Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 54

Таким образом, в большинстве случаев — в 90% по данным 

Ф. И. Пожарисского (1934) и А. И. Савицкого  ( 1 9 3 8 ) — р а к 

пищевода представляет собой плосклоклеточный рак, при этом 
преобладают ороговевающие формы, их частота по отношению 
к пеороговевающим составляет около  4 : 1 (С. И. Бабичев и др., 

1968). 

Реже встречается железистый рак, поражающий преимуще­

ственно дистальпые отделы пищевода. Адепокарцинома возни­
кает, как правило, из желудочного эпителия и распространяется 
вверх по пищеводу. В ряде случаев опухоль железистого строе­
ния развивается из эктопических островков слизистой оболочки 

желудка и может локализоваться на различных уровнях в пи­
щеводе. Гистологически адепокарцинома нижней трети пище­
вода не отличается от рака кардии. 

Распространение рака пищевода происходит путем прора­

стания его в окружающие ткани по лимфатическим сосудам и 

путем гематогенной диссеминации. Прорастая стенку пищевода, 

опухоль инфильтрирует параэзофагеальпую клетчатку, прора­

стает в окружающие органы — трахею, бронхи, аорту, перикард, 

плевру. По данным Maillard и соавторов (1971), среди 349 ради­

кально оперированных больных раком пищевода инвазия в со­

седние органы наблюдалась в 36 % случаев, чаще всего она была 
в плевру (в 19% случаев), трахею, бронхи  ( 8 % ) . При дальней­
шем росте и распаде опухоли образуются свищевые ходы в тра­
хею, бронхи, перикард, аорту. Чаще это осложнение наблюдает­

ся при раках средней трети пищевода. Частота формирования 
свищей колеблется от 8 до 50% (А. И. Рудерман, 1970). 

Согласно данным Л. М. Нисневича (1935), И. Т. Шевченко 

(1950), С. И. Бабичева с соавторами (1968) и других авторов, 

метастазы при раке пищевода встречаются в 40—70% случаев. 
Наиболее часто метастазируют опухоли, расположенные в сред­
ней и нижней трети пищевода. Основным путем распростране­

ния рака пищевода являются лимфатические пути. При раке 
верхней трети метастазы наблюдаются в надключичные, глубо­

кие шейные и паратрахеальные лимфатические узлы; при лока­

лизации опухоли в средней трети поражаются трахео-бропхи-

альиые, эзофагеальные, чревные лимфатические узлы; при 
•опухоли нижней трети — чревные, иаракардиальные и лимфати­

ческие узлы малого сальника. Одной из наиболее частых лока­

лизаций метастазов при раке средней и нижней трети, имеющей 

большое практическое значение, является группа паракардиаль-

иых и чревных лимфатических узлов. Очень важно, что эти 

группы лимфатических узлов могут поражаться даже при раке 

верхней трети пищевода. Maillard с соавторами (1971) наблю­

дали поражение лимфатических узлов по ходу левой желудоч­

ной артерии у радикально оперированных больных при раке 

верхпей трети — в 8%, при раке средней трети — в 25%, ниж­
ней трети — в 39%, нижней трети (железистый рак) —в 79% 

201 

случаев. Guernsey и Knudsen (1970), выполнив биопсию чрев­
ных лимфатических узлов у 40 больных раком пищевода, у 16 
обнаружили метастазы. 

Из других особенностей роста рака пищевода важным с хи­

рургической точки зрения является возможность распростране­
ния опухоли но длиннику пищевода, раковый лимфангит по 

И. Т. Шевченко, который может распространяться вверх и вниз 
от основной опухоли па 4—12 см. Раковый лимфангит часто 
встречается при опухолях средней и верхней трети пищевода. 
Как указывает И. Т. Шевченко, плоскоклеточпый рак с обра­

зованием жемчужин чаще сопровождается раковыми лимфан­
гитами, чем плоскоклеточпый неороговевающий рак или адено-
карцинома. Аналогичные данные получил В. Г. Карпенко 

(1952) из клиники А. А. Полянцева. 

Б. В. Петровский отмечает, что при экзофитной карциноме 

пищевода наблюдаются двойные или множественные опухоли 
пищевода, разделенные участками здоровой слизистой оболоч­
ки. Приведенные данные указывают на необходимость расшире­
ния объема оперативного вмешательства при раке пищевода 
вплоть до полного удаления грудного отдела пищевода. 

Гематогенные метастазы наблюдаются в поздних стадиях 

и встречаются в печени, легких, почках, костях. 

Согласно принятой в СССР классификации Министерства 

здравоохранения СССР, различают четыре стадии рака пище­

вода. Первая стадия — небольшая опухоль, располагающаяся в 

просвете пищевода, или небольшая язва. Метастазов пет. Вторая 

стадия — опухоль или раковая язва, вызывающая сужение про­

света пищевода, не выходящая за пределы пищевода. Одиноч­

ные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Третья 

стадия — обширная опухоль, прорастающая стенку пищевода и 
спаянная с соседними органами и тканями. Ограниченно под­
вижные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Чет­
вертая стадия — большая опухоль, прорастающая в соседние 
органы с образованием свищей. Неподвижные метастазы в ре­
гионарных лимфатических узлах или отдаленные метастазы. 

В зарубежной литературе получила распространение классификация 

Ноегг (1954). По этой классификации наличие метастазов обозначается 

стадиями А, В, С, распространение опухоли — цифрами 1, 1Г, III. Ста­

дия А — метастазов нет, стадия В — регионарные метастазы, стадия С-

отдаленные метастазы. Стадия I — опухоль в слизистом и иодслизистом 

слоях, стадия II — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, ста­

дия III — прорастание в соседние органы. 

Сочетание стадии А, В, С и I, II, III характеризует распространен­

ность опухоли и наличие метастазов в каждом конкретном случае. На­

пример, BI — опухоль в слизистом и иодслизистом слоях, но имеются 

регионарные метастазы; АШ — опухоль прорастает в соседний орган, 

метастазов пет. 

Международный противораковый союз предложил классификацию 

рака пищевода по принципу TNM. Пищевод подразделяют на три: 

области: шейный (верхняя треть), виутригрудпой (средняя треть), ди-

202 

-стальная часть, включающая абдоминальный сегмент (нижняя треть). 

Т — первичная опухоль; Ti — опухоль одной области без нарушения 

перистальтики и подвижности органа; Т

2

 — опухоль одной области с на­

рушением перистальтики или подвижности органа; Т

3

 — опухоль, захва­

тывающая соседние области; Т4 — опухоль, прорастающая в соседние ор­

ганы; N — поражение лимфатических узлов. Применительно к пищево­

ду это касается шейных лимфатических узлов: N

0

 — отсутствие пальпи­

руемых лимфатических узлов; Ni — увеличенные подвижные лимфати­

ческие узлы с одной сторопы; N

2

 — двусторонние или контралатеральныо 

подвижные лимфатические узлы; Ы

3

 — фиксированные лимфатические 

узлы. Так как увеличение лимфатических узлов грудпой или брюшной 

полости до операции нельзя определить, то в таких случаях применяют 

обозначение NX, дополняя его последующими данными гистологического 

исследования; М — отдаленные метастазы: М

0

 — отсутствие признаков 

отдаленных метастазов; Mi — наличие отдаленных метастазов. 

Клиническая картина. Клинические признаки рака пищево­

да подразделяют на три основные группы: 1) симптомы пора­
жения пищевода; 2) общие симптомы и 3) симптомы вовлече­
ния и патологический процесс соседних органов. 

Первую группу составляют признаки, вызванные сужением 

просвета пищевода, нарушением его проходимости и инфиль­
трацией стенки пищевода опухолью (дисфагия, чувство полно­
ты и равпирания за грудиной, повышенное слюноотделение, 

неприятный вкус во рту, тошнота, срыгивание принятой пищей, 

дурной запах изо рта), а также различного характера болевые 
ощущения. 

Затруднения в проглатывании пищи — наиболее характер­

ный признак рака пищевода. Он встречается у 70—95% боль­
ных. Как первое проявление рака пищевода дисфагия отмече­

на А. И. Рудермапом (1970) в 25,4% случаев, причем наруше­
ния акта глотания были у 4,4%, нарушения проходимости 
пищи по пищеводу — у  2 1 % больных. В. И. Казанский различа­

ет три вида дисфагии: 1) функциональную рефлекторную, обыч­
но раннюю; 2) механическую — симптом развившегося или за­

пущенного рака; 3) смешанную—механическое сужение пище­
вода и вызванный им рефлекторный спазм мышц. 

В начальных стадиях заболевания дисфагия может возник­

нуть внезапно при торопливой еде и проглатывании больших 
порций твердой пищи и носит выраженный характер. Запива­

ние жидкостью или вызванная самим больным рвота обычно 
устраняет дисфагию, и больной па длительное время может за­
быть о ней, не придавая ей значения, и лишь повторные при­
ступы дисфагии приводят его к врачу. Такой преходящий ха­

рактер дисфагии в начальных стадиях объясняется ее функцио­

нальным происхождением вследствие нарушений рефлекторной 
регуляции акта глотания (В. И. Казанский). «Вот эти симпто­

мы преходящего спазма, локализующегося на входе в пищевод, 

при раках средних и нижних его отделов, и в особенности спаз­

мы кардии при локализации опухоли в юкстакардиальной зоне 
желудка, столь закономерны,— подчеркивает А. И. Савицкий.— 

203 

Именно им мы и придаем значение раннего симптома. Наобо­
рот, все остальные всем известные симптомы рака пищевода в 
кардии являются поздними» К 

В последующем дисфагия становится стойкой, постепенно' 

нарастая в интенсивности, или же носит характер частых при­
ступов острой дисфагии. При этом в возникновении дисфагии 
играют роль явления спазма, который поддерживается местны­

ми воспалительными явлениями, а также сужение просвета пи­
щевода растущей опухолью. Больной начинает принимать пи­
щу определенными порциями, придерживается щадящей диеты, 
тщательно пережевывая пищу, избегая некоторых продуктов,. 
что позволяет в некоторой степени судить об уровне поражения 
пищевода. Спустя некоторое время дисфагия становится на­

столько выраженной и постоянной, что возникает даже при при­
еме жидкости. Больной начинает худеть. 

В более поздних стадиях заболевания наряду с нарастанием 

дисфагии и болезненностью при прохождении пищи отмечает­
ся расширение пищевода. При возникновении резкого сужения 

пищевода появляются чувство полноты и распираний за груди­

ной, срыгивание, обусловленные скоплением принятой пищи в 
супрастенотическом расширении пищевода с нарушением пери­
стальтики. Регургитация более выражена при высоких локали­
зациях рака. При скоплении пищи в пищеводе выше сужения: 
возможны приступы пищеводной рвоты, которая наступает че­
рез несколько часов после еды и может симулировать желудоч­

ную рвоту. Однако в отличие от последней рвотные массы со­
стоят из пережеванной, но не переваренной пищи, слюны с при­
месями слизи и крови. Свободной соляной кислоты в рпотных 
массах нет. Некоторые больные вызывают пищеводную рвоту 
самостоятельно для облегчения своего состояния. Брожение 
застоявшейся пищи и распад опухоли являются причиной дур­
ного запаха изо рта, неприятного привкуса во рту. Обычно это 
симптомы выраженных стадий заболевания. В некоторых слу­
чаях может наступить внезапное улучшение прохождения пи­

щи в результате распада опухоли. 

У ряда больных наблюдается снижение аппетита, отвраще­

ние к мясной пище, вздутие живота, изменяется характер сту­
ла (появляются упорные поносы или запоры). Поносы чаще 
наблюдаются при кардиоэзофагеальном раке. У некоторых боль­
ных (у 10% по Young, 1963) единственной жалобой может быть 
упорная отрыжка. По данным Е. А. Печатниковой (1965), она 

может быть первым симптомом рака кардии. 

У 10—30% больных как проявление хронической непрохо­

димости пищевода возникает усиленное слюноотделение, ин­
тенсивность которого прямо пропорциональна степени сужения 
пищевода. По мнению ряда авторов (И. Т. Шевченко, 1950; 

* 

1

  С а в и ц к и й А. И. «Хирургия», 1939, № 4, с. 33. 

204