Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 42

Следует заметить, что операция Гальперна — Жиану не всегда вы­

полнима, так как желудок при Рубцовых сужениях пищевода часто бы­

вает также рубцово суженным и это препятствует созданию желудоч­

ной трубки достаточной длины. Кроме того, часто отмечаются наруше­

ния пассажа пищи из искусственного пищевода в желудок из-за пере­

гиба желудочной трубки у со основания. Для увеличения длины и улуч­

шения кровоснабжения желудочной трубки Кау (1943), Swenson, Mag-

ruder (1944) удаляли селезенку, перевязывая селезеночную артерию 

прямо в воротах селезенки. 

В последующем эзофагопластика желудочной трубкой из большой 

кривизны получила распространение благодаря работам румынского хи­

рурга D. Gavriliu. В 1951 г. Gavriliu преложил методику выкраивания 

желудочной трубки для пластики пищевода. Его операция заключается 

в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади 

селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня 

аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочпо-селезе-

ночиой связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая 

желудочных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку; желудоч-

но-поджелудочную связку при этом сохраняют. Большой сальник отде­

ляют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковых артерий. Затем 

с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из боль­

шой кривизны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая 

ветвей левой желудочно-салышковой артерии. Сформированную из стен­

ки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплевраль-

но на шею, где ее соединяют с пищеводом. В тех случаях, когда длина 

желудочной трубки недостаточна, Gavriliu (1964) включает в трансплан­

тат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел 

двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочио-кишечпого трак­

та восстанавливают с помощью гастродуоденоанастомоза. 

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал методику выделения 

трансплантата из большой кривизны желудка с изоперисталыическим 

расположением желудочной трубки. Основание ее располагают у апт-

рального отдела. Кровоспабя{епие желудочной трубки при этом осуще­

ствляется за счет правой желудочно-салышковой артерии. В клинике 

эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), ко­

торый указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца со­

зданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желу­

дочных артерий и левой желудочно-салышковой артерии. В связи с этим 

А. А. Шалимов (1901) рекомендовал для улучшения кровоснабжения 

верхней части трансплантата сохранять короткие; желудочные и левую 

жолудочно-сальниковые артерии, перевязывая селезеночную артерию 

в воротах селезенки. 

Ogilvio (1938) и Mes (1948) предложили для создания изоперисталь-

тической трубки из большой кривизны включать в трансплантат и дно 

желудка. При этом линия отсечения идет параллельно большой кривиз­

не, дну желудка вплоть до угла Гиса. При выпрямлении созданной та­

ким образом трубки длипа ее увеличивается. 

Для улучшения кровоснабжения верхнего отдела трансплантата из 

большой кривизпы желудка Nakayama (1962) накладывал дополнитель­

ный сосудистый анастомоз между культей селезеночной артерии и од­

ной из артерий шеи. 

Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки раз­

рабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 

1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки располо­

женный аптиперистальтически желудок. При этом желудок отсекали от 

двенадцатиперстной кишки и выводили под кожу. Петлю тощей кишки 

проводили через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и 

соединяли с дном желудка. В выведенный под кожу желудок с приврат­

ником и частью двенадцатиперстной кишки вводили резиновую трубку. 

Fink планировал в последующем соединить желудок с пищеводом с по-

153 

33. Варианты пластики пищевода желудком. 

1 — по Киршнеру; 2 — по Г.акулепу. 

мощью кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось. 

Безуспешными были и попытки Henschen (1924), Н. А. Богораза (1930) 

(рис. 32). Лишь отечественный хирург Н. Ы. Ковальский успешно вы­

полнил операцию Финка у 3 больных. Р. Т. Панчснков применил анало­

гичную операцию после удаления кожного пищевода (цит. по Н. С. Ко­

ролевой, 1961). 

В 1920 г. Kirsclmer использовал для пластики пищевода желудок, 

расположенный изоперистальтически. При этом способе желудок моби­

лизуют с сохранением правой желудочной и желудочной-сальниковой ар­

терии, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю грудную 

стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой 

кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, дистальный его ко­

нец ушивают, а оральный соединяют с подкожно расположенным же­

лудком. 

Kirschner предложил выполнять эту операцию одномоментно двумя 

бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна опера­

ция закончилась успешно (рис. 33, 1). 

Оригинальную модификацию эзофагопластики целым желудком ус­

пешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзо-

фагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформировал из ма­

лой кривизны небольших размеров желудочную трубку и соединил ее 

с двенадцатиперстной кишкой. Остальная часть желудка была мобили­

зована, проведена подкожно на шею, где был наложеп эзофагогастро-

анастомоз (рис. 33, 2). В последующем этот принцип удлинения желу­

дочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардии) разра­

ботали В. И. Попов и В. И. Филин (1965). 

А п  а т о  м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е  о с о б е н н о с т и  ж е ­

л у д к а . Форма и  р а з м е р ы  ж е л у д к а при  р а з л и ч н ы х конституци­

онных особенностях человека  в а р и а б е л ь н ы . 

По  д а н н ы м В. Н.  Ш е в к у н е п к о , В. И.  Ф и л и н а и А. И. Рептето-

ва (1962), расстояние по  п р я м о й  л и н и и от пилорического от-

155 

дела до дна составляет 30—34 см; длина малой кривизны желуд­

ка колеблется от 16 до 24 см и она в 3 раза меньше длины боль­

шой кривизны, которая колеблется от 36 до 64 см. 

Применительно к эзофагопластике нужно учитывать, что у 

некоторых больных желудок можно поднять до мочки уха, а у 
большинства его с трудом можно довести до вырезки грудины 

(Ю. Е. Березов, Е. В. Потемкина, 1961; А. А. Русанов, 1962; 

В. И. Попов, 1963; В. И. Филин, В. И. Попов, 1973, и др.). Так, 
В. И. Филин (1965) из 25 исследований на трупах целый желу­
док после мобилизации свободно довел до уровня нижнего края 
гортани только в 10 случаях, в 15 случаях целый желудок уда­

лось довести лишь до вырезки грудины или ниже. 

При тотальной эзофагопластике для наложения анастомоза 

с глоткой длина трансплантата должна быть больше расстояния 
от мечевидного отростка до угла нижней челюсти, которое у 
взрослых людей равно 35—40 см (II. И. Еремеев, 1951; 
М. С. Мгалоблишвили, 1960). 

К р о в о с н а б ж е н и е  ж е л у д к а осуществляется с по­

мощью следующих основных артерий. 

1. Левой желудочной артерии (a. gastrica sin.), которая от­

ходит непосредственно от чревной артерии (a. coeliaca) и про­
ходит в желудочно-поджелудочпой связке, а затем вдоль малой 
кривизны желудка. 

2. Правой желудочной артерии (a. gastrica dext.), которая 

представляет собой ветвь a. hepatica; снабжает кровью часть ма­

лой кривизны желудка, анастомозируя с a. gastrica sin. 

3. Левой артерии желудка и большого сальника (a. gastro­

epiploica sin.), представляющей собой ветвь селезеночной арте­

рии (a. lienalis). 

4. Правой артерией желудка и большого сальника (a. gas­

troepiploica dext.), отходящей от a. gastroduodenalis, которая яв­

ляется ветвью a. hepatica com. Последние две артерии распо­
ложены вдоль большого сальника, анастомозируют между собой 
и снабжают кровью большую кривизну. 

Вены желудка, как и артерии, образуют венозные сплетения 

в подслизистом и субсерозпых слоях, откуда выходят следующие 

вены: короткие желудочные вены (vv. gastricae breves), левая 
желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sin.), правая 
желудочно-салышковая вена (v. gastroepiploica dext.), ве­
нечная вена желудка (v. coronaria ventriculi). Эти вены впадают 
в воротную вену (v. portae). 

Использование желудка для пластических целей без учета 

особенностей кровоснабжения различных его отделов нередко 
приводит к нарушению питания желудочной стенки вплоть до 

ее некроза (С. В. Гейнац, 1957, А. А. Русанов, 1962; Nakayama, 

1948; Garlock, 1954). Возникновение у ряда больных в после­
операционном периоде расхождения швов анастомоза также 
обусловлено недостаточностью кровоснабжения области пище-

156 <L