Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 48

41. Схемы создания трансплантатов для эзофагопластики. 

1 — по Кристофу; 2 — по Eiyiopu. 

12 Заказ № 1669 

Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошью-

ободочная артерия. В трансплантат в этом случае входит сле­
пая, восходящая кишки и часть поперечной ободочной кишки. 

При образовании трансплантата пересекают правую ободоч­

ную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную 

артерию. 

Тотальная эзофагопластика правой половиной поперечной 

ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом на­
правлении иногда может быть выполнена также в случаях, ког­
да средняя ободочная артерия направлена к левой половине или 
хотя бы к средней трети поперечной ободочной кишки. О такой 
эзофагопластике сообщают П. И. Андросов (1957, 1959), 

И. П. Кролевец с соавторами (1969), Hautp с соавторами (1958), 
Grok (1959), Starey, Boyer (1960), binder, Hecker (1962). 

Левая половина толстой кишки, по данным И. С. Мчалобли-

швили (1961), А. Н. Мачабели (1962), П. И. Андросова (1964), 
В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Waterston (1963), более 
жизнеспособна после мобилизации. 

Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины 

ободочной кишки в антиперистальтическом направлении, про­

ведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet. 
Питание трансплантата происходило за счет средней ободочной 
артерии. В последующем эту операцию применяли В. И. Попов 

(1957), И. М. Мгалошблишвили (1960), Beck и Boranofsky 
(I960). 

Эта методика стала основной методикой мобилизации из ле­

вой половины ободочной кишки с антиперистальтическим рас­
положением трансплантата, так как левую половину толстой 
кишки удается чаще всего расположить только аптиперисталь-
тически (рис. 40). 

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с ап-

типеристалътическим расположением трансплантата. Эта мето­

дика применяется в основном при недостаточных анастомозах 
между правой и средней ободочными артериями и недостаточно 

развитой левой ободочной артерии. 

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины 

толстой кишки начинают с выделения нисходящего отдела тол­

стой кишки. Затем отсекают большой сальник и пересекают 
желудочно-ободочную связку, левую диафрагмальпо-ободочную 

и толстокишечно-селезеночную связки. Измеряют расстояние от 
верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла 
нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины 

толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют 

и проксимальную треть сигмовидной кишки. 

Для выделения кишечного трансплантата рассекают бры­

жейку в бессосудистой части ниже дуги Риолана, пересекают и 
перевязывают левую ободочную и одну или две сигмовидные 
артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кпш-

178 

ки. На сигмовидную кишку на уровне намеченного пересечения 
накладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 и пересекают 
между ними. 

Производят пересечение поперечной ободочной кишки на 

уровне ветвления средней ободочной артерии так, чтобы при 
расправлении дуги Риолана оральный конец трансплантата 
свободно подводился к желудку для анастомоза. Накладывают 
анастомоз конец в конец между отрезками толстой кишки и 

ушивают брыжейку толстой кишки. Трансплантат проводят по­
зади желудка, оральный конец трансплантата анастомозируют 

с телом желудка, а нисходящий отдел трансплантата в антипе­
ристальтическом направлении проводят тем или иным способом 
и анастомозируют с пищеводом. 

Однако антиперистальтическое расположение толстой кишки 

приводит к регургитации ее содержимого в ротовую полость, 
особенно при анастомозах с глоткой. При этом со временем хотя 

регургитации и уменьшается, но перистальтика в обратном на­

правлении остается в течение длительного времени. Так, 

В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через 8 лет после опера­
ции, что приводит к тухлой отрыжке и даже регургитации, осо­
бенно мучительной у пожилых людей (С. Т. Ярцев, 1961; 
И. С. Мгалоблишвили, 1961; И. М. Матяшин, 1962; П. И. Андро­
сов, 1964; В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966; М. Л. Фи­
лимонов, 1967). Это побуждало многих хирургов искать пути к 
изоперистальтическому расположению трансплантата из левой 
половины ободочной кишки. Впервые пластику левой половиной 
толстой кишки с изоперистальтическим расположением выпол­
нил Christophe (1951) (рис.41). 

В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов 

В. И. Попов высказал мысль о возможном применении левой 

половины ободочной кишки для изоперистальтической эзофаго-

пластики. Chrysospathis с соавторами (1961), И. М. Матяшин 

(1962), А. И. Андросов (1964), А. М. Белозерцев (1967) стали 

выполнять изоперистальтическую эзофагопластику левой поло­

виной ободочной кишки (части поперечной ободочной, нисходя­
щей и части сигмовидной кишок) за счет питания транспланта­

та левой ободочной артерией. Широко применяет эту методику 

И. М. Матяшин, который к 1961 г. выполнил ее у 58 больных. 
Однако, как указывает А. М. Белозеров (1967), эту операцию 

не всегда можно произвести, так как нередко невозможно выде­

лить достаточной длины трансплантат. 

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изо­

перистальтическим расположением трансплантата. Эта методи­

ка применяется при условии хорошей дуги Риолана и развитой 
левой ободочной артерии. Одни хирурги (например, И. М. Матя­

шин) применяют ее как основную методику, другие, в том числе 

и мы, при отсутствии хороших анастомозов между правой и 

средней ободочной артерией. 

12* 

179 

После срединной ланаротомии приступают к мобилизации 

левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок 
с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным по­
лотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию 
артериальной и венозной систем левой половины толстой киш­
ки, особенно дуги Риолана, так как это единственный анастомоз 

между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом 
участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток 
от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам 
и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообраще­
ние в трансплантате и может вызвать его некроз. 

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины 

начинают с рассечения брюшины в области переходной складки 
вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от 
сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел 
толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчат­
ку расслаивают тупым и острым путем до места отхождепия 
основных сосудов кишки. 

Отсекают большой сальник, пересекают желудочпо-ободоч-

пую связку, толстокишечно-селезеночпую и толстокишечпо-диа-
фрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол. 

Осматривают кровеносные сосуды в брыжейке в сильном 

проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюмипаторов. 
Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее вет­
ви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, 
то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или 

ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до 
левой ободочной артерии. 

Пересекают поперечную кишку на необходимом для пласти­

ки пищевода уровне при помощи аппарата УКЛ-40. Конец киш­
ки, который должен стать шейным отделом искусственного пи­
щевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом 
сальнике позади желудка. Пересекают кишку на уровне ветвле­
ния левой ободочной артерии, проксимальный конец ее также 
проводят в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней 
стенкой желудка в антральном отделе. Поперечную кишку с 

нисходящей или сигмовидной кишкой сшивают конец в конец. 

Для увеличения площади сечения анастомоза А. А. Шалимов 

и С. А. Шалимов (1971) разработали и применили следующий 
вариант толстокишечного анастомоза конец в конец (рис. 42). 
Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые 
скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре орального кон­
ца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от 
края, а на дистальном конце — 0,5 см от края. Дальнейшие се­
ро-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы 
они по бокам дошли на расстояние 0,5 см от края танталовых 
швов. Затем эти швы срезают и делают добавочный разрез 
орального конца кишки соответственно линии наложенных швов 

180