Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 60

рез предварительно наложенную гас простому вверх по пищево­

ду проводил зонд и фиксировал его к дистальному концу пере­
сеченного пищевода. Потягиванием пищевод инвагинировал в 

желудок, извлекал через гаютростому, перевязывал и отсекал у 

кардии. Kelling (1904) абдоминальным доступом пересекалкар-

дию. Через шейную рапу проводил зонд, который фиксировал 
к проксимальной культе пищевода и последний извлекал путем 
инвагинации через шейную рану. Попытку осуществить в кли­
нике ипвагипациоппый метод Леви при раке кардии и нижней 
трети пищевода предпринял в 1913 г. Ach, прооперировавший 
4 больных. После лаиаротомии опухоль выделяли и извлекали 
через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Затем 
обнажали и выделяли шейный отдел пищевода. Пищевод пере­
секали над опухолью и с помощью зонда извлекали в шейную 
рапу и резецировали. Удаляли опухоль и накладывали гастро-
стому. В 2 случаях Ach проводил культю желудка подкожно на 
грудную стенку. Все 4 больных погибли:, последний прожил 
17 дней и погиб от перитонита вследствие недостаточности 

гастростомы. В нашей стране 15 аналогичных безуспешных 
операций выполнил К. П. Сапожков (1930). 

Denk (1913) на трупах разработал шейио-брюпшой способ удаления 

грудного отдела пищевода (операция тонеллировапия). При этом пище­

вод тупо выделяли рукой, введенной через пищеводное отверстие диаф­

рагмы и через птейный разрез. Попытку удалить пищевод по Денку с 

последующей пластикой желудком предприняли Kummel (1921) и Gohr-

bandt (1927). Kiimmel выделял пищевод тупо пальцем со стороны шеи 

и пищеводного отверстия диафрагмы, после чего мобилизовывал желу­

док. Через шейную рану извлекал пищевод с желудком, который при 

:>том располагался в заднем средостении. Пищевод с опухолью резеци­

ровал. Анастомоз желудка с шейным отделом пищевода, по мнению 

Kiimmel, может быть наложен как одномоментно, так и во второй этап. 

Оба больных, оперированных Kiimmel, погибли от повреждения плевры 

с гемотораксом. Безуспешными были также попытки Gohrbandt удалить 

пищевод по Денку с последующим проведением желудка подкожно. 

Первую успешную операцию методом тонеллировапия по Денку выпол­

нил в 1933 г. Grey Turner. В нашей стране таким способом оперировал 

А. И. Савицкий, девять операций которого окончились безуспешно. 

Наиболее совершенный впенлевральный способ удаления 

грудного отдела пищевода разработал и применил с успехом 

в клинике А. Г. Савиных (1944). Он предложил удалять весь 

грудной отдел пищевода, выделяя его сверху со стороны шеи 

до бифуркации трахеи и снизу после сагиттальной диафрагмо-
круротомии с помощью специального инструментария под конт­

ролем зрения. Одновременно на место удаленного пищевода в 
заднее средостение проводят мобилизованную петлю тонкой 

кишки, соединяющуюся с шейным отделом пищевода. 

Т е х н и к а  о п е р а ц п и С а в и и ы х. После лаиаротомии 

мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную 
диафрагмокруротомию. Для этого вначале прошивают, пере­

вязывают и пересекают нижнюю диафрагмальнуго вену. Диаф-

15 Заказ № 1669 

225_ 

рагму рассекают по средней линии на 6—7 см. Пересекают обе 

ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком пред-

лежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы 
по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После 

этого берут абдоминальный отдел пищевода па держалку и про­

изводят двустороннюю ваготомию. С помощью специальных ме-
диастинальных крючков различных размеров и пищеводных ло­

жек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфати­
ческими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно 

вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют 
пищевод несколько выше бифуркации трахеи. Мобилизуют на­
чальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, 
перевязывая 3—4 мезент-ериальных радиальных -сосуда. Длина 
кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шей­
ную меди-астпнотомию. Рану углубляют по направлению к пи­
щеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный 
нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, при­
меняя медиастинальные тарючки, под контролем зрения, тупым 

и острым путем. Закончив выделение пищевода, операцию про­
должают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на 
месте -перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошива­
ют, перевязывают, отсекают. Культю -слизистой оболочки по­
гружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фик­
сируют петлю танкой кишки, предназначенную для пластики 
и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану 
вместе -с тонкой кишкой. Накладывают на шее нищеводно-ки-
шечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу 
раны. В заключение накладывают гастро-стому. В. С. Рогачева 
указывает, что гастросто-ма показана по двум причинам: для 
профилактики атонии желудка и для раннего кормления боль­
ного, что приобретает особое значение при несостоятельности 

шейного анастомоза. 

Залогом успешного применения операции Савиных являет­

ся точная дооперационная диагностика, позволяющая исклю­
чить прорастание опухоли пищевода в клетчатку средостения и 
медиастииальную плевру. Как подчеркивает В. С. Рогачева 

(1968), эта операция показана только в I и II стадиях рака 

пищевода, когда опухоль не вышла за пределы стенки пищево­

да. Из 130 резекций пищевода по поводу рака пищевода и кар-

дии, выполненных в клинике А. Г. Савиных, методика Сави­

ных была применена в 66 случаях с общей летальностью 15%. 

Новый этап в хирургическом лечении рака среднегрудного 

отдела пищевода связан с разработкой трансторакалыюго до­
ступа к грудному отделу пищевода. В. Д. Добромыслов (1900, 

1902) разработал на трупах и в эксперименте трансторакальный 

доступ к пищеводу. Выполненная им на собаках операция 
состояла в следующем. Грудную полость широко вскрывали 
левосторонним переднебоковым разрезом с -выкраиванием кож-

226

 : 

но-мышечно-реберного лоскута по шестому — десятому межро-

берыо. После вскрытия средостения иссекали участок пищево­

да длиной от 1,5 см до 4 см, и отрезки сшивали конец в конец. 

После ушивания грудной полости из нее отсасывали воздух. 

Из 10 оперированных В. Д. Добромысловым собак 3 жили от 

1 до 3 мес. 

Первую попытку осуществить в клинике резекцию грудного 

отдела пищевода по методу Добромыслова предпринял в 1903 г. 
П. И. Шатилов, но операция закончилась неудачно. Трансплев­
ральную резекцию пищевода при раке среднегрудного отдела 
впервые с успехом выполнил Torek 14 марта 1913 г. Предвари­
тельно наложив гастростому, он удалил опухоль пищевода через 

левосторонний доступ по седьмому межреберыо с пересечением 

VII, VI, V, IV ребер у их шейки. Пищевод относительно легко 

был выделен из средостения с опухолью. После пересечения 
пищевода ниже опухоли нижний конец его был инвагинирован 

в желудок, а верхний вместе с опухолью выведен через шейный 

разрез; опухоль была удалена, а верхний конец пищевода выве­
ден в виде стомы. В последующем пищеводная и желудочная 
фистулы были соединены резиновой трубкой. Больная жила 

после операции 13 лет и погибла от пневмонии. Вторая такая 
успешная операция была выполнена Eggers (1925). 

Правосторонний чресплевральпый доступ к пищеводу впер­

вые в клинике, но безуспешно применил Baumgartner (1914), 

который избрал его из-за отсутствия оправа дуги аорты и лег­

кости пересечения непарной вены. В широкую клиническую 
практику этот доступ внедрили Franklin (1942) и Allison 

(1942). Операция Торека положила начало новому направлению 

в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода — двух-

этапным операциям, при которых во время первого этапа уда­
ляют пораженный грудной отдел пищевода с опухолью, а во 

второй этап создают искусственный пищевод. 

В настоящее время большинство хирургов отдают предпочте­

ние операции Торека с последующей пластикой пищевода спу­
стя несколько месяцев при отсутствии признаков рецидива или 
метастазировапия. Пластику обычно выполняют по одной из 

методик — тонкой, толстой кишкой или желудком (В. И. Ка­
занский, 1960, 1973; Б. В. Петровский, 1961; А. А. Русанов, 

1964, 1969; Scanlon е. а., 1955, и др.). Все хирурги выполняют 

операцию Торека в отличие от оригинальной методики Торека 
правосторонним доступом. Техника современного варианта этой 

операции следующая. Производят правостороннюю торакотомию 

по пятому—шестому межреберыо. Легкое отводят кпереди. Рас­

секают медиастипальную плевру, перевязывают и пересекают 

Eienapnyio вену (рис. 48, 49). Пищевод вместо с опухолью выде­
ляют на всем протяжении с клетчаткой средостения и лимфати­
ческими узлами. Во время выделения пищевода проводят тща­

тельный гемостаз и максимально щадят блуждающие нервы. 

15* 

227