Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 39

При выполнении тотальной эзофагопластики короткую бры­

жейку приходится рассекать на большом протяжении (А. Г. 

Соловьев, 1948; С. С. Юдин, 1954), иногда даже на

 2

/з всей ее 

длины (В. Л. Покотило, 1926). 

Кровоснабжение тощей кишки происходит из верхней бры­

жеечной артерии, которая отходит от передней поверхности 

брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, спускается 

вниз, проходит позади головки поджелудочной железы, впере­

ди нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и 

входит в брыжейку тонкой кишки, образуя дугообразный изгиб 

выпуклостью влево. От выпуклой поверхности дуги брыжееч­

ной артерии отходит 12—16 стволов кишечных артерий, кото­

рые находятся в толще брыжейки и анастомозируют между 

собой, образуя аркады (В. Н. Тонков, 1946; В. П. Воробьев, 

Р. Д. Синельников, 1948). Число их непостоянно и колеблется 

от 4 до 24 (П. А. Куприянов, 1924; Я. М. Брускин, 1935; 

Н. К. Лысенков, В. Н. Бушкович, 1943; Ю. М. Лопухин, 1949; 

Ю. А. Волох, 1949). Более крупные артерии, диаметром до 

2,5—5 мм, отходят к начальным отделам тонкого кишечника; 

в дистальном направлении просвет их постоянно уменьшается 

(Ю. М. Лопухин, 1949; Г. Р. Хундадзе, 1959). 

При мобилизации трансплантата необходимо тщательно со­

хранять соустье аркады. Длина брыжейки на уровне первичных 

аркад составляет лишь 95—150 см, что в несколько раз меньше 

длины тонкого кишечника (В. И. Попов, В. И. Филин, 1965), 

поэтому тонкая кишка образует множество изгибов и намного 

превосходит длину ее сосудистой ножки. 

На основании результатов исследований на трупах 

Г. Р. Хундадзе установил три формы кровоснабжения тонкого, 

кишечника: 1) многопетлистую, 2) малопетлистую, 3) относи­

тельно разобщенную систему. 

Варианты кровоснабжения тощей кишки на человеке изу­

чены К. П. Высоцкой (1948). Она установила, что в 48,7% 

кишка имеет хорошо развитые аркады и для мобилизации киш­

ки по Ру — Герцену требуется пересечь всего 2—3 кишечных 

сосудистых ствола. 

Благоприятную для мобилизации кишки многопетлистую 

форму деления радиальных артерий Г. Р. Хундадзе (1958) об­

наружил лишь в 60,2% случаев. Но чаще только первая арка­

да имеет хорошее расположение сосудов, а последующие имеют 

Двухэтажные аркады и при мобилизации кишки приходится 

сохранять оба этажа, так как такие анастомозы одного этажа 

не обеспечивают питания мобилизованной кишки. Мобилизо­

вать кишку приходится на большом протяжении, в результате 

чего она становится многопетлистой. 

Относительно реже встречается рассыпной тип кровоснаб­

жения, который в большинстве случаев существует не как са­

мостоятельный, а появляется после 1—2 хороших аркад. В этом 

141 

случае мобилизация кишки возможна до определенного момен­

та. В некоторых, правда редких, случаях встречается рассып­

ной тип кровоснабжения тощей кишки как самостоятельный; 

тогда совершенно невозможна такая мобилизация кишки. 

В. Я. Бондалевич (1956) различает петлистые, кустистые и 

смешанные формы деления кишечных артерий. Петлистая фор­

ма обнаружена в 70% случаев и расценивается как благоприят­

ная; петлисто-кустистая (12,8%) — как относительно благо­

приятная и только кустистая (12,2%) —как неблагоприятная 

для мобилизации жизнеспособного трансплантата. 

По данным Б. В. Огнева (1946), сосуды тонкой кишки бы­

вают построены по магистральному, рассыпному и петлистому 

типу. Б. А. Петров и Г. Р. Хундадзе наблюдали больных с очень 

короткой брыжейкой при массивных кишечных петлях. В этих 

случаях довести мобилизованную кишку до необходимого уров­

ня было невозможно, а большое количество петель кишки под 

кожей было неудовлетворительным с косметической точки зре­

ния. Эти же авторы у других больных находили атипичпое 

строение артериальной сети брыжейки тонкой кишки, когда 

обычными методами было невозможно мобилизовать кишку 

достаточной длины. 

Хотя в эксперименте удавалось инъецировать внутриорган-

ные мелкие сосуды тонкой кишки через один из радиарных со­

судов на протяжении 30—70 см и даже на половину всей ее 

длины (В. Я. Бондалевич, 1956), но, имея хорошее кровоснаб­

жение in situ, тонкая кишка часто оказывалась нежизнеспособ­

ной после мобилизации. 

Тотальная тонкокишечная пластика из-за опаспости ишеми-

ческих некрозов выполнима только в 40—45% случаев, различ­

ные приемы повышают количество успешных исходов до 60% 

(Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1952; В. И. Филин, 1963; В. И. 

Филин, В. И. Попов, 1973). Примерно такие же результаты 

получил М. И. Коломийченко (1967). Beck, Baronofsky (1960), 

Zinder, Hecker (1962) на основании литературных данных 

и собственных наблюдений показывают, что даже при вы­

полнении всех технических приемов мобилизации в 25—30% 

случаев тонкую кишку удается вывести только до середины 

грудины. 

Хотя А. А. Русанов с соавторами (1969), В. С. Рогачева 

(1968) и др. получили отличные результаты при тонкокишеч­

ной эзофагопластике, все же большинство хирургов в настоящее 

время применяют ее лишь в исключительных случаях. 

Т о н к о к и ш е ч н а я  э з о ф а г о п л а с т и к а . Идея созда­

ния искусственного пищевода из тонкой кишки принадлежит 

Wullstein. В 1904 г. он описал способ образования искусствен­

ного пищевода из тонкой кишки, разработанный на трупах и в 

эксперименте. Операцию выполняли в три этапа. В первый этап 

тощую кишку пересекали на 30 см ниже треицевой связки. 

!42 

Производили мобилизацию аборального конца кишки путем 
надсечения брыжейки. После резекции около 15 см кишки 
оральный конец вшивали в отводящий конец мобилизованной 
кишки. Мобилизованную кишку проводили позади поперечно-
ободочной кишки и выводили под кожу груди. Во второй этап 
у левого края грудины образовывали кожную трубку от II реб­
ра до конца выведенной кишки. Кожпую трубку соединяли с 
выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнару­
живали и пересекали пищевод. Желудочный конец зашивали и 
погружали, а оральный конец соединяли с кожпой трубкой. Для 
питания больного в новообразованный пищевод через нос вво­
дили зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал 
нужным накладывать гастростому; желудок в его способе вы­
ключался из пищеварения. Кроме этого, Wullstein предложил 
проводить петлю мобилизованной тонкой кишки через диафраг­
му после медиастинотомии в заднее средостение до бифуркации 

трахеи и соединять ее с пищеводом. Sauerbruch (1909) пытал­
ся осуществить эту идею на больном после резекции пищевода 
при раке. Операция закончилась некрозом кишки и смертью 
больного. 

Новый этап в пластической хирургии пищевода был открыт 

работами Roux (1907), ему первому удалось создать пищевод 
из тонкой кишки. Изучая кровоснабжение тощей кишки, Roux 
обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, 
а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без 
анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно сво­
бодно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и 
таким образом произвести значительную мобилизацию тощей 

кишки. 

В 1907 г. Roux оперировал больного с рубцовым стенозом 

пищевода. Из начального отдела тонкой кишки он создал транс­
плантат путем пересечения 4—5 кишечных артерий ниже со­
судистой аркады с сохранением питания кишки за счет других 
кишечных стволов у отводящего участка. Иод кожей груди 
Roux сделал тоннель, в него провел до яремной впадины моби­

лизованную кишку впереди поперечной ободочной кишки; от­
водящий конец мобилизованной кишки вшил в желудок. Не­
прерывность тощей кишки была восстановлена анастомозом с 

помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, ле­
жащей под кожей, был вставлен зонд для питания. В последую­
щем был обнажен и пересечен шейный отдел пищевода. Або-

ральный конец его был ушит и погружен, а оральный сшит с 

верхним концом мобилизованной кишки. В дальнейшем в обла­
сти анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть 
который Roux удалось лишь через 5 лет с помощью лоскута ко­
жи (рис. 27). 

В 1907 г. П. А. Герцен успешно выполнил и продемонстри­

ровал па VII съезде российских хирургов законченный антето-

143 

27. Варианты тонкокишечной эзо-

фагопластики. 

1 — по Ру; 2 — по Герцену; 3 — 

по Юдину. 

28. Варианты тонкокишечной эзо-

фагопластики. 

1 — по Лексеру; 2 — по Юдину; 

3 — по Вулльштейну; 4 — по Ере­

мееву.