Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 52

может явиться причиной похудания больного. В редких случаях 
циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может 

вызвать полную непроходимость пищевода. Диспепсические 
явления сводятся к отрыжке, тошноте, рвоте, ощущениям пол­
ноты в поджелудочной области. Некоторые больные жалуются 

па кашель, одышку, боли в области сердца, частые воспалитель­
ные заболевания бронхов и легких. Легочные симптомы обычно 

являются следствием регургитации пищевых масс в бронхиаль­
ное дерево либо результатом сдавления трахео-бронхиальнога 

дерева опухолью. Изредка отмечается рвота кровью и мелена 
как следствие изъязвления и кровотечения из опухоли. 

Большинство внутрипросветных опухолей локализуется в 

верхней половине пищевода. Чаще встречаются одиночные опу­
холи, но могут быть и множественные полипы. Во многих слу­
чаях эти опухоли протекают бессимптомно. При больших раз­
мерах они обычпо проявляются определенной симптоматикой. 
У больных могут быть дисфагия, регургитация, потеря аппети­
та, слюнотечение, постоянное ощущение инородного тела в пи­
щеводе. Респираторные симптомы включают в себя кашель, 
одышку, охриплость голоса. Обычно боли нехарактерные. Наи­
более неприятно и опасно для жизни больного выталкивание 
опухоли на длинной ножке во время рвоты в рот. Опухоль мо­
жет закрыть вход в гортань, вызвать приступ удушья или даже 
смерть. Резкие боли могут появиться при перекручивании нож­
ки опухоли. 

К осложнениям доброкачественных опухолей относятся кро­

вотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки, покры­
вающей опухоль, нагноение и перфорация кисты, малигнизация 
опухоли. 

Диагностика. Основными методами диагностики доброкаче­

ственных опухолей пищевода являются рентгенологическое ис­
следование и эзофагоскопия. Характерный рентгенологический 
признак иптрамуралыюй опухоли — полуовальный дефект на­

полнения с четкими контурами или веретенообразное расшире­
ние пищевода. При этом часть дефекта вдается в просвет пище­
вода, а другая часть располагается вне его, на фоне заднего 
средостения. Степень выраженности каждого из этих симптомов 
зависит от расположения опухоли по отношению к оси пищево­
да. Рельеф слизистой оболочки над дефектом наполнения обыч­
но мало изменен или сглажен вследствие растяжения слизистой 
оболочки опухолью. Эластичность и перистальтика стенок пище­
вода сохранены. Характерно, что супрастенотическое расшире­
ние обычно отсутствует и появляется в редких случаях лишь 
при стенозировании просвета пищевода. При неровной бугри­
стой поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровные 
контуры. В боковой проекции характерен резко очерченный 
угол между краем опухоли и неизмененной стенкой пищевода. 

При глотании наблюдается синхронное смещение тени опухоли. 

13 Заказ № 1669 

С 

193 

Впутрипросветные опухоли характеризуются наличием де­

фекта наполнения с четкими, ровными контурами, располагаю­

щегося в просвете пищевода и меняющего свое местоположение. 

Складки слизистой оболочки вблизи опухоли обычно не измене­

ны и огибают ее основание. 

В затруднительных случаях, кроме обычных методов иссле­

дования, может быть применена пневмомедиастинография и 

особенно пневмомедиастинотомография, при которых отчетливо 

видны тень опухоли и ее отношение к окружающим органам. 

Эзофагоскопия показана всем больным с опухолью пищевода. 

Типичной эзофагоскопической картиной при лейомиоме пище­
вода является интактная неизмененная слизистая оболочка пи­
щевода над выступающей в просвет опухолью. Просвет пищево­
да может быть сужен с одной стороны и компенсаторно расши­
рен с другой, так что эзофагоскоп обычно удается провести 

ниже опухоли. Иногда патологии при эзофагоскопии не опре­
деляется. Это может быть обусловлено тем, что эзофагоскоп сме­
щает опухоль и свободно проходит мимо. При полипах пищево­
да в просвете видна подвижная, легко кровоточащая при дотра-
гивании тубусом эзофагоскопа опухоль. При иптактной, неиз­

мененной слизистой оболочке пищевода над опухолью биопсия 

противопоказана, так как получить материал для исследования 

в таких случаях не удается, а опасность инфицирования стенки 
пищевода всегда имеется. 

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. При 

этом применяют пять видов операций: 1) удаление опухоли че­
рез рот; 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) энуклеацию 

опухоли; 4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 
5) резекцию пищевода. 

Удаление опухоли через рот применяют при полипах на­

чального отдела пищевода. К эндоскопическому удалению опу­
холи прибегают при небольших полипах па узкой ножке. Опе­
рация заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щип­
цами или с помощью электрокаутера через эзофагоскоп. При 
внутристеночных опухолях и больших полипах, особенно па 
широком основании, в зависимости от локализации опухоли 
применяют шейный, чресплевральпый или абдоминальный до­
ступ. В случае опухоли шейного отдела пищевод обнажают раз­
резом по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной 
мышцы. При опухолях верхних

 2

/з грудного отдела пищевода 

удобна правосторонняя торакотомия в пятом межроберье, при 
опухолях в нижней трети пищевода обычно применяют лево­
сторонний доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдоминаль­
ного отдела пищевода удаляют через абдоминальный доступ. 

После обнажения пищевода пальпаторпо находят подвиж­

ную опухоль, которая обычно имеет плотно-эластическую кон­
систенцию, гладкую поверхность. Степка пищевода в большин­
стве случаев не изменена. При небольших опухолях применяют 

194 

45. Удаление доброкачественных опухолей пищевода (этапы операции). 

1, 2 — энуклеация опухоли; 3, 4, 5 — иссечение с участком стенки. 

энуклеацию опухоли (рис. 45, 1, 2). При этом рассекают и ото­

двигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Послед­

нюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют иа окружаю­

щих тканей. При выделении узла следует соблюдать макси­

мальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку 

пищевода. После удаления опухоли производят тщательный ге­

мостаз. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловы­

ми кетгутовыми швами. В тех случаях, когда мышечная обо­

лочка истончена, укрепляют линии швов. С этой целью приме­

няют лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), лоскут париеталь-

13* 

195-

ной плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань (Nissen), син­

тетический материал (Т. А. Суворова). А. А. Шалимов при не­

больших заплатах использует лоскут на питающей ножке из 

перикарда, а при значительных дефектах, требующих окутыва­
ния слизистой оболочки циркулярно на значительном протяже­
нии, — широкую фасцию бедра. 

Иссечение опухоли с участком стенки пищевода (рис. 45, 

3—5) примепяют при плотной спайке опухоли со слизистой 

оболочкой, а также при небольших впутрипросветпых опухолях. 
Узлы опухоли по возможности выделяют из стенки пищевода. 
Иссечение стенки производят экономно в пределах здоровых 
тканей. Слизистую оболочку сшивают узловыми швами. Неболь­
шие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших дефектах 
прибегают к пластике лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровско­
му в нижнем сегменте, перикардом — в среднем сегменте и 
широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и при обширпых 

дефектах. При высоко расположенных опухолях некоторые ав­

торы с этой целью производят аллопластику. Однако, применив 
в одном случае аллопластику при обширном дефекте, мы полу­
чили в последующем сужение пищевода и от нее отказались. 

При обширных циркулярных опухолях резецируют пище­

вод. В случае расположения опухоли в нижней половине пище­
вода операцию закапчивают наложением эзофагогастроапасто-
моза; при высоких опухолях возможно применение сегментар­
ной пластики пищевода. 

Отдаленные результаты удаления доброкачественных опухо­

лей пищевода удовлетворительные. Функция пищевода обычно 

полностью восстанавливается. 

Мы прооперировали 12 больных с доброкачественными опу­

холями пищевода. У 9 больных была лейомиома, у одпого — 

фиброма, у двух — киста пищевода. В 9 случаях была примене­
на энуклеация опухоли, в одном (при циркулярной опухоли 
нижней трети пищевода) — резекция пищевода с эзофагогастро-

апастомозом, в одном (при циркулярной опухоли средней трети 

пищевода) — аллопластика и в одном (при циркулярной опу­
холи средней трети пищевода) — пластика широкой фасцией 

бедра вокруг оставшейся слизистой оболочки пищевода. Во всех 

случаях, когда применялась аллопластика, образовалось стено-

зирование, по бужированием добились относительно удовлетво­
рительной проходимости. 

•