Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 63

ном но MiL.-ioii кривизне и на 
1—2 см но большой кривиз­
не, оставляя место для нало­
жении анастомоза с пищево­
дом. Располагая желудочную 
Трубку в заднем средостении, 

накладывают нпщеводпо-же-

лудочпын анастомоз конец в 
конец. При атом обязательно 
формируют нниагппацпониын 

анастомоз дли профилактика 

рефлюкс-а;юфагнта. Для это­
го накладывают серозио-мы-
щечные швы, отступая 2— 

2,5 см от краев разреза пи­
щевода и желудка. Внутрен­
ний ряд накладывают с завя­
зыванием узелков внутрь 
просвета анистомозпруемых 
органов {рис. 55), 

Большой вклад в разра­

ботку методов оперативного 
лечения рака грудного отде­
ла пищевода внес Nakayama-
В 1954 г. он разработал ком­
бинированны ii правосторон­
ний торако-абдомпиальпып 
доступ, разрезом по пятому 
мсжргберыо вскрывают груд­
ную клетку, пересекают ре­
берную дугу и разрез продол­
жают по среднее ливни до-
пупка (рис. об, 1). Выделя­
ют пищевод, пересекают вы­
ше опухоли. Часть пищевода 
с опухолью выводят через 
дяафрагнальаое отверстие в 
брюшную полость и отсекают 
от желудка. Мобилизованный 

желудок проводят через рас­

ширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную по­
лость, где и накладывают шпцеводно-желудочпып анастомоз 

(рис. 56', 2). Из 30 оперированных таким образом больных у 

Nakayama погибло четверо (13,1%). 

Стремясь уменьшить опасность недостаточности впутрнплев-

ралыюго анастомоза, Nakayama (1961) начал применить после 
резекции внутрнгрудного отдела пищевода нредгрудннную пла­
стику пищевода желудком, методика которой была разработана 

Kirsclmer (1920). Техника этой операции описана памп выше. 
Следует сказать, что аналогичную методику оперирования при 
раках средне грудного отдела пищевода впервые применил Her-
т о н Taylor (1945), Однако в клинике эта операция получила 
распространенно только после работ Nakayama, в связи с чем 
опа п получила название операции Кирпшера — Накаямы, 

Техника этой операции следующая. Производят правосто­

роннюю торакотомню по пятому—шестому межреберыо. Рассе­

кают на всем протяжении медиастинальпую плевру. Перевязы-
ваюти пересекают непарную вену. Пищевод выделяют с клетчат­

кой средостения п лимфатическими узлами. При этом макси­
мально щадят блуждащне нерпы. Пищевод выделяют тупо до 
карднн, пересекают и ушивают над кардпей. Грудную полость 
дренируют и ушивают. Затем производят шейную медпастппо-
томию. Мобилизованный пищевод выводят наружу и опухоль 
резецируют. После этого вскрывают брюшную полость, пол­
ностью мобилизуют желудок. Под кожей труди делают тоннель, 
через который после остановки кровотечения тампонадой про­
водят на шею желудок, Взбегая перекрутов и сдавленпя его 
сосудов. Б заключение формируют ппщеиодпо-желудочпый ана­
стомоз. В 1961 г. Nakayama сообщил о 320 резекциях пищевода 
при раке, из них 271 была выполнена но описанной методике с 
летальностью в последней группе больных 8,5%. Как подчерки­
вают некоторые авторы, пациенты азиаты обвито имеют ма­
ленькую подвижную грудную клетку, а желудок вследствие 
употребления риса у них большой с хорошим кровоснабжением, 
что имеет большое значение при операциях па пищеводе, осо­
бенно при пластике пищевода желудком. К сожалению, опера­
ции с одномоментной пластикой желудком не всегда выполнимы 

из-за тяжести общего состояния больных н возможны у доста­
точно крепких и относительно молодых больных. 

В последнее время Nakayama (1966) применяет трехэтап-

ный метод лечения больных раком пищевода (см. заключитель­
ный раздел главы). 

Кроме операции Кнршнера—Накаямы, для оперативного ле­

чении рака средней и верхней трети грудного отдела пищевода 
применяют и другие варианты желудочной пластики. 

В 1912 г. II. С. Гальпорн и Л. Jiami независимо друг от друга 

предложили применить для пластики пищевода антиперисталь­
тическую желудочную трубку из большой кривизны с последую­
щей кожной надставкой. В последующем зту операцию усовер­
шенствовав и внедрили в широкую клиническую практику 

Gavrilin (1951) н Heimlich (19Г»5), которые начали выполнять 
тотальную эзофагопластику с помощью желудочной трубки из 
большой кривизны. 

Техника этой операции подробно описана нами в подразде­

ле «Рубцовыс сужения пищевода». В 1971 г. Gavrilin сообщил о 
440 операциях по своей методике, выполненных по поводу руб-

237 

57. Операция Ваддела—Скеннела а модификации Аввдовов. 

1 — проекции ножных раэреэоп; 2, 3, 4—СМДанЬв эагрудинного тиниеля. 

новых сужений пищевода и дли замещения удаленного пищево­
да по Поводу рака. У 85 больных в состав желудочной трубки 
входили привратник и начальная часть двенадцатиперстной 
кишки, и глотка соединялась с начальной частью двенадцати­
перстной кишки. У 25 больных па шею выводили привратник. 
При первых 340 операциях летальность равнялась 3,8%, при 
последних 100 операциях — 1%. Осложнения наблюдались в 

238 

13% случаев, из ппх в 7,7 % возникли слюнные свищи. По мне­

нию Gavrilin, операция выполнима в 95% случаев. 

Waddell и Scaimell (1957) применили при раках сродней и 

верхней трети пищевода резекцию пищевода с одновременной 
пластикой желудком, проводя его загрудиппо. Операция заклю­
чается в следующем. Производят правостороннюю торакотомию 
и частично рассекают грудину. Перевязывают а пересекают 
непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают у кар-
дии и под куполом плевры и грудной отдел его иссекают. Груд­

ную клетку дренируют и ушивают. Осуществляют верхне-сре-

дпниую лапаротомпю. Мобилизуют желудок. Пластику целым 
желудком применяют при наличии и достаточной ширине ана­
стомозов между левой и правой желудочно-салышковымн арте­
риями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже раз­
вилки. При недостаточном кровоснабжении дна желудка ремс-

пдруни кардита н малую кривизну желудка. Таким образом, из 
большой Кривизны формируют желудочную трубку диаметром 

3—4 см, которую затруднило выводят па шею и соединяют с 

пищеводом пли глоткой (рис. 57, 58). Подобную операцию без 
рассечения грудины выполнила в 1964 г. О. М. Авилова. 

Yamagiahi и соавторы (1970) применили при раке средне" и верхней 

трети дли ;ш>фагопластпкп мосле удалении пищевода наоиеристальти-

чее.ьую желудочную трубку, модифицировав операцию 1'утконского 

(Н12Л). Пластину обычно применили во второй зтап. После верхне-сре-

днпной .'ijuiij|II)TOMIIII мобилизовали большую кривизну. Дли кровоснаб­

ж е н и я желудочной трубки использовали сосудистую ножку ив  п р о к а т 

мальнон части правых же.тудпчно-салышковых сосудов. Несколько вет­

вей этих сосудов, подходнщпх и пплорпчес.кои пасти желудка, пересе­

кали и мобилизовали приблизительно четырехсаптнметровый участок 

большой кривизны и двенадцатиперстную кишку. Сосудистую ножку 

делали достаточно длинной, освобождая се из окружающих тканей. 

Левые желудочпо енльпикоиые сосуды перевиаывалн в области соеди­

нения с селезеночными сосудами. Из большем кривизны выкраивали 

трубку, пересекая двенадцатиперстную кишку и продолжай разрез вдоль 

большом кривизны до области расположения днетальныя коротких со­

судов. Днстнльную часть желудка реагировали, накладывай гаетродуо-

Дено- пли гастроантероапастомоз. Созданная таким образом жс.тудочпан 

Трубив имеет длину 25—30 см и свободную сосудистую ножку длиной 

HI—12 см. Желудочную трубку проводили подкоплю на шею, где ее сое­

динили с пищеводом. Дистальную ее часть соединяли с тощей кишкой. 

Волыним достижением восстановительной хирургии пищево­

да является разработка методов внутринлевральной тонкокн-
шечной и толстокншечной :>зофагонластнки. Разработанные 

преимущественно для лечения Рубцовых сужении пищевода, эти 
операции иногда применяют п при лечении рака пищевода. Топ-
кокишечиая внутрпнленральпаи :>зофагопластнка была предло­
жена С. П. Федоровым (1908). Он рекомендовал проводить 
кишку через отверстие в диафрагме и накладывать соустье с 
пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была 
впервые выполнена Uienhoff (194B) и С. С. Юдиным (1947). 
В 1951 г. Огзош и Lemaire предложили использовать дли внут-

23!)