Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 56

те пищевода. А. А. Русанов (1969) судит о степени поражения 

абдоминального отдела пищевода по размерам пищевода и сте­

пени натяжения пищевода. В поздних стадиях при прорастании 

опухолью соседних органов (трахея, бронхи, средостение) возни­

кают пищеводные свищи, имеющие характерную рентгенологи­

ческую картину. 

Для более точной диагностики рака пищевода применяют 

специальные методики исследования, позволяющие тщательно 

изучить рельеф слизистой оболочки, а также выяснить взаимо­

отношения опухоли с соседними органами и тканями. К ним 

относятся париетография пищевода и азигография. Газ, вве­

денный в средостение (пневмомедиастинум), и контрастная 

масса, принятая через рот, дают возможность получить четкое 

изображение стенки пищевода, определить наличие или отсут­

ствие прорастания пищевода в окружающие органы. С помощью 

азигографии в ряде случаев можно обнаружить прорастание 

опухоли в кровеносные сосуды средостения. 

Для установления распространенности опухоли пищевода 

па окружающие ткани А. А. Русанов и В. И. Жикляев (1969) 

изучают подвижность пищевода в различные фазы дыхания. 

Это так называемый метод респираторных полиграмм пищево­

да. Подвижность пищевода на уровне расположения опухоли 

указывает на отсутствие сращений пищевода с тканями и ор­

ганами средостения. 

В диагностике рака пищевода, помимо рентгенологического 

исследования, показана эзофагоскопия, которая дает возмож­

ность визуально диагностировать опухоль и произвести биоп­

сию. В ранних стадиях рака при эзофагоскопии отмечаются 

плотность и ригидность стенки пищевода, изменение окраски 

слизистой оболочки, повышенная кровоточивость на ограничен­

ном участке. В более поздних стадиях при экзофитной опухоли 

в просвете пищевода видны бугристые легко кровоточащие раз­

растания, охватывающие большую часть окружности пищево­

да. Распад опухоли приводит к образованию язвы с утолщен­

ными, развороченными краями с выраженными воспалитель­

ными явлениями вокруг. При эндофитном раке слизистая 

оболочка пищевода может долго оставаться неизмененной, затем 

появляются небольшое выпячивание, ригидность стенки слизи­

стой оболочки, отсутствие дыхательных движений пораженного 

участка. Эзофагоскопическое исследование сочетается с биоп­

сией опухоли, которая обычно легко выполнима при экзофитных 

формах и затруднена из-за воспалительных изменений и тех­

нических условий при эндофитных формах рака, поэтому в ря­

де случаев патогистологическое исследование взятого кусочка 

ткани дает отрицательный ответ. Частота отрицательных дан­

ных при первой биопсии колеблется от 8% (А. Н. Рудерман, 

1970), до 20—25% (Debray е. а., 1959). В таких случаях биоп­

сию следует повторить. В настоящее время широко применяет-

14 Заказ № 16S9 209 

ся цитодиагностика, материал для которой получают путем ас­

пирации, смыва либо контактным способом. В опытных руках 
цитологический метод дает точные результаты. 

Для определения прорастания рака пищевода в трахею и 

бронхи применяют трахеобронхоскопию, с помощью которой 

можно обнаружить инвазию опухоли в трахею и бронхи, ин­

фильтрацию их стенки, сдавление мембранозпой части трахеи 
(А. А. Русанов, В. И. Шикляев, 1969; Maunier-Kulm е. а., 

1965). В то же время при отрицательных данных трахеобронхо-

скопии не исключаются технические трудности при отделении 
пищевода от трахеи во время операции. 

Для определения наличия метастазов опухоли в лимфатиче­

ские узлы средостения применяют нункционпую биопсию би­
фуркационных лимфатических узлов во время бронхоскопии 

(Б. Л. Еляшевич, 1964). Некоторые авторы (Akovbiantz е. а., 

1965; Liebeskind, Sperling, 1970) рекомендуют при операбель­

ных клинических раках верхней и средней трети пищевода вы­
полнять медиастиноскопию для уточнения вопроса об опера-
бельности опухоли. Мы считаем, что эта методика должна при­
меняться по строгим показаниям преимущественно при раках 
верхней трети пищевода, оперативное лечение которых пред­

ставляет наибольшие трудности. 

В настоящее время для дифференциальной диагностики ра­

ка пищевода проводят радиоизотонпое исследование и ллектро-
озофагографию. Оба метода являются частью комплексного об­
следования больного раком пищевода; самостоятельное значе­
ние их пока невелико. 

Хирургическое лечение рака пищевода 

и кардиального отдела желудка 

В настоящее время хирургическое вмешательство является ос­
новным методом лечения почти всех локализаций рака пище­
вода, хотя результаты лечения оставляют желать значительно 

лучшего. Радикальному хирургическому вмешательству под­

вергается от 18% (В. И. Казанский и др., 1964) до 32% 

(10. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965) больных, а в среднем 

около 25%. Послеоперационная летальность варьирует от 

17,5% (Б. В. Петровский, 1964) до 39% (В. И. Казанский и 

др., 1964). Частота 5-летней выживаемости колеблется от 0 до 
20% (Chevrel, 1970). 

Первые попытки оперативного лечения рака пищевода отно­

сятся к концу прошлого столетия, когда Billroth (1871) и 

Czerny (1877) начали разрабатывать технику оперативных вме­
шательств но поводу рака шейного отдела пищевода. В разра­
ботке оперативных вмешательств на грудном отделе пищевода 
важное значение имели работы отечественных хирургов 
И. И. Насилова (1888), предложившего внеплевральный до-

210 

ступ, и В. Д. Добромыслова (1900, 1902), разработавшего чрсс-

плевральпый доступ к грудному отделу пищевода. 

В 1913 г. Torek успешно удалил грудной отдел пищевода по 

поводу рака его чресплевральным доступом. В последующем 

доступы и технику еперативных вмешательств па пищеводе и 

кардии разрабатывали многие отечественные и зарубежные хи­

рурги (Sauerbruch, 1905; С. П. Федоров, 1908; Denk, 1913; Kir-
schner, 1920; Kiimmel, 1921; В. С. Левит, 1928; А. Г. Савиных, 

1929; Ohsawa, 1933; Adams, Phemister, 1938; Garlock, 1943, 

1944, 1948; Sweet, 1945; В. И. Казанский, 1945; Б. В. Петров­

ский, 1945, 1946; Lewis, 1946; Nakayama, 1954, 1961, 1967; 
А. Л. Гусанов, 1955, 1969; 10. Е. Березов, 1960, и др.). 

Характер оперативных вмешательств, применяемых при ра­

ке пищевода и кардии, в значительной степени зависит от ло­
кализации, протяженности поражения, а также от общего со­

стояния больного. 

Показания и противопоказания к операции. По мнению всех 

хирургов, диагноз рак пищевода является показанием к опера­
тивному лечению. Вместе с тем оперативному лечению но по­
воду рака пищевода подвергаются не все обратившиеся боль­
ные. Частота онерабольпости при раке пищевода колеблется 

от 19,5% (Б. В. Петровский) до 84,4% (Adams). Часть больных 

отказывается от операции, другим отказывают в операции из-

за наличия противопоказаний к вмешательству, из-за большого 

риска операции или онкологической неоперабельное™. Нежела­

ние больного оперироваться как причина отказа от операции 

наблюдается в 23—32% кооперированных случаев (Postlethwa-

it, Garlock). Второй причиной отказа от операции является 

большой риск операции, что наблюдается в 16—54% неопери-

рованных случаев рака пищевода (Garlock, Ю. Е. Березов). 
У большинства больных раком пищевода наблюдаются выра­

женные в той или иной степени изменения общего состояния 

организма, нарушения функции сердечно-сосудистой, дыха­
тельной систем, печени, почек. Однако в большинстве случаев 
операция представляет единственную возможность помочь боль­

ному, поэтому при компенсированном состоянии функции ука­
занных органов и систем возможно выполнение оперативного 

вмешательства. Противопоказаниями к радикальной операции 
и м е е т с я резкое истощение больного. В таких случаях приме­
няют весь комплекс общеукрепляющего лечения — перелива­
ние крови, плазмы, альбумина, растворов электролитов, вита­
минотерапию, соответствующую диету. И лишь по выведении 
больного из тяжелого состояния выполняют оперативное вме­

шательство. 

По мнению некоторых авторов (Н. М. Амосов, В. И. Казан­

ский и др.), возраст старше 65 — 70 лет является противопока­

занием к чресилевральной резекции пищевода. В то же время 
сообщения ряда авторов, а также собственные наблюдения ус-

14 

211 

пешно выполненных операций по поводу рака пищевода у 
больных преклонного возраста убеждают нас в том, что сам по­

севе преклонный возраст не является противопоказанием к опе­
рации. Возможность выполнения ее в таких случаях должна 
определяться наличием сопутствующих заболеваний. 

В предоперационном периоде обязательно определение 

функциональных возможностей легких. Данные анамнеза, ука­
зывающие на перенесенные в прошлом заболевания органов ды­

хания, физикалыюе и рентгенологическое исследования, а так­
же спирография позволяют оценить функцию легких. Операции 
противопоказаны при тяжелых заболеваниях легких: резко вы-

ражепной эмфизиме легких, пневмосклерозе, двустороннем 
туберкулезе легких, воспалительных процессах в легких. Одно­

сторонний туберкулез легких в неактивной фазе, в том числе и 
на стороне операции, не является противопоказанием к опе­
рации. 

Не менее важна оценка функции сердечно-сосудистой си­

стемы. У большинства больных раком пищевода имеются выра­
женные в той или иной степени возрастные изменения сердца 

и сосудов — хроническая коронарная недостаточность, дистро­
фия сердечной мышцы, некоторое повышение артериального' 
давления. Умеренно выраженные изменения миокарда, повы­

шение артериального давления до 160—180 мм рт. ст. ire яв­

ляются противопоказанием к операции, по требуют индивиду­

ально проводимого наркоза. Противопоказаниями к операции 

считаются декомпенсация сердечной деятельности при наличии 
отеков, выраженные изменения на ЭКГ, гипертопическая бо­
лезнь с артериальным давлением выше 200 мм рт. ст.. выра­
женный общий атеросклероз. 

В связи с травматичпостыо, кровопотерей, сопровождаю­

щими оперативные вмешательства по поводу рака пищевода, 
большая функциональная нагрузка ложится на ночки. 

При наличии малейшей патологии со стороны почек требу­

ется тщательное обследование их функции (проба Зимпицкого, 
Амбюрже и др.). Тяжелые заболевания почек в виде пефрозо-
нефритов с олигурией, гематурией, альбуминурией считаются 
противопоказанием к оперативному вмешательству. Операция 
недопустима также при тяжелых заболеваниях печени — цир­
розе, болезни Боткина. 

И, наконец, последней причиной отказа от операции явля­

ется онкологическая пеоперабельность. Она встречается в 27— 

5 1 % неоперированных случаев рака пищевода (10. Е. Березов, 

1960; Garlock, 1950). Такие клинико-рептгепологическпе дан­
ные, как длительность дисфагии, протяженность опухоли, не 

всегда определяются степенью запущенности рака пищевода, и 
поэтому не являются противопоказанием к операции. Большее 
значение имеют жалобы больного на постоянные «сверлящие» 
боли в груди, отдающие в спипу, позвоночник или папоминаю-

212