Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 62

Sweet (1945) в отличие от Garlock не резецирует кардиаль-1 

ный отдел желудка, а после отсечения пищевода в месте впаде] 
ния его в желудок ушивает отверстие в желудке и накладываем 
анастомоз между дном желудка и пищеводом. 

С. В. Гейнац, сторонник методики Гарлока, предложил для 

предупреждения расширения желудка применять рифление пе! 
редней и задней стенки желудка. При этом со стороны большой 
кривизны накладывают шелковые сборивающие швы, что веде1 
к уменьшению полости желудка, перемещенного в левую плев! 

ральную полость. 

Nishijima (1969) с той же целью уменьшения атонии желуд! 

ка и улучшения его секреторно-моторной функции разработав 
в эксперименте анастомоз между пересеченными во время pel 
зекции пищевода стволами блуждающих нервов. 

Операция Гарлока не получила широкого распространение 

из-за травматичности, трудностей выделения пищевода из-з! 

дуги аорты, сложности формирования под- и надаортальнога 

пищеводно-желудочного анастомоза, трудности удаления лим| 
фатических узлов и клетчатки при распространении на нее  р а | 
нового процесса. В связи с этим большинство хирургов предпс 
читают оперировать опухоли среднегрудного отдела пищевод! 
правосторонним доступом из-за удобств оперирования, больше^ 
безопасности, меньшей травматичности при мобилизации пище 

вода на всем протяжении, возможности более тщательно уда) 

лить на всем протяжении околопищеводную клетчатку с лимфа 

тическими узлами и более удобного наложения высокого пище 
водно-желудочного анастомоза. Из операций наибольшее рас 
пространение получили операция, разработанная Lewis (1946)| 

и ее модификации. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и  Л ь ю и с а . Первый этап — лапарс 

томия. Желудок мобилизуют с сохранением правых сосудоь 
При поражении селезеночных и супрапанкреатических лимфатп! 

ческих узлов мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной  ж е ! 
лезы. Перевязывают левую желудочную артерию. Производя! 
пальцевое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и вы] 
полняют пилоропластику. Брюшную полость ушивают. Затеа 
больного укладывают на левый бок и производят правосторон! 

шою торакотомию по пятому межреберыо. Рассекают медиасти! 
нальную плевру и перевязывают непарную вену. Выделяют  н и ! 

щевод с опухолью. При этом следует уделять внимание крово! 
снабжению сохраняемой части пищевода. Наилучшие условшГ 
для этого имеются на уровне дуги аорты. Кроме того, пужпч 

стремиться сохранить ветви блуждающих нервов к воротам лег! 

кого. Мобилизованный желудок извлекают в грудную полость] 
Пищевод пересекают над кардией и инвагинируют (рис.53). Pe-J 
зецируют пораженный участок пищевода и накладывают пище-j 
водно-желудочный анастомоз. Для уменьшения растяжения 
желудка его подшивают к краям плевры. Наиболее высоко pa-J 

232 

\ 

53. Границы резекции органов при операции Льюиса (1) и ее модифика­

ции Шалимова (2). 

сположепную часть желудка фиксируют к куполу плевры, оку­
тывая пищевод желудком. Lewis выполнил операцию вначале в 
два этапа с промежутком в 10 дней, по высказал при этом мысль 
о возможности выполнения операции в один этап. Holmes Sel­
lers (1947), Santy и Ballivet (1947) стали выполнять операцию 

233 

54. Операция Льюиса. 

1 — пересечение правой ножки диафрагмы; 2 — извлечение мобилизованного 

желудка в плевральную полость. 

и одни этап, рассекая 

правую ножку диафраг­
мы. Аналогичное пред­
ложение сделали МсМа-

ness (1948), Mathewson 
ii Cohn (1950). Чтобы 

Не производить напрас­
но мобилизации желуд­
ка, Hollingswort п Маг-

linsberg (1952) начина­

ли операцию с торако-

томии, ревизии грудной 

клетки, установления 

оиерабельности опухоли 
и лишь затем приступа­
ли к брюшному этапу 
операции. 

Одной из причин не­

благоприятных исходов 
после операции являет­
ся расхождение швов 

инщеводно - желудочно­

го анастомоза вследст­

вие недостаточности 

кровоснабжения дна 
желудка. Как показы­
вают исследования ряда 
авторов (А. И. Регле­

тов, 1961; А. А. Руса- 55. Законченный вид операции Льюиса в 

нов, 1962), в 25—30% модификации Шалимова. 
случаев отмечается не­

достаточное кровоснабжение дна желудка. В связи с этим 

П. А. Королев (1959) предложил при операции Льюиса не 

ограничиваться отсечением пищевода у кардии, а резецировать 

кардию и дно желудка. Мы применяем аналогичную операцию. 

Техника ее следующая. Производят лапаротомию по средней 
линии. Мобилизуют желудок с сохрапением кровоснабжения его 
за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую нож­
ку диафрагмы (рис. 54). Брюшную полость ушивают. Вскрыва­
ют правую плевральную полость по пятому межреберью от угла 

лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. 
Перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод выделя­

ют на 6—7 см выше опухоли, а ниже ее — мобилизуют плотно­

стью. В грудную клетку извлекают желудок (рис. 54, 2). Пи­
щевод отсекают не над кардией, а с помощью аппарата УКЛ-60 
резецируют часть кардии и дпо желудка, выкраивая таким об­
разом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Тан-

галовые швы перитонизирукг серо-серозными швами, в основ-

233