Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 46

отростка, и далее обходя пупок справа и ниже его еще на 6— 

8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы 
толстой кишки, предварительно определяют пригодность правой 
половины толстой кишки для замещения пищевода и приступа­

ют к ее мобилизации. 

Рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по 

наружному краю восходящего отдела толстой кишки. Тупо от­

деляют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. 
Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а за-
брюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до 
места отхождеяия основных сосудов толстой кишки от верхней 

брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от попе­
речной ободочной кишки, начиная в бессосудистой части. В об­

ласти печеночной кривизны ободочной кишки пересекают пра­

вую диафрагмалыю-ободочпую связку. Перед выкраиванием 
трансплантата нужно изучить особенности строения основных 

сосудов — подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней 
ободочной артерий и вен, связей между ними и особенно выра­

женность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего моби­
лизации трат иплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего 
края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней 

челюсти при предгрудинном и загрудияном расположении тран­
сплантата и до ключицы — при внутриплевральном его располо­
жении. Нередко удается использовать для тотальной эзофаго-
пластики только правую половину толстой кишки с питапием 

трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без 

включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее ча­
сто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла 

нижней челюсти больше длины мобилизованной правой полови­
ны толстой кишки с питанием за счет средней ободочной арте­
рии, приходится или дополнительно мобилизовать терминаль­
ную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита 

и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, 
или чаще всего при хорошей дуге Риолана возможно оставить 
слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, 

а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично 

нисходящей с питанием трансплантата за счет левой ободочной 
артерии. 

В связи с тем что невозможно менять методику операции 

уже после выделения трансплантата, следует перед окончатель­
ным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, 
которые подлежат пересечению. 

Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной пе­

ристальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным призна­
ком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация 
концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой 

пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 
10—15 мин и следить за состоянием трансплантата. Если сероз-

169 

ная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится 
серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении, то 
эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата. 

Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки 

пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохра­
нение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении пи­
тания трансплантата. Исчезновение пульсации в некоторых 
случаях возникает из-за спазма сосудов, который проходит по­
сле согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиоло­
гическим раствором. 

Появление цианотичного оттенка кишки, расширение веноз­

ных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких вет­
вей указывают на недостаточность кровоснабжения. 

Э. И. Ванцян и А. П. Крепдаль применили термометрию 

трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измере­
нии электротермометром, по их данным, если температура ди~ 

сталыюго отдела мобилизованного сегмента толстой кишки сни­
жается на 3°С по сравнению с температурой нормальной кишки, 

то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата. 

При пластике правой половиной ободочной кишки с питани­

ем трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязы­
вают и пересекают подвздошно-ободочпую артерию на 2—3 см 
проксимальиее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рас­
секают до средней ободочной артерии. Для питания трансплан­
тата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом 
подвздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. 
Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно с 
помощью аппарата УКЛ-40); дистальный конец ее инвагиниру-

ют. Производят аппендэктомию. Затем пересекают поперечную 
ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной арте­
рии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. 
На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной киш­
ки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или 
отдельные серозно-мышечные шелковые швы. 

В малом сальнике делают отверстие и через пего позади же­

лудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекру­

тилась сосудистая ножка. 

Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней 

стенкой желудка в антральном его отделе. Для этого серозно-
мышечные швы накладывают отступя 2—3 см от края губы 
толстой кишки и на желудок, а затем стенку желудка рассекают 

на длину просвета кишки. Накладывают непрерывный кетгуто-
вый шов через все слои кишки и желудка. Иногда мы наклады 
ваем отдельные кетгутовые швы с завязыванием узелков на 
слизистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу 
анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов. Затем 
формируют соустье между подвздошной кишкой и дистальпым 
отделом толстой кишки. 

170 

Наиболее надежен в таких случаях анастомоз бок в бок, но 

для сокращения времени операции можно применять ипвагина-
циопный анастомоз Кимбаровского, усовершенствованный 

А. М. Ганичкиным (1951). Для этого конец подвздошной кишки 

вместе с брыжейкой инвагинируют на 3—4 см в разрез попереч­
ной ободочной кишки по tenia libera, отступя 8—10 см от культи 

поперечной ободочной кишки. Сшивают только серозно-мышеч-

ные слои кишок. Получается инвагипационный анастомоз, 
предупреждающий регургитацию толстокишечного содержимого 

в подвздошную кишку. Мы испытали эту методику. Каких-либо 

осложнений не наблюдали. Этот анастомоз с успехом применяет 
И. М. Матянган (1971). Я. Д. Витебский (1968) разрез в толстой 
кишке делает поперечным, считая, что при этом не повреждают­

ся циркулярные мышечные волокна, играющие роль наподобие 

сфинктера в момент перистальтики кишки. 

В последующем трансплантат из правой половины толстой 

кишки проводят загрудинным или иным описанным выше путем 

и изоперистальтически соединяют с пищеводом. В описанном 
способе эзофагопластики в трансплантат включают илеоцекаль-

ный угол, что имеет положительные и отрицательные стороны. 

Положительной стороной является наличие баугиниевой заслон­

ки вблизи пищеводно-кишечпого анастомоза, что препятствует 

поступлению пищи и воздуха обратно в полость рта (А. А. Бо­

чаров, 1961; Ю. Ф. Исаков, Э. Л. Степанов, 1967; Б. А. Петров, 

1967). Отрицательной стороной следует считать то, что включе­

ние в трансплантат массивной слепой кишки часто создает 
опасность частичного его некроза. Кроме того, илеоцекальный 
угол играет в физиологическом отношении важную роль в пище­
варении (Н. Д. Стражеско, 1904; Ф. И. Валькер, 1930; 
М. А. Кимбаровский, 1950; А. М. Ганичкин, 1951; Е. А. Дыскин. 

1960; Я. Д. Витебский, 1964; И. П. Степанов, 1965). 

Предложенные варианты инвагинационных анастомозов 

(М. А. Кимбаровский, 1950; А. М. Ганичкин, 1951; Я. Д. Витеб­

ский, 1964; И. М. Матяшип, 1962) пе могут заменить сложно-

рефлекторного механизма этого отдела и лишь в какой-то сте­
пени компенсируют его отсутствие. По данным Е. А. Дыскина 

(1960), Я. Д. Витебского (1964) и других авторов, при отсут­

ствии илеоцекального аппарата содержимое толстой кишки 

легко забрасывается в топкую кишку, где имеются другие усло­
вия переваривания пищи. Это ведет к илеиту, проявляющемуся 

болями и урчанием в животе, жидким стулом, особенно при на­

рушении диеты. Неустойчивая компенсация с периодическими 

обострениями может протекать годами, хотя отдельные хирурги 
отмечают довольно быструю компенсацию организма после уда­
ления илеоцекального угла (С. Д. Берник, Б. А. Волчок, 1960; 

А. А. Васильев, 1962; Н. И. Третьяков, 1963; Б. Е. Руруа, 

Л. К. Закревский, 1965). Кроме того, включение в трансплантат 

баугиниевой заслонки иногда осложняется баугиноспазмом, 

171 

35. Схема образования трансплантата для толстокишечной озофагопла-

стики из поперечной кишки. 

36. Схема образования трансплантата для толстокишечной эзофагопла-

стики по Шалимову. 

. м, т&м,