Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 55

A. А. Полянцев, 1962), саливация является ранним симптомом? 

и имеет рефлекторное происхождение. 

Важным симптомом рака пищевода является боль, которая 

может быть самостоятельной или связанной с дисфагией. Часто­
та этого признака как первого симптома заболевания колеблет­
ся от 5,5% (А. И. Фельдман, 1949) до 54% (В. С. Рогачева, 

1968). Боли при раке пищевода могут отличаться своим харак­

тером (тупые, острые), локализацией (в области шеи, грудной 

клетки, в подложечной области), иррадиацией в ту или иную 
часть грудной клетки или брюшной полости. В начальных ста­

диях обычно отмечаются непостоянные боли во время еды и 
спустя некоторое время после нее. В выраженных стадиях за­
болевания встречаются два типа боли в зависимости от ее про­

исхождения. Первый тип — прерывистая боль, возникающая 
при глотании, прохождении пищи или непосредственно после 

этого. Она ощущается за грудипой, па уровне расположения 
опухоли и несколько выше нее. Эта боль обусловлена изъязвле­
нием опухоли, раздражением воспаленной слизистой оболочки 
пищевода и опухоли перистальтической волной, а также явле­
ниями сопутствующего эзофагоспазма. При раках кардии иног­
да первым проявлением заболевания могут быть боли в области 
сердца, напоминающие приступ стенокардии. Второй тип боли— 
постоянная, тупая, сверлящая. Она ощущается несколько выше 
опухоли и вызывается прорастанием опухоли в окружающую 
пищевод клетчатку со сдавленней нервных стволов, явлениями 

периэзофагита и медиастинита. 

В поздних стадиях причиной боли может быть прорастание-

опухоли в позвоночник. 

Наряду с признаками поражения пищевода имеют место об­

щие симптомы, которые у ряда больных могут преобладать над 

местными и даже предшествовать им. К этим симптомам отно­

сятся быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раз­
дражительность, похудание, анемия, повышение температуры, 
нарушение сна. В результате интоксикации больные легко 
устают, теряют интерес к окружающему, к выполняемой рабо­
те. У них появляются повышенная раздражительность, плохой 
сон. Вследствие постоянной длительной кровопотери из опухо­
ли возникает анемия. Инфицирование опухоли, всасывание про­
дуктов ее распада являются причиной повышения температуры. 
У некоторых больных причиной гипертермии может быть во­

влечение в процесс блуждающих нервов (Б. В. Петровский^ 

B. И. Казанский). Уменьшение количества принимаемой пищи 

и жидкости приводит к похуданию, обезвоживанию организма, 

сгущению крови. 

К симптомам вовлечения соседних органов относятся пора­

жение возвратных нервов, проявляющееся охриплостью голо­

са; респираторные нарушения в виде мучительного кашля, 
наблюдающегося при прорастании опухоли в бронх; поражение 

205 

симпатического ствола, характеризующееся возникновением 

синдрома Горнера. При прорастании опухоли в легкое и плев­
ру могут возникнуть пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плев­
ры. Прорастание опухоли в бронх и распад ее приводят к обра­
зованию пищеводпо-бронхиалыюго свища. Результатом прора­
стания опухоли могут быть также перикардит, медиастинит, 

кровотечение из крупных сосудов. 

У ряда больных раком пищевода в клинической картине мо­

гут преобладать симптомы, характерные для заболеваний дру­
гих органов. В отношении таких форм рака пищевода А. И. Ру-
дермап применяет термин «маски», выделяя ларинго-трахеаль-
ную, сердечную, плевро-пульмопалыгую, гастритическую, 
невралгическую и смешанные маски. Частота их составляет 
5 1 % . 

Ларипго-трахеальная маска характеризуется болями в глот­

ке, трахее, охриплостью голоса, кашлем со скудной мокротой, 
периодическим поперхиванием, сухостью в горле. При сердеч­
ной маске наблюдаются обычные боли сжимающего характера 

в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левую поло­
вину шеи. Обычно больные долго наблюдаются и лечатся у те­

рапевта. При плевро-пульмоналыюй маске больные жалуются 
на боли в грудной клетке, повышение температуры, и лишь по­

следующее тщательное рентгенологическое исследование лег­
ких и пищевода позволяет установить истинную причину этих 

жалоб больных. Для гастритнческой маски характерны тошно­
та, боли в верхней половине живота, плохой аппетит. При нев­

ралгической маске имеются боли по ходу межребрпьтх про­

межутков, чувство жжения, онемения, ползания мурашек в 
спине. Такие больные лечатся по поводу межреберной неврал­
гии, получают физиотерапевтические процедуры. При смешан­

ной форме наблюдается сочетание нескольких масок. 

В зависимости от особенностей возникновения и клиниче­

ского течения опухолевого процесса больных раком пищевода 
подразделяют на три группы (Б. В. Петровский, В. И. Казан­

ский). У больных первой группы рак развивается па фоне 

имевшегося рапее доброкачественного заболевания пищевода 

((рубцовые изменения пищевода после его ожога, ззофагит, аха-

лазия кардии, дивертикул пищевода). Возникновение рака пи­
щевода характеризуется нарастанием наблюдавшихся ранее 

симптомов, появлением новых признаков, специфических для 

рака пищевода, ухудшением общего состояния. У больных вто­
рой группы началом заболевания можно считать появление на­
ряду с общими симптомами (быстрая утомляемостг,, анемия, 

понижение аппетита) некоторых пищеводных признаков (по­
вышенное слюноотделение, приступы упорной икоты, невыра­
женная дисфагия). И только тогда, когда возникает выражен­

ная дисфагия, больного подвергают рентгенологическому об­
следованию. 

206 

У третьей группы больных заболевание клинически проте­

кает скрыто. Это так называемая немая форма рака. При пей 
отмечаются поражение только одной стенки пищевода, внени-
щеводный рост опухоли, отсутствие сужения просвета пищево­
да. Своевременная диагностика у этих больных обычно запазды­
вает и первыми проявлениями заболевания являются образова­
ние пище водно-бронхиального свища, метастазы или признаки 

поражения соседних органов. 

Клиническая картина рака пищевода имеет также особен­

ности в зависимости от локализации опухоли. Для рака шей­
ного отдела и верхней трети грудного отдела пищевода харак­
терны симптом глоточной недостаточности, возникающий вслед­
ствие поражения нервного аппарата глотки, нарушения 
синхронного акта глотания, недостаточная изоляция носоглотки 
от средней части глотки. Она характеризуется попаданием пи­
щевых масс в носоглотку, дыхательные пути. При этой локали­
зации рака рано появляется и быстро прогрессирует дисфагия,, 
которая может уменьшаться при распаде опухоли. Состояние 
больного усугубляют боли, которые возникают как при глота­

нии, так и независимо от него. Периодически в результате рас­
пада опухоли или эрозии сосудов могут возникать кровотече­
ния. При прорастании опухоли в окружающие органы или тка­
ни появляются симптомы поражения последних. Поражение 
возвратного нерва вызывает охриплость голоса. При сдавлении 
или прорастании опухоли в трахею появляется лающий кашель, 
в более поздних стадиях может образоваться пищеводно-тра-
хеальный свищ. 

Рак средней трети пищевода чаще всего проявляется дисфа-

гией или болью. Вначале незначительная дисфагия быстро про­
грессирует, периодически возникает «пищеводная» рвота, посте­

пенно усиливаются боли, появляются общие симптомы. При 
дальнейшем росте рака средней трети пищевода появляются 
признаки со стороны соседних органов (кашель, боли), нара­

стают явления общего порядка (интоксикация, анемия, гипо-

протеинемия). Распад опухоли приводит к улучшению прохо­

димости пищевода. Более очерченную клинику имеет циркуляр­
ный рак средней трети пищевода. Его первым симптомом 
является острый, неожиданный приступ дисфагии. В после дую­
щем, несмотря па предохранительные меры со стороны больного 

(тщательное разжевывание пищи, неторопливая еда), дисфа­

гия усиливается и больной вынужден обратиться к врачу; при 
рентгеноскопии пищевода выявляется причина дисфагии. 

В клинической картине рака нижней, наддиафрагмальной 

трети пищевода и рака кардии ведущим симптомом также яв­
ляется быстро нарастающая дисфагия, наряду с которой имеют 
место симптомы общего порядка, особенно анемия. У больных 
этой группы часто наблюдается стенокардия рефлекторного про­
исхождения, в связи с чем больной может длительно лечиться 

207 

у терапевта и лишь появление дисфагии наводит на мысль о 

заболевании пищевода. У некоторых больных преобладает же­

лудочная симптоматика с язвенными болями в подложечной 

области. В этом случае также дисфагия позволяет заподозрить 

истинный характер заболевания. 

Диагностика рака пищевода основывается на данных анам­

неза, рентгенологического исследования, эзофагоскопии. Всякая 

жалоба на дисфагию, как бы незначительна она ни была, осо­

бенно в отношении твердой пищи, должна насторожить врача 

и явиться показанием к немедленному обследованию больного. 

Каждому больному, жалующемуся на дисфагию, должно 

быть проведено рентгенологическое исследование. В случае об­

наружения опухоли рентгенологическое исследование должно 

установить: 1) ее локализацию, 2) протяженность, 3) наличие 

или отсутствие прорастания опухоли в средостение, 4) степень 

сужения пищевода и величину супрастенотического расшире­

ния пищевода. 

Рентгенологическая картина рака пищевода имеет свои осо­

бенности в зависимости от формы опухоли, стадии процесса, 

локализации опухоли. В ранних стадиях экзофитного рака пи­

щевода вследствие разрушения слизистой оболочки возникают 

«е изменения в виде беспорядочного расположения, обрыва 

складок — так называемый злокачественный рельеф слизистой 

оболочки. В более поздних стадиях появляется дефект напол­

нения, деформирующий и суживающий просвет пищевода, а 

также наличие патологической тени на фоне заднего средосте­

ния соответственно расположению дефекта наполнения. При 

изъязвлении опухоли (блюдцеобразный рак) наблюдается ха­

рактерная картина в виде депо контрастной массы, окружен­

ного широким валом с четкими контурами. Эндофитный рак в 

ранних стадиях проявляется ограниченной инфильтрацией 

подслизистого и мышечного слоев. Рентгенологическая картина 

характеризуется наличием аперистальтической зоны, изъеден-

ностью контуров пораженного участка. Для изучения рельефа 

слизистой оболочки применяют методику пневморельефа. Ее 

-суть заключается в том, что в косых положениях видны наруж­

ные контуры пищевода. Внутренний же контур получают с по­

мощью двойного контрастирования, давая больному шипучие 

бариевые смеси. Если опухоль не охватывает всей окружности 

пищевода, просвет его может увеличиваться за счет непоражен­

ной стенки. В дальнейшем, особенно при циркулярных раках, 

возникают сужение просвета пищевода с супрастенотическим 

расширением, утолщение стенки пищевода на месте располо­

жения опухоли, изъеденность контура пораженного участка 

пищевода. 

При расположении опухоли вблизи сфинктеров наблюдается 

нарушение их функции, проявляющееся нарушением акта гло­

тания, или нарушения проходимости в абдоминальном сегмен-

208