Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 44

Внутригрудная пластика целым желудком может выпол­

няться .в один или два этапа. У ослабленных больных в первый 

этап (мы производим мобилизацию желудка. Через 7 —10 дней 
после первого этапа выполняем второй этап операции — резек­
цию пищевода, перемещение мобилизованного желудка в пра­
вую плевральную полость и наложение супрааортальною пи-
щево дно-желудочного анастомоза. 

Первый этап операции — мобилизация желудка. Брюшную 

полость вскрывают разрезам от мечевидного отростка до пуп­
ка. Если ревизией желудка обнаруживаются хорошо выражен­
ные внеорганные анастомозы между правыми и левыми сосу­

дами по большой и малой кривизне желудка, то, отступя от 
стенки желудка 3,5 — 4 см, па всем протяжении рассекают же-
лудочпо-ободочиую связку с сохранением сосудистой аркады 
по большой кривизне желудка. Затем рассекают селезепочно-
диафрагмальную связку. Мобилизованную селезенку выводят 
в рану, при этом желудочно-селезсночная связка с расположен­
ными (в ней левой желудочно-сальниковой и короткими арте­
риями желудка, питающими дно, полностью сохраняются. 
Сосудистую ножку (Селезенки в воротах пересекают зажимом 
по самой ткани селезенки с отдавливапием культи ее. Селезенку 

удаляют. Селезеночную артерию пересекают у верхнего края 
поджелудочной железы, т. е. до отхождения от нее сохраненных 
желудочных ветвей. 

Пересекают левую желудочную артерию как можно ближе 

к месту отхождения от чревной артерии с сохранением места 
деления ее на восходящую и нисходящую ветви. 

Рассекают малый сальник с сохранением сосудистой арка­

ды по малой кривизне желудка. Выделяют аборальный отдел 
пищевода, пересекают оба блуждающих нерва. Выделяют и 
пересекают правую ножку диафрагмы, после чего расширяют 
пищеводное отверстие диафрагмы. Для предотвращения лило-
роспазма и лучшей эвакуации из мобилизованного желудка в 
конце мобилизации производят нилоропластику — внеслизи-
стое иссечение части нилорического жома по передней полуок­
ружности с наложением поперечных серозно-мышечных швов. 
На этом первый этап операции заканчивается. Брюшную рану 
зашивают наглухо. 

Второй этап операции — резекция рубцово (измененного пи­

щевода в среднем отделе с внутрилрудной пластикой желудком. 
Баковым доступом по пятому межреберыо послойно вскрывают 
правую плевральную полость. Рассекают нижнюю легочную 
связку, легкое отводят кпереди, широко рассекают медиасти-
налыную плевру, пересекают непарную вену. (После ревизии 
рубцово измененного пищевода его выделяют выше пересечен­
ной непарной вены и берут па марлевую держалку. Выделяют 
пораженный сегмент пищевода на уровне корня легкого и да­
лее до диафрагмы. Через расширенное пищеводное отверстие 

Ц Заказ N° 1669 

161 

диафрагмы в плевральную полость позади корня легкого извле­
кают мобилизованный желудок. Проверяют пульсацию сосуди­
стых аркад, после чего аппаратом УКЛ-60 пищевод прошивают 

у кардии и отсекают. Линию танталового шва перитонизируют 
узловыми шелковыми швами. Отступив от верхнего края су­
жения на 4—5 ом, пищевод пересекают, удаляют средне- и 
нижиегрудной отделы его одним блоком. Дно желудка свободно 
подводят к культе пищевода и накладывают пищеводно-желу-
дочный анастомоз двухрядными шелковыми швами с завязыва­
нием узелков внутрь просвета анастомозшруемых органов и 

укутыванием передней линии швов анастомоза стенкой дпа 

желудка. Желудок в области анастомоза фиксируют узловыми 
швами к медиастинальной плевре. 

Эзофагопластика желудком с наложением внутриплевраль-

ного 'сосудистого анастомоза — технически сложная операция. 

Она 'связана с наложением анастомоза между сосудами, имею­

щими разный диаметр. В связи с этим не исключена возмож­
ность тромбирования таких сосудистых анастомозов и наруше­
ния кровоснабжения стенки дна желудка (что и имело место 

у одной нашей больной), так как в создавшихся условиях 

правые сосуды не обеспечивают адекватного кровоснабжения 

проксимального отдела желудка и области пищеводно-желу-
дочного анастомоза. Поэтому при эзофагопластике желудком 
и малейшем сомнении в жизнеспособности дна его целесооб­
разно наряду с резекцией пищевода шире резецировать и дно 
желудка. 

Создание искусственного пищевода из толстой кишки. До­

статочная длина, хорошее кровоснабжение, возможность полу­

чить прямой, без лишних петель трансплантат без существен­
ных функциональных нарушений для организма — вот основ­
ные факторы, которые привели и широкому распространению 
толстокншечной эзофагоидастики. 

О с о б е н н о с т и  с т р о е н и я и  в а с к у л я р и з а ц и и 

т о л с т о й  к и ш к и . Начинаясь в правой подвздошной ямке, 
толстая кишка окаймляет брюшную полость справа, свер­

ху и слева. В толстой кишке различают слепую, восходящую, 
поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую 
кишки. 

Общая длина толстой кишки у взрослого человека не пре­

вышает 1,5—2 м. Для формирования искусственного пищевода 
обычно используют участок толстой кишки длиной 40—60 см 

(И. С. Мгало'блишвили, 1961). 

Кровоснабжение правой половины толстой кишки осущест­

вляется из ветвей верхнебрыжеечной артерии. Самая крупная 

из них, подвздошно-ободочпая артерия (a. ileo-colica), отходит 

на расстоянии около 7 см от устья верхней брыжеечной артерии, 

имеет длину 15—20 см, направлена к илеоцекальному отделу 
кишечника; ее диаметр 3—3,5 мм. Она делится на 3—6 ветвей: 

162 

подвздошную, ободочную, переднюю и заднюю артерии слепой 
кишки, артерию чревообразпого отростка и непостоянную доба­
вочную ободочную артерию, которую Л. И. Дидковский (1958) 
обнаружил в 54,4%, а Л. И. Кукибная (1955) — в 31,1 % случа­

ев. Изредка подвздошно-ободочная артерия представлена не 
самостоятельным стволом, а конечными отделами верхнебрыже­

ечной артерии (10. А. Волох, 1949). 

Подвздошно-ободочная артерия является главным источни­

ком кровоснабжения илеоцекалыюй области. Ободочная ветвь 
отходит от основного ствола высоко, и к проксимальным отде­
лам кишки от нее направляются 1—4 сосуда, которые отходят 

последовательно друг от друга. Л. А. Кукибная в 24,5% случаев 

этих анастомозов не обнаружила. Для эзофагонластики правой 

половиной толстой кишки этот вариант неблагоприятен, так как 
мобилизованная восходящая кишка кровоспабжается только за 

счет внутристеночпых анастомозов. 

Сведения о частоте обнаружения непостоянной правой обо­

дочной артерии весьма противоречивы. Ю. А. Волох (1949) об­

наружил ее в  9 1 % , А. А. Бабаев (1966) —в 43,5%, А. А. Фло-

ринская (1956) —в 13,8%, В. И. Витушинский — в 5,8% слу­
чаев. 

В тех случаях, когда она имеется, правая ободочная артерия 

отходит на расстоянии 2—9 см от устья верхней брыжеечной 
артерии и имеет длину от 8 до 20 см. 

По данным М. А. Тихомирова (1900), В. Шнальтегольца 

(1917), правая ободочная артерия часто имеет общий ствол со 

средней или подвздошно-ободочной артерией. В. И. Витушин­
ский (1951), П. И. Дидковский (1958), Bardeleben (1912), 
напротив, как самостоятельный ствол ее в таких случаях не 
учитывают. 

Диаметр средней ободочной артерии около 2,5—3 мм 

(П. А. Куприянов, 1924; А. А. Травин, 1958; В. И. Филин. 

1963). Эта артерия отходит от верхнебрыжеечпой артерии у 
нижнего края поджелудочной железы на расстоянии 1—5 см от 
устья верхней брыжеечной артерии, имеет длину 7 —17 см и, 

по данным Е. А. Пикиевой (1934), в 32,2% случаев направлена 
к печеночному изгибу, в  6 1 % случаев — к правой трети попе­
речной ободочной кишки и в 6,1 % случаев — к ее средней трети. 
Согласно П. И. Дидковскому (1961), она направлена к печеноч­
ному изгибу толстой кишки в 74,4% случаев подобно тому, как 
левая ободочная артерия направляется к левому селезеночному 
изгибу. 

В месте деления средней ободочной артерии на правую и ле­

вую ветви имеется несколько аркад, по относительным разме­
рам которых Т. Д. Лихачева выделяет четыре типа этой арте­
рии: I тип — между ветвями пет анастомозов (33,9% случаев); 

И тип — на месте деления обнаруживается одна крупная аркада 

(30%); Ш тин— па месте деления сосуда имеется две крупные 

11* 

163 

и несколько мелких аркад (24,9%); IV тип — в области ветвле­

ния располагается 3—5 крупных аркад (21,2%). При мобили­

зации трансплантата для эзофагопластики из правой или левой 
половины толстой кишки эти аркады являются источниками 

дополнительного кровообращения трансплантата. 

Кровоснабжение толстой кишки при перевязке отдельных 

магистральных сосудов компенсируется за счет других сосудов, 
хотя Б. А. Долго-Сабуров (1927) и А. А. Травин (1958) счита­

ют, что риск омертвения стенки толстой кишки при перевязке 
средней ободочной артерии повышается в процессе мобилиза­
ции, так как пересекаются дополнительные сосуды из системы 
большого сальника и поджелудочной железы. 

Непостоянная добавочная средняя ободочная артерия чаще 

направлена к левой трети поперечной ободочной кишки и имеет 
диаметр просвета около 1,5—4 мм. Этот сосуд находят в 12,8— 

28% исследований (Я. Б. Зельдович, 1924; В. И. Витушипский, 

1951; А. Н. Алаев, 1951; П. И. Дидковский, 1961; А. А. Бабаев, 

1966; Zangl, 1964). 

Кровообращение терминального отдела подвздошной кишки 

осуществляется в основном из подвздошпо-ободочной артерии. 

При формировании искусственного пищевода из правой поло­
вины толстой кишки с включением илеоцекального отдела с 
частью подвздошной кишки, по мнению И. Л. Иоффе (1939), не­

обходимо удалять 20—25 см подвздошной кишки. 

Soimelang и соавторы (1058) выделяют семь типов кровоснабжения 

правой половины толстой кишки: I тип — имеются три основные арте­

рии (подвздошно-ободочная, правая и средняя ободочные артерии) — в 

68% случаев; II тип — отсутствует правая ободочная артерия — в 12,4%; 

III тип — отсутствует средняя ободочная артерия — в 3,6%; IV тип — 

имеются три основных сосуда, но правая ободочная артерия представ­

лена несколькими сосудами — в 8,9 %; V тип — имеется несколько сред­

них артерий — в 6,2%; VI тип — имеется несколько средних и правых 

ободочных артерий — в 0,5%; VII тип — левая ободочная артерия отходит 

от средней или от общего ствола средней и правой ободочной артерии — 

в 0,4% случаев. 

Кровоснабжение левой половины толстой кишки осущест­

вляется из нижнебрыжеечной артерии. Ее верхняя ветвь, левая 
ободочная артерия, имеет диаметр около 2—3 мм. Она направ­
лена к селезеночному изгибу в 57,4% случаев, к левой трети 

поперечной ободочной кишки — в 34,7%, к нисходящей кишке— 
в 7,8%) (П. И. Дидковский, 1961). Сигмовидные артерии (чаще 
2 — 3 ствола) питают сигмовидную кишку, а верхняя геморрои­

дальная артерия — верхние отделы прямой кишки. 

Характерная особенность сосудистой архитектоники толстой 

кишки состоит в том, что его длина лишь ненамного превышает 
общую длину краевого сосуда. Трансплантат имеет вид прямой 
кишечной трубки, так как размеры мобилизуемой кишки и ее 

сосудистой аркады почти одинаковы. Первичные аркады распо­
ложены недалеко от брыжеечного края толстой кишки, дугооб-

164