплантата с питающей 
подвздошпо-ободочной артерией мы применяем при опухолях 

•средпегрудного отдела пищевода. Вначале мобилизуем илеоце-

кальпый угол и терминальный отделы подвздошной кишки пу­

тем рассечепия париетальной брюшины. Перевязываем восхо­

дящую ветвь подвздошпо-ободочной артерии у места ее отхожде-

ния, сохраняя кровоснабжение илеоцекальиого угла. 

Верхний конец трансплантата находится па расстоянии 40— 

45 см от илеоцекальиого угла. Длина трансплантата 25—30 см. 
На уровпе верхнего края трансплантата перевязываем и пересе­
каем сосудистую аркаду. Начиная от нияшего края трансплан­

тата до участка, расположенного па расстоянии 10—12 см от 
илеоцекальиого угла, перевязываем все прямые сосуды. Лишен­
ный питания участок подвздошной кишки резецируем над сосу­
дистыми аркадами. Последовательно в проксимальном направ­
лении перевязываем и пересекаем 2—4 радиарпые артерии 
брыжейки топкой кишки (рис. 63). Рассекаем брюшину по ходу 
подвздошпо-ободочной артерии и верхней брыжеечной артерии, 
что создает подвижность корню брыжейки. Восстанавливаем не­

прерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводим 
позади желудка, через малый сальник, через расширенное пу­

тем пересечения правой ножки пищеводное отверстие диафраг­

мы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соеди­

няем с пищеводом по тину конец в конец. При этом на пищеводе 
с обоих концов оставляем мышечные манжетки, которые на 

1,5—2 см длиннее, чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои 

248