Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 41

более растяжимой. Однако такой прием приводил к ухудшению-

кровоснабжения остающейся слизистой оболочки и рубцеванию 

шейного анастомоза. 

В 1950 г. В. А. Петров и Г. Р. Хундадзе предложили новый 

способ мобилизации тонкой кишки для искусственного пищево­

да: разрезом париетальной брюшины в области слепой кишки 

корень брыжейки вместе со всеми петлями кишечника смещают 

кверху до уровня двенадцатиперстной кишки, что позволяет уд­

линить брыжейку мобилизованной кишки на 8—10 см. Отрица­

тельной стороной этой методики, как указывают сами авторы 

(и с чем мы вполне согласны), является оставление задней ча­

сти брюшной стенки непокрытой брюшиной. Это, безусловно, 

дает образование спаек, а также приводит к возникновению в 

послеоперационном периоде болей в течение 3—4 сут. Преиму­

ществом данного способа является то, что авторы благодаря до­

бавочной мобилизации добились непосредственного соединения 

мобилизованной кишки с пищеводом в 60% случаев вместо • 

43,5 % до применения этой методики. 

Jezioro и Kus (1957) при мобилизации корня брыжейки пе­

ресекают затрудняющие мобилизацию подвздошно-ободочные 

сосуды, что позволяет не смещать илео-цекальный отдел кишеч­

ника. 

С. С. Юдин (1954) предложил отдельно обрабатывать сосу­

ды, листки брюшины и жировую клетчатку для увеличения дли­

ны брыжейки. При натяжении между оральным концом транс­

плантата и пищевода можно воспользоваться приемом, разрабо­

танным 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1957). Автор установила, что. 

при циркулярном рассечении серозной оболочки кишка удлиня­

ется почти на 5 см. А. А. Русанов (1964) фиксировал корень 

брыжейки к апоневрозу по белой линии и расправлял оральный 

конец трансплантата путем пересечения 2—3 прямых сосудов 

и первичной аркады. Это увеличивало длину выкраиваемой 

кишки на 8—10 см. Но даже при смещении корня брыжейки 

тонкую кишку не всегда удается вывести до угла нижней челю­

сти (Ю. Т. Коморовский, 1953; Б. А. Петров, А. П. Сытник, 

1962, 1972; И. М. Бородин, 1967). 

М. И. Коломийченко (1967) предложил использовать время 

между первой и второй операцией (если из-за риска расстройст­

ва кровообращения трансплантат нельзя довести до нужного 

Уровня) для массажа антеторакально перемещенной кишки. 

Для улучшения кровоснабжения тонкокишечного трансплантата 

Е. Ю. Крамаренко (1921) разработал на трупах методику сосу­

дистого анастомоза между брыжеечной артерией мобилизован­

ной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шей-

Нь

гх артерий. Longmire (1946) впервые выполнил эту операцию 

в

 клинике. 

П. И. Андросов в 1952 г. с помощью аппарата для сшивания' 

сосудов также накладывал анастомоз между вторым радиарным 

149' 

стволом мобилизован­

ной кишки и правой 

желудочно-сальниковой 

артерией (рис. 31). 

Эта методика позволила 

П. И. Андросову в пер­

вых 15 случаях добить­

ся хорошего кровоснаб­

жения мобилизованной 

кишки там, где питание 

ее было сомнительным 

или явно нарушенным. 

В 1951 г. А. А. Ша­

лимов предложил спо­

соб предварительной 

тренировки сосудистой 

сети трансплантата. Он 

предварительно перевя­

зывал радиальные сосу­

ды тощей кишки, наме­

ченной для мобилиза­

ции, а через 3 мес пере­

секал их между ранее 

наложенными лигату­

рами и выполнял эзофа-

гопластику. К 1962 г. автор выполнил 22 операции. Предвари­

тельной тренировкой кишки пользовались Shumacker, Batter-

skby (1951), Н. М. Амосов (1958), А. Г. Савиных (1962) и др. 

Предварительной тренировкой достигается увеличение ка­

либра питающей артерии и краевого сосуда трансплантата 

(А. А. Шалимов, 1954; И. М. Стельмашонок, В. Я. Бондалевич, 

1961; Г. М. Мусагалиев, 1963; Э. Л. Фрайфельд, 1966). 

Кишечную пластику шейного отдела пищевода транспланта­

тами на длинной сосудистой ножке разработали и успешно вы­

полнили В. И. Попов и В. И. Филип в 1962 г. Берут участок 

подвздошной кишки с сосудистой ножки на средней ободочной 

артерии и вене, мобилизуют илео-цекальный угол и терминаль­

ный отдел подвздошной кишки. Перевязывают и пересекают 

правую ободочную артерию и вену. Авторы чаще делают сег­

ментарную пластику шейного отдела пищевода в два этапа. 

Кишечный трансплантат проводят через подгрудинный подкож­

ный тоннель на шею до угла нижней челюсти; верхний конец 

трансплантата вшивают в глотку. Нижний конец кишечного 

трансплантата соединяют с культей шейного отдела пищевода 

анастомозом конец в конец. Избыточную часть кишечного 

трансплантата удаляют через 12—15 дней. 

Оригинальную методику внутригрудинной эзофагопластики 

тонкокишечным трансплантатом на двух сосудистых ножках 

31. Тонкокишечная эзофагопластика с ана­

стомозом внутренней грудной артерии 

и радиарной артерии трансплантата. 

150 

разработали Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков (1962), а впер­

вые успешно осуществили в клинике Т. А. Суворова, Р. А. То­

щаков в 1963 г. Отступя 20—25 см от двенадцатиперстной киш­

ки намечают участок 8—12 см, подлежащий мобилизации в 

грудную полость. В питающую ножку входили 2-я и 7-я инте-

стинальные артерии. Перевязывают и пересекают 3—6 сосудов. 

Резецируют участки тощей кишки дистальнее и проксимальнее 

трансплантата. 

Т. А. Суворова произвела сегментарную пластику пищевода 

при раке после резекции его среднего отдела и при рубцовой 

стриктуре, выполнив шунтирование пищевода. 

Дальнейшее совершенствование сегментарной эзофагопла-

стики идет путем свободной трансплантации кишечника. При 

такой методике отрезок кишки отделяют от брыжейки и после 

реваскуляризации сосудистым анастомозом с ближайшими ар­

терией и веной вшивают отрезок кишки между участком резеци­

рованного пищевода или в обход стриктуры. 

Впервые использовали участок кишки для свободной пересадки 

Seidenberg с соавторами (1959). В. И. Попов и В. И. Филин (1961, 1962) 

производили свободную пересадку кишечника также и при реконструк­

тивных операциях для соединения верхнего конца трансплантата с шей­

ным отделом пищевода в тех случаях, когда при первой операции транс­

плантат выводился недостаточно высоко. 

Разработкой свободной кишечной трансплантации занимались Kus 

(1961), Iskeceli (1962), Orhan, Iskeseli (1962), Jurkiewicz (1965), Chry-

sosphathis (1966), Maillet с соавторами (1965) и др. 

Частые ишемические некрозы в большинстве случаев связа­

ны с большим размером вынужденной мобилизации тонкого ки­

шечника. Для повышения его жизнеспособности можно приме­

нить в основном два способа — или уменьшить размеры транс­

плантата, или обеспечить его дополнительным источником 

кровоснабжения за счет наложения сосудистых анастомозов. 

Последний способ распространения не получил. Мобилизован­

ная тонкая кишка в несколько раз превосходит длину своей 

сосудистой ножки и в связи с этим никогда не имеет вида пря­

мой трубки, а образует множество изгибов (петель). Это позво­

ляет осуществлять сегментарные резекции выкроенной тонкой 

кишки, смысл которых заключается в удалении избыточных пе­

тель без деформации, т. е. без уменьшения длины сосудистой 

ножки. 

Данные литературы свидетельствуют о том, что с уменьше­

нием массы питаемого органа при одном и том же источнике 

кровоснабжения жизнеспособность его повышается. При стрик­

турах пищевода на ограниченном протяжении ряд хирургов 

считают целесообразной сегментарную эзофагопластику. При 

такой методике сохраняется лишь проксимальная часть моби­

лизованной кишки, достаточная для пластики в обход стрик­

туры или для вставки между концами резецированного пищево­

да. Неиспользованную дистальпую часть трансплантата резеци-

151' 

руют, тщательно сохраняя первичные сосудистые аркады. 

Выкроенный таким образом небольшой сегмент кишки обеспе­
чивается, как правило, адекватным кровообращением. 

Еще в 1950 г. Ballivet рекомендовал резецировать нижнюю 

треть или даже половину тонкокишечного трансплантата, что 
улучшает кровоснабжение остающейся части трансплантата. 

По предложению А. А. Шалимова, Е. И. Кухаренко (1970) 

доказал экспериментально, а сам А. А. Шалимов (1970) выпол­
нил в клинике тотальную тонкокишечную эзофагопластику с 
резекцией нескольких сегментов трансплантата. 

Методика Шалимова — Кухаренко заключается в том, что 

после нескольких сегментарных резекций тонкая кишка остается 
пригодной для выполнения тотальной эзофагопластики. В связи 
с этим возникает вопрос, насколько сегментарные резекции ус­
ложняют и удлиняют операцию. Перевязка множества прямых 
сосудов занимает много времени, а из-за большого количества 
наложенных лигатур повышается опасность тромбоза сосудов 

трансплантата (Р. А. Тощаков, В. В. Денисов, 1963). Однако 
при сегментарной резекции можно избежать перевязки прямых 
сосудов. В таких случаях достаточно иссечь одну или несколько 
артериальных дуг над развилкой той или иной артерии, чтобы 

устранить имеющийся здесь избыток кишки. Такая методика 

•безопасна, так как кровоток будет осуществляться по мощным 

первичным ветвям радиарпых артерий; кроме того, при этом 
намного ускоряется резекция, ибо требуется наложение лишь 

нескольких лигатур. 

Эзофагопластика желудком. Первым шагам в осуществлении 

пластики пищевода желудком была трубчатая гастростомия, 
разработанная Depage (1901), который создавал трубку из пе­

редней стенки желудка, и Beck и Carrel (1905), использовавши­

ми большую кривизну желудка. 

В 1911 г. Hirsch, использовав идею трубчатой гастростомии Depage, 

предложил выкраивать длинный прямоугольный лоскут из передней 

стенки желудка, формировать трубку и выводить се под кожу передней 

грудной стенки, планируя в последующем соединить желудочную трубку 

<с пищеводом посредством кожной надставки. Таким образом Hirsch опе­

рировал 6 больных, но ни в одном случае ему не удалось довести опе­

рацию до конца. 

Операция Гирша не получила распространения, поскольку при этом 

способе создается короткая желудочная трубка с недостаточным крово­

снабжением. 

В 1912 г. независимо друг от друга русский хирург Я. О. Гальнерн 

и румынский хирург A. Jianu предложили создавать искусственный пи­

щевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка 

•с питанием за счет левой желудочно-салышковой артерии. Желудочную 

трубку выводили под кожу передней грудной стенки и затем, как пра­

вило, соединяли посредством кожной надставки с пищеводом, так как 

довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осу­

ществить прямое соединение желудочной трубки с пищеводом удалось 

Lotheissen (1922). Boepke (1912) провел желудочную трубку позади 

большой грудной мышцы. 

152