Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 50

41!. Иищсводно-кишечный анастомоз конец в конец. 

1 — наложение первого ряда швов; 2 — рассечение задней стенки пищевода; 

3 — формирование задней губы анастомюза; 4 — наложение шва передней гу­

бы анастомоза; 5 — наложение второю ряда серозно-мышечных швов. 

серозно-мышечпыми швами подшиваем кишку косо снизу вверх 
и слева направо па всем протяжении по левой боковой его по­
верхности (5—6 см), затем рассекаем пищевод, отступя па 1 см 
от серозно-мышечных швов. Далее разрез продлеваем вверх и 
уже вправо па 1,5—2 см. Рассекаем кишку, отступя па 0,5 см от 

серо-серозных швов па соответствующую длину. Прошиваем 
заднюю стенку анастомоза через все слои отдельными швами и 

переднюю с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. 

Накладываем второй ряд серозно-мышечных швов, а в местах 

стыковки швов — П-образные швы. Получается Г-образпый 
зияющий в просвет кишечника анастомоз, что и предотвращает 
дальнейшее сужение (рис. 44). 

Способы перемещения трансплантатов при пластике искус­

ственного пищевода. Принцип аптеторакалыюй пластики состо­
ит в формировании подкожного тоннеля по передпей поверхно­
сти груди, куда в дальнейшем помещают трансплантат. Реже 
используют открытый способ, когда после разреза кожи моби­
лизованный орган помещают в подкожную клетчатку, а края 

раны над ним сшивают (П. Д. Колченогое, 1956). 

Предгрудиппый путь является самым длинным (И. Г. Сквор­

цов, 1949; Н. И. Еремеев, 1951; И. В. Пшеничников, 1962; 

44. Пшцеводпо-кшпечиый анастомоз бок в бок. 

1 — наложение первого ряда серозно-мышечных швов; 2 — формирование 

задней губы анастомоза; 3 — формирование передней губы анастомоза; 4 — 

наложение второго ряда серозно-мышечных швов. 

Brain, Reading, 1966). Его можно сократить на несколько сан­

тиметров, резецируя медиальный край ключицы (В. А. Малха-

сяп, 1957; А. С. Лурье, 1965). 

Хотя аптеторакальпый способ пластики имеет некоторые 

преимущества (например, возможно наблюдать за состоянием 

трансплантата), все же в настоящее время его применяют зна­

чительно реже из-за косметического дефекта. 

Внутренние способы перемещения трансплантата исключают 

указанный недостаток и гораздо короче. 

II. И. Насилов (1888) разработал экстраплевральный подход к пище­

воду через заднее средостение, а 13. П. Вознесенский (1908) использовал 
этот доступ для озофагопластики. Резецировав несколько ребер у по» 

186 

звопочпика и обнажив пищевод, он рассек диафрагму, вывел топкую 

кишку в заднее средостение и наложил пищеводно-кишечноо соустье. 

B. Д. Добромыслов (1900) предложил подход к грудному отделу 

пищевода через плевральную полость. Torek (1013) из этого доступа 

выполнил первую успешную резекцию трудного отдела пищевода. Biondi 

(1895) и Gosset (1903) после левосторонней торактомии и диафрагмото-

мии перемещали в плевральную полость желудок или тонкую кипгку 

для замещения резецированной нижпегрудного отдела пищевода. 

C. П. Федоров (1911) предложил перемещатг, в плевральную полость 

тонкую кишку и анастомозировать ее с пищеводом выше сужения. Такую 

же операцию, но не в обход стриктуры, а для замены резецированной 

части пищевода произвел Keinhoff (1946). Впутриплевральпая пластика 

пищевода тонкой кишкой оказалась опасной, так как даже небольшое 

просачивание ее содержимого по линии швов, как правило, приводит к 

смертельному исходу (С. С. Юдин, 1954). 

Lortat-Jacob (1951) и П. И. Андросов (1952) разработали способ 

трансплеврального перемещения кишки через разрез диафрагмы впереди 

корпя легкого па шею. А. А. Шалимов (1951) предпринимал транстора-

кальпое перемещение мобилизованной кишки на шею после широкой 

диафрагмотомии и торакотомии слева. Ktimmel предложил и в 2 случаях 

испробовал пластику пищевода путем проведения мобилизованного же­

лудка в заднее средостение. Оба случая закончились смертельным исхо­

дом от кровотечения и пневмоторакса, образовавшегося от вскрытия 

плеврального листка. 

В 1944 г. А. Г. Савиных предложил пластику пищевода путем пере­

мещения на шею мобилизованной кишки через заднее средостение. Из 

лапаротомного разреза с диафрагмотомией и круротомиой мобилизуют 

рубцово измененный пищевод, отсекают от желудка и выводят на шею. 

Через образовавшийся тоннель в заднее средостение проводят мобили­

зованную кишку и соединяют с шейным отделом пищевода. Этот способ 

мало применяется хирургами из-за сложности оперативного вмешатель­

ства и возможных осложнений, связанных с удалением рубцово изме­

ненного пищевода. 

И. Г. Скворцов в 1949 г. опубликовал 3 случая пластики пищевода 

путем проведения через заднее средостение мобилизованной кишки без 

удаления рубцово измененного пищевода. К 1966 г. им оперировано 

66 больных с 5 летальными исходами (цит. по Э. Н. Ванцяну и Р. А. То-

щакову, 1971). По мнению И. Г. Скворцова, этот путь короче предгрудин-

ного на 8—12 см, однако он также дает много осложнений и, безусловно, 

переносится тяжелее, чем предгрудинный. 

Даппые о своеобразной операции пластики пищевода опубликовал 

в 1951 г. И. М. Стельмапюнок. Трапсплевральп.ым разрезом он удалил 

пораженную часть пищевода. Через разрез на шее вывел пищевод. Через 

средостение, где имелся тоннель от пищевода, провел мобилизованный 

желудок на шею и соединил его там с пищеводом, инвагинируя послед­

ний в желудок. Больной выздоровел. 

В отечественной и зарубежной литературе ретростерналь-

пый путь проведения трансплантата при эзофагопластике обыч­

но связывают с именами Н. И. Еремеева (1946), Robertson и 
Sarjeant (1950). Однако, выступая в 1932 г. па конгрессе хи­

рургов в Мадриде, Lusena отметил, что загрудинный путь про­
ведения тонкой кишки разрабатывался Ando в 1912 г. 

Имеется ряд особенностей, которые надо учитывать при 

формировании предгрудшшого капала. 

Выполненное жировой клетчаткой переднее средостение 

сверху и снизу имеет вид фронтально, а в средних отделах — 

187 

сагиттально расположенной щели. При расширении этого меж-

нлевралыюго промежутка образуется канал шириной до 5— 

7 см, достаточный для размещения в нем трансплантата. 

Метод Еремеева имеет несомненные косметические преиму­

щества перед аптеторакалыюй пластикой, а по сравнению с 
чресплевральньтми способами он менее травматичен и техниче­
ски проще. Этой методикой пользовались А. Г. Савиных (1952), 
Е. И. Захаров с соавторами (1954), Mustard (1954), Roth 

(1955) и др. 

Если межплевральный промежуток расположен не строго 

средшшо, а имеет косое направление, при формировании тонне­
ля возможен надрыв плевры (И. И. Еремеев, 1951; П. И. Ан­
дросов, 1956). По ходу канала встречаются фиброзные тяжи, 
которые могут явиться причиной расстройств кровообращения в 
трансплантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1954; П. И. Ан­
дросов, 1957; Я. В. Волколаков, 1963). При некрозе импланти­
рованной кишки наступает быстрое инфицирование средостения 

(А. П. Мачабели, 1957). 

А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели (1957) формируют 

тоннель не в переднем средостении, а непосредственно за гру­

диной после отслаивания от нее зндоторакалыюй фасции. Этот 

Т а б л и ц а 4 

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ОЗОФАГОПЛАСТИКИ 

Способ перемеще­

ния трансплан­

тата 

Литеторакальный 

Трансплевраль­

ный 

4ША •',••',-' >•>•:• о.•_; 

Ретростернальный 

Способ пластики 

По  Б и р х с р у 
Тонкой кишкой но Ру—Герцену 

» » по Юдину 

Толстой » 
Желудком по Киршнеру 

Тонкой кишкой 

Обходной желудочно-ннщеводный 

анастомоз 
Толстой кишкой 
Желудком 

Желудком с сосудистым анастомо­

зом 
Резекция суженного отдела пищево­

да п кардии с изофагогастроанасто-

мозом 

Топкой кишкой 

Тонкой кишкой с предварительной 

тренировкой 

Правой ПОЛОВИНОЙ толстой кишки 

Левой » »  к и ш к и 

И т о  г о . . . 

Всего 

боль-

пых 

2 
9 
6 

10 

3 

3 

14 

8 
7 

5 

19 

3 

19 

7G 

6 

190 

Число 

умер­

ших 

1 

2 

2 

1 

1 

1 

4 

12 

188