Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 45

раз'ование скудное, аркады 2-го порядка наблюдаются нередко, 
прямые сосуды короткие. 

Наиболее крупные прямые сосуды залегают в области сле­

пой и сигмовидной кишок и менее крупные — в восходящем и 
нисходящем отделах, особенно в селезеночном изгибе. Продол­
жением прямых сосудов являются интрамуральпые сосуды, ко­
торые бывают двух видов — длинные, доходящие до противо-
брыжеечного края, и короткие. Перевязка 4—5 смежных сосу­

дов ведет к временным клиническим признакам нарушения 

питания стенки, а при перевязке 6—9 прямых сосудов наступает 
некроз кишки (А. П. Амелина, 1961). 

В жировых подвесках толстой кишки прямые сосуды образу­

ют петли, поэтому повреждение жирового подвеска ведет к на­
рушению кровоснабжения кишечной стенки и может вызвать 
некроз кишки па ограниченном участке (Л. И. Иоффе, 1935; 
А.М. Ганичкин,1962). 

Интересно отметить, что результаты анатомических иссле­

дований часто противоречат общепринятому мнению о том, что 
устойчивое кровообращение в толстокишечных трансплантатах 
обусловлено хорошо выраженными сосудистыми связями на про­

тяжении толстой кишки. 

А. Л. Лепехин (1925) не обнаружил анастомоза между средней 

и правой ободочными артериями в 34% исследований. По данным А. А. 

Бабаева (1966), анастомоз между средней ободочной и правыми ветвя­

ми верхнеободочной артерии чаще составляют 0,6—0,8 мм, реже 1— 

1,2 мм. В. И. Филин с соавторами (1967) обнаружили слабые связи между 

артериями правой половины толстой кишки в 33,3%, а левой — в 16,6% 

случаев. Согласно материалам И. И. Ширяева (1967) анастомоз между 

средней и подвздошно-ободочной артериями выражен слабо в 79,8%, 

а дуга Риолана истончена в 30,7% случаев. 

К). Е. Березов с соавторами (1969) выявили явную недостаточность 

краевой аркады правой половины толстой кишки в 30,3% случаев. Bas-

majian (1954, 1955) зафиксировал хорошо выраженный краевой сосуд 

вдоль правой половины толстого кишечника только в 63—77,5%, а вдоль 

левой половины — лишь в 66,7—81,9% случаев. Из-за слабых сосудистых 

связей Jezioro (1960) не решался осуществить толстокишечную пластику 

пищевода у 28% больных. По данным Pouyet с соавторами (1967), крае­

вая аркада правой половины толстой кишки недостаточна для успеш­

ного выполнения эзофагонластики в 24% случаев. 

Г. Г. Хундадзе (1958) считает, что кровоснабжение толстой кишки 

не имеет преимуществ перед тонкой, а по мнению П. И. Дидковского 

(1958), васкуляризация толстой кишки выражена слабее. 

В трансплантат из правой половины толстой кишки нередко 

включаются и конечные отрезки подвздошной кишки. Между 
тем именно эта часть тонкой кишки васкуляризирована наибо­
лее слабо (И. И. Иоффе, 1938; П. И. Дидковский, 1953). В то 
же время результаты приведенных анатомических исследований 
явно не соответствуют клиническим данным. Так, Б. А. Петров 
и А. П. Сытпик (1964) отметили некроз трансплантата в связи 
с особенностями сосудистой архитектоники только в 3% из 100 
предпринятых эзофагопластик, в основном правой половиной 

165 

^ ^ н 

толстой кишки. Такие разноречивые данные клинических и ана­

томических данных обусловлены, по-видимому, недостатками 

метода изучения сосудистой анатомии с помощью наливки со­
судов. 

Большое значение для жизнеспособности трансплантата име­

ет состояние венозного оттока. Нарушения кровотока в венах 
могут привести к тромбозам и инфарктам толстой кишки веноз­
ного происхождения (В. К. Тумапский, М. П. Рубан, 1962). 

Что касается поперечной ободочной кишки, то венозная 

система здесь довольно проста: венозные ветви следуют строго 
вдоль артерий. 

V. ileocolica часто находится на некотором расстоянии справа 

и сверху над артерией, доходя до верхней части верхней бры­
жеечной вены. Имеется еще другая тонкая вена, которая идет 
почти рядом с артерией. У v. colica dext. чаще два ствола, кото­
рые нужно сохранять при пластике. 

V. colica med. постоянна и существует даже тогда, когда от­

сутствует соответствующая ей артерия. Средняя добавочная 
вена также часто существует тогда, когда нет соответствующей 
ей артерии. Средпеободочная вена строго следует вдоль соответ­
ствующего ствола артерий и впадает в брыжеечную вену чуть 
ближе или дальше от нижнего края поджелудочной железы. 

Венозный отток от толстой кишки осуществляется по 6—17 

венам (Л. И. Илларионова, 1965). Количество венозных ство­
лов, как правило, превышает количество артерий. В то же время 
следует отметить, что венозный отток при пластике толстой 
кишкой достаточно надежен независимо от избранного способа 
при условии, что не повреждена вена сосудистой ножки и окай­
мляющая аркада. Нужно обязательно следить за тем, чтобы ве­
нозный отток нигде не был стеснен. 

При формировании искусственного пищевода необходимо-

учитывать особенности строения артериальной и венозной си­
стем в каждом конкретном случае, так как жизнеспособность 
трансплантата целиком зависит от индивидуальных особенно­
стей сосудов брыжейки. 

С о з д а н и е  п и щ е в о д а из  т о л с т о й к и ш к и. В на­

стоящее время для создания искусственного пищевода исполь­

зуют как правую, так и левую половину толстой кишки в раз­

личных модификациях. Применяемые методики представлены 

ниже. 

Пластика правой половиной тол­

стой кишки 

Поперечной кишкой в изопери-

стальтическом положении (Rol­

ling, 1911) 

Поперечной, восходящей и слепой 

в изоперистальтическом положе­

нии (Roith, 1923) 

Пластика левой половиной тол­

стой кишки 

Поперечной кишкой в антипери­

стальтическом положении (Vuil-

let, 1911) 

Поперечной, нисходящей в 

перистальтическом положении 

(Orsoni, Toupet, 1950) 

166 

Поперечной, восходящей, слепой Поперечной, нисходящей и 

и частью подвздошной кишки частью сигмовидной кишки в 

(Lafargue е. а., 1951) изонеристальтическом положении 

(В. Попов, 1960; И. М. Матяшин, 

1964; Christophe, 1951). 

Поперечной, частью восходящей и 

нисходящей кишок в изопери-

стальтическом положении (Monte-

nogr». Cutait, 1952; А. А. Шали­

мов, 1956). 
Восходящей и поперечной без 

илеоцекального угла (П. И. Ан­

дросов, 1957) 

Поперечной, восходящей, слепой 

кишками антиперистальтически 

(Scanlon, 1958; Jezioro, 1961) 

Илеоцекопластика (Jezioro, 1958; 

Dor, 1963). 

Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику 

предпринял в 1911 г. Kelling у больной, страдающей непроходимостью 

пищевода вследствие злокачественной опухоли. В связи с неблагоприят­

ными условиями мобилизации тонкой кишки Kelling использовал для 

пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересек попереч­

ную ободочную кишку у селезеночного и печеночного углов; прокси­

мальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный анастомозп-

ровал с передней стенкой желудка на уровне дна ого. Непрерывность 

толстой кишки была восстановлена анастомозом конец в конец. Прокси­

мальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был пере­

мещен под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины 

до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован тол­

стокишечный свищ. Питание больной осуществлялось с помощью гаст-

ростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ 

на шее и оба свища соединены с помощью кожной трубки. В послеопе­

рационном периоде на месте кожно-пищеводного соустья возникли сви­

щи. Закрыть их окончательно не удалось, так как больная погибла при 

явлениях раковой кахексии. Операция стала прототипом изоперистальтп-

ческой толстокишечной эзофагопластики. 

Спустя 2 мес после публикации Kelling лозанский хирург Vuillet 

обнародовал результаты выполненных им на трупах исследований, по­

священных изучению возможности использования толстой кишки для 

создания искусственного пищевода. Он пересекал толстую кишку на 

уровне печеночного и селезеночного углов; мобилизовал на сосудистой 

ножке левую половину трансплантата, в результате чего общая длина 

трансплантата достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толсто-

кишечного трансплантата вшивал в переднюю стенку желудка, а селе­

зеночный проводил на переднюю поверхность груди до уровня шеи, т. с. 

располагал трансплантат антиперистальтически. 

Своими работами Kelling и Vuillet заложили основу дальнейшей раз­

работки толстокишечной эзофагопластики как изоперистальтической (по 

Rolling), так и антиперистальтической (по Vuillet). В клинике толсто­

кишечную эзофагопластику с кожной надставкой осуществили Marwcdel 

(1913), Hacker (1914), Л. А. Стукей (1917), Lundblad' (1921) и др. 

Roith в 1924 г. описал выполненную им в 1919 г. толстокишечную 

эзофагопластику за счет правой половины ободочной кишки. Подвздош­

ная кишка была отсечена у слепой кишки, культя ее была ушита на­

глухо. Поперечную ободочную кишку Roith пересек справа от средней 

линии. Питание мобилизованной кишки осуществлялось за счет средней 

ободочной артерии. Дистальный конец толстокишечного трансплантата 

был сосдиноп с желудком, слепая кишка проведена подкожно на шею 

и соединена с пищеводом. Операция была выполнена в один момент. 

167 

34. Схема образования трансплантата для толстокишечной эзофагопла-

стики по Лафаргс. 

Толстокишечную пластику начали применять не только как пер­

вичную операцию, но и для замены тонкокишечного трансплантата в слу­

чаях возникновения в нем пептичеекой язвы (Friedlander, 1925). К 1935 г. 

были опубликованы сообщения о 21 толстокишечной эзофагопластике. 

Затем в течение 15 лет о ней в литературе не было упоминаний, и лишь 

в 50-х годах эта операция вновь получила распространение и хорошо 

применяется в настоящее время. Начало этому положило сообщение 

Orsoni и Toupet (1950) об успешном применении эзофагопластики левой 

половиной толстой кишки в антиперистальтическом положении. 

В 1951 г. Lafargue и соавторы предложили с целью удлинения транс­

плантата включать в его состав из правой половины толстой кишки 

участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней 

ободочной артерии (рис. 34). Операция была успешно выполнена в двух 

случаях. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически под­

кожно на шею, где ее анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец 

трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал 

данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу 

рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средо­

стение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец 

трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca 

(1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака 

пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком под­

вздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) вы­

полнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В 

СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Ан­

дросов. 

Техника операции. Положение больного на спине, с подло­

женным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают средин­

ным разрезом, начинающимся на 1,5—1 см выше мечевидного 

168