Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 58

наложен с глоткой. При значительной травме, когда приходится 
удалять гортань, он выполняет операцию в два этапа. Вначале 
шейным доступом с рассечением грудины и трансторакально 
производят удаление шейной части пищевода, через 2—3 нед 
выполняют пластику пищевода желудочной трубкой. Ong и 
Lee (1960) применили пластику целым желудком, использовав 

цервикоабдомишоторакальный доступ и наложив фарипгофун-

доанастомоз. 

Le Quesne и Ranger (1966) прибегли у 10 больных к фарин-

голаринтэктомии с фарипгофупдоанастомозом. У первых 3 боль­
ных был осуществлен тройной доступ (шейный, брюшной, груд­

ной) . В последующем использовали шейно-абдоминальный ме­
тод Донка — Турнера. Операция состоит из четырех этапов: 

1) мобилизация желудка; 2) фаринголарингэктомия с трахео-
стомией; 3) мобилизация пищевода и проведение желудка на 

шею; 4) отсечение пищевода от желудка и фарипгофундоапа-
стомоз. Авторы рекомендуют начинать операцию с мобилизации 
желудка, что дает возможность правильно оценить кровообра­
щение в нем. Особое внимание во время мобилизации уделяют 
правой желудочно-сальниковой вене, которая должна быть ми­
нимально травмирована. Двенадцатиперстную кишку и подже­
лудочную железу мобилизуют до аорты. Левую желудочную 
артерию перевязывают ниже развилки. Затем производят шей­

ный U-образный разрез. При необходимости иосекают с одной 

или с обеих сторон шейные лимфатические узлы с сохранением 

внутренней яремной вены, хотя бы с одной стороны. Пересека­

ют трахею, в дистальную часть которой проводят трубку для 

наркоза. Пересекают мышцы супрагиоидпой группы и обнажа­
ют надгортанник, по верхнему краю которого вскрывают глот­

ку. Отсекают заднюю и боковые стенки глотки. Глотку, гортань 

и пищевод отделяют от паравертебральной фасции до входа в 

грудную клетку. Производят срединную диафрагмотомию, пос­
ле чего тупо сверху и снизу выделяют пищевод. Выделив пи­
щевод, его извлекают через шейную рану вместе с мобилизован­
ным желудком. Пищевод отсекают от желудка, отверстие в по­
следнем ушивают. Накладывают анастомоз между глоткой и 
дном желудка. Дренируют средостение и шейную рану, форми­
руют трахеостому. Из 10 оперированных больных умерло 

дзое — один от ппевмони, второй через 6 нед после операции от 
аррозивиого кровотечения. У 2 больных наблюдались слюнные 
свищи. 

Э з о ф а г о п л а с т и к у с е гм е н т о м  т о л с т о и  к и ш к и 

н а  д л и н н о й  с о с у д и с т о й  н о ж к е после фаринголарин-
гоэзофагэктомии предложили и анатомически разработали Go-
ligher и Bobin (1954). Fairman и John (1966) подчеркивают, что 
риск оставления пораженного участка шейного отдела пище­
вода и паратрахеальпых лимфатических узлов настолько велик, 

что для лечения поеттдзикоидных или фаришгоэзофагеальпых 

217 

опухолей необходима тотальная эзофагэктомия. Опыт авторов 
показывает, что толстокишечный трансплантат может быть 
безопасно проведен через заднее средостение после фарингола-
ршнгоэзофагэктомии. 

В. И. Попов и В. И. Филин (1963) разработали два вариан­

та сегментарной пластики шейного отдела пищевода отрезком 

кишки па длинной сосудистой ножке. Для пластики они исполь­
зовали сегмент подвздошной кишки или сегмент нисходящего 
отдела толстой кишки с сосудистой ножкой из среднеободочпой 
артерии и вены. Выделение трансплантата из подвздошной 
кишки начинают с мобилизации правой половины толстой киш­

ки и илеоцекального угла. Оценивают достаточность сосудистых 

анастомозов между средней и правой ободочной артериями. 

Верхний конец трансплантата располагается па расстоянии 20— 

25 см от илеоцекального угла. На этом уровне пересекают топ­

кую кишку, перевязывают сосудистую аркаду. В трансплантат 

В. И. Попов и В. И. Филип включают и илеоцекалыгый угол, 

чтобы не ухудшать условий кравоюпабл?епия в трансплантате 

и иметь некоторый избыток кишки. Перевязывают у места от-
хождения подвздошпо-ободочную, правую ободочную артерию 
и конечные 1—2 радиарпые артерии. По бессосудистым участ­
кам рассекают брыжейку толстой кишки до средней ободочной 

артерии. Начиная от восходящей кишки до середины попереч­

ной ободочной кишки перевязывают прямые сосуды. Лишенную 
кровоснабжения правую половину толстой кишки удаляют. 
Накладывают илеотрапсверзоапастомоз. Если для пластики бе­
рут участок нисходящей или сигмовидной кишки па сродней 
ободочной артерии, то мобилизуют левую половину толстой 

кишки, перевязывают левую ободочную артерию и вену и неко­

торые ветви сигмовидной артерии и вены. Пересекают сигмо­
видную и нисходящую кишки, создавая трансплантат нужной 
длины. Перевязав прямые сосуды, удаляют часть поперечной и 

нисходящей кишок. Восстанавливают непрерывность толстой 
кишки. Мобгтлизованный трансплантат проводят подкожно на 
шею, где соединяют верхний конец его с глоткой. Нижний апа-

стомоз авторы предпочитают накладывать во второй этан через 

12—15 дней. Тогда же и удаляют избыток трансплантата. 

В 1963 г. В. И. Попов и В. И. Филип сообщили о 11 случаях 

успешной сегментарной пластики шейного отдела пищевода по 

описанной методике. В одном случае пластика не была закон­

чена из-за рецидива опухоли. 

Р е в а с к у л я р и з о в а п н ы й  к и ш е ч н ы й  а у т о т р а н с -

И л а 71 т а т. Впервые свободную пересадку кишки в дефект 
шейного отдела пищевода экспериментально пытались безус­
пешно осуществить Carrel и Grittirie (1908). Сосуды брыжейки 
сегмента топкой кишки они соединяли с сонной артерией и 
яремной веной. О первой успешной операции пластики шейного 

отдела пищевода посредством реваскуляризоваппого изолиро-

218 

ванного участка топкой кишки сообщили Seidenberg и соавто-

(1959). После ларингэктомии, шейной эзофагэктомии и право­

стороннего иссечения лимфатических узлов дефект между глот­

кой и пересеченным пищеводом был восстановлен с помощью 
свободного участка топкой кишки с сосудистым анастомозом 

между радиарной брыжеечной артерией и левой нижней щито­

видной артерией, радиарпая брыжеечная вела была соединена 
с левой общей лицевой веной. Для венозного анастомоза авторы 
использовали танталовые кольца. Больной умер па 7-е сутки 
после операции от расстройств мозгового кровообращепия. На 

аутопсии трансплантат пе был изменен и сосуды его были про­

ходимы. 

В нашей стране свободную пересадку кишки на шею с со­

судистым анастомозом для замещения дефекта между шейным 
отделом пищевода и предгрудиппым кишечным трансплантатом 

впервые выполнили В. И. Попов и В. И. Филип (1959). Для 

пластики они использовали участок тощей кишки длиной 20 см 
с основными сосудами. Из сосудов шеи была взята наружная 
сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. В последующем 
авторы использовали язычную, верхнюю щитовидную артерии, 

наружную яремную вепу и ее ветви. При свободной пересадке 

кишки на шею с сосудистым (анастомозом В. И. Попов и В. И. 
Филин рекомендуют двухутаппую тактику. В первый этап на­
кладывают сосудистые анастомозы, а спустя 2 нед выполняют 

пластику пищевода, соединяя кишку с глоткой и пищеводом. 
Это связано с тем, что в течение 7—10 дней происходят норма­

лизация кровоснабжения пересаженной петли кишки и зажив­
ление pan на месте механического шва сосудов. Аптикоагулянты 
в послеоперационном периоде могут тоже ухудшить заживление 
анастомозов. Одномоментное выполнение операции нежелатель­

но также из-за опасности инфицирования рапы. 

Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейного 

отдела птицевода после фарипголарнпго;>зофаг:жтом:ии с по­

мощью реваскуляризоваплого аптральпого отдела желудка. 

Правая желудочпо-сальпиковая артерия была соединена с ле­

вой верхней щитовидной артерией, желудочно-салышковая ве­

на — с лицевой вспои. 

Свободный сегмент сигмовидной кишки с реваскуляризацией 

впервые применил Nakayaraa (1962). Нижняя брыжеечная ар­

терия была соединена с наружной сонной артерией, нижняя 
брыжеечная вепа — с внутренней яремной веной. В 1970 г. Na-

kayama сообщил о 50 операциях пластики свободной кишкой с 

последующим сосудистым анастомозом. В 32 случаях операция 
закончилась успешно. В 22 случаях была применена сигмовид­
ная кишка, в 6 — подвздошная, в 4 — илео-цекальпый угол. 
В нескольких случаях, когда в процесс вовлекался верхпегруд-
пой отдел пищевода, дополнительно производилась правосто­
ронняя торакотомия. 

219 

••••• 

Chrysospathis (1966) использовал сегмент нисходящей киш­

ки с питающей ножкой из восходящей ветви левой ободочной 
артерии и сегмент сигмовидной кишки с питающей ножкой из 

сигмовидной артерии. Для сосудистого анастомоза были взяты 

наружная сонная, наружная лицевая, верхняя щитовидная ар­
терии и внутренняя яремная вена. 

Техника операции пластики шейного отдела пищевода сво­

бодной кишкой следующая. После удаления пораженного уча­
стка и формирования трахеостомы готовят ложе для трансплан­
тата, выделяют из окружающих тканей сосуды, с которыми бу­

дут соединены сосуды трансплантата. Обычно это основные 

стволы наружной сонной артерии и наружной яремной вены 

или их ветви. Затем выполняют срединную лапаротомию, про­
изводят ревизию кишечника и его брыжейки с целью оценки 
кровоснабжения различных участков кишечника. Из сосудов 

тонкой кишки, по данным В. И. Филина, наиболее пригодны 

для накладывания сосудистого анастомоза первые шесть — во­

семь артерий, которые имеют достаточную длину и большой 
диаметр. Из сосудов толстой кишки наиболее удобны для нало­

жения сосудистого анастомоза средняя, левая ободочная и под-
вздошно-ободочные артерии и вены. Выбранный короткий сег­
мент кишечника пересекают и, не выделяя питающих сосудов, 
восстанавливают проходимость кишечника. Затем вводят ново­
каин в брыжейку, осторожно выделяют и пересекают брыжееч­
ные сосуды кишечного трансплантата. Через артерию транс­

плантат промывают раствором гепарина для предупреждения 
тромбирования сосудов. Аппаратом для наложения кругового 
сосудистого шва или вручную атравматичоской иглой наклады­

вают венозный и артериальный анастомозы. Nakayama (1964) 

рекомендует накладывать вначале артериальный анастомоз, 

чтобы током крови вымыть микроэмболы, а В. И. Попов и 
В. И. Филин (1965) в первую очередь накладывают венозный 

анастомоз. 

Убедившись в достаточности кровоснабжения транспланта­

та, последний соединяют с глоткой и культей пищевода 

(рис. 47). 

Трансплантат укрывают кожным лоскутом, шейную рану 

дренируют. 

Наибольшую опасность после подобных операций представ­

ляет тромбоз сосудистых анастомозов и некроз трансплантата. 
С целью предупреждения тромбирования сосудистых анасто­
мозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965.) предложили капельное 

введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтилено­

вый катетер, введенный в наружную сонную артерию через 

•одну из ее ветвей. 

Операцией выбора при лечении рака шейного отдела пище­

вода, по нашему мнению, является одномоментная резекция 

пищевода, чаще всего с фарипголарингоэктомией и последую-

220 

- л