Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 37

центре. Клапанный тип стриктуры выявляется в виде рубцо-

вого тяжа, занимающего часть просвета пищевода, трубча­

тый — в виде постепенного фиброзного сужения, затрудняю­

щего прохождение эзофагоскопа. 

Ретроградная эзофагоскопия позволяет определить нижнюю 

границу стеноза пищевода, состояние постстенотического отде­

ла пищевода и кардии. В настоящее время эта методика широ­

ко используется в клинике Б. В. Петровского. 

Эзофагоманометрия — вспомогательный метод исследова­

ния, с помощью которого можно выявить сократительную функ­

цию мышечной оболочки пищевода, дифференцировать эзофа-

госпазм и атонию. 

Консервативное лечение Рубцовых сужений пищевода 

Консервативному лечению рубцовых сужений пищевода, в част­

ности бужированию, до настоящего времени в широкой лечеб­

ной сети не уделяется должного внимания. В то же время в 

специализированных учреждениях подавляющее большинство 

больных выздоравливают, даже в запущенных случаях. Так, 

Bakay (1924) из 148 больных, леченных консервативно, у 

130 получил отличный результат. П. М. Рассудов (1947) из 

422 больных у 373 больных установил отличный и у 41 боль­

ного— хороший результат, С. Д. Терновский (1963) из 

470 больных получил хороший результат у 454, а А. П. Бизинь 

(1966) — у 97% леченых больных. 

Лечение хронического послеоперационного эзофагита. Эзо-

•фагит после глубокого ожога пищевода поддерживается долгое 

время в результате хронического воспаления в зоне ожога, хро­

нической травмы грубой пищей в его суженной части и в ре­

зультате скопления слизи и пищи в супрастенотическом пище­

воде. 

При лечении хронического эзофагита нужно сочетать мест­

ную противовоспалительную и общеукрепляющую терапию. 

Рекомендуются исключение грубой и острой пищи, прием 

нищи небольшими порциями. В то же время пища должна быть 

полноценная, богатая витаминами. Прием пищи позже чем за 

2 ч до сна должен быть исключен. При резко выраженной дис-

фагии следует наложить гастростому. 

Необходимо полоскание рта, глотки и промывание пищево­

да раствором колларгола 0,12:200. Если имеются явления эзо-

фагоспазма, перед едой назначают 2—5% раствор новокаи­

на, 0,1% раствор атропина по 8 капель 4—6 раз. После 

приема пищи следует принимать щелочные растворы или теп­

лый чай. 

В качестве противовоспалительных и тормозящих развитие 

грануляционной ткани средств применяют стероидные гормо­

ны— АКТГ, гидрокортизон по схеме Д. Я. Халикова (1965). 

133 

Физиотерапевтические методы — УВЧ, йодионогальваниза-

цию, местную дарсонвализацию применяют после стихания 
воспалительного процесса. 

Позднее (лечебное) бужирование пищевода. Впервые метод, 

бужирования для расширения стеноза пищевода, по свидетель­

ству М. Г. Загарских, применил Wallisner в 1733 г. С целью бу­

жирования пищевода использовались металлические зонды с 
оливами (Труссо), нитяные бужи (Гиго), нитки кетгута (Гак-
кер), палочки тупело (В. М. Гринштейн, Р. И. Венгловской), 
палочки ламинарий (А. И. Фельдман, Ф. Н. Доронин), метал­
лические дилататоры (Штарк). Сейчас для бужирования при­
меняют пластмассовые гибкие бужи, задерживающие рентгено­
вы лучи. Для придания бужу гибкости его помещают в горячую 
воду на 10—15 мин перед бужированием. 

Позднее лечебное бужирование следует применять не ранее 

7-й недели после ожога, так как при бужировании пищевода 
в сроки от 2 до 6 нед после ожога разрушаются бужом грануля­

ции и молодая соединительная ткань. В этот период наиболее 
часто встречаются перфорации пищевода. 

Различают следующие способы бужирования пищевода: 

1) через рот (вслепую); 2) под контролем эзофагоскопа; 3) без 

конца; 4) по нитке; 5) по металлической струне-проводнику. 

Б у ж и р о в а н и е  в с л е п у ю через рот производят при не­

большом сужении пищевода. Первые бужирования выполняют 
под местным обезболиванием 3% раствором дикаина. Буж сма­
зывают вазелином или растительным маслом. При сформировав­
шихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 
2 дня вводить буж возрастающего размера до 38—40-го. Затем 
бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года. 

Б у ж и р о в а н и е с  э з о ф а г о с к о п и е й можно прово­

дить под местным обезболиванием и под наркозом с релаксанта­
ми и управляемым дыханием. Первое бужирование должно 
производиться обязательно с эзофагоскопией с введением са­
мого тонкого бужа. Если не удается пройти бужом в стриктуру 

или возникает кровотечение, то следует прекратить бужирова­

ние. В тех случаях, когда первый буж прошел с трудом, сле­
дует оставить буж на 2—3 ч, если же буж прошел свободно, 
то можно вводить буж следующего диаметра. 

М е т о д  б у ж и р о в а н и я  б е з  к о н ц а впервые приме­

нил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубежом — Hacker в 1885 г. 

Способ заключается в следующем: предварительно наклады­

вают гастростому. Через 4—5 иед больного заставляют прогло­
тить дробинку на длинной крепкой шелковой нитке. Дробинк

-

проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нитку, ко 
торую извлекают через желудочную стому разными способами: 

1) желудок наполняют водой и дают ей быстро стечь чере 

трубку свища, вместе с водой выходит и нитка; 2) ее захваты 
вают тупым металлическим крючком или же наматывают н 

134 

корнцанг вращательными движениями (В. С. Левит, И. В. Да­
нилов) ; 3) нитку извлекают с помощью цистоскопа; 4) с по­
мощью магнита; 5) Г. С. Топровер предложил так называемую 
динамическую петлю: через, желудочный свищ вводят в желу­
док проволоку, оба конца которой остаются снаружи; таким 
образом в желудке получается петля-ловушка, в которую и по­
падает проведенная через пищевод нитка е дробинкой. 

Ф. Н. Доронин с 1947 г. применяет способ, заключающийся 

в том, что больной заглатывает тонкую нитку без дробинки. 
Нитка проходит через самые узкие и извитые стриктуры пище­
вода. Из желудка нитку аспирируют вместе с водой через свищ 
шприцем. 

Стриктуры пищевода расширяют резиновыми дренажными 

трубками, которые привязывают к нитке и проталкивают через 
рубцово суженный пищевод или со стороны рта, или ретроград­
но со стороны гастростомы. 

Бужирование без конца можно производить ежедневно или 

через день. При заканчивании бужирования нитку закрепляют 
пластырем на шее, а второй ее конец — на животе. 

А. С. Протопопов и А. Ф. Залетный (1946) рекомендуют 

оставлять резиновые дренажи на 3—5 мин, Н. И. Махов (1946) — 

на 10—40 мин, И. В. Данилов (1936)  — н а  1 5 - 3 0 мин, Hac­
ker — на 30 мин — 2 ч, а Е. Е. Юрасов (1936)  — н а 5—6 сут. 

И. В. Данилов (1937) и А. Г. Соловьев (1948) описали слу­

чаи разрывов рубцов при проведении дренажных резиновых 
трубок, которые приводили к медиастиниту, плевриту и другим 
осложнениям. 

При длительном нахождении дренажной трубки может обра­

зоваться пролежень стенки пищевода в результате нарушения 

кровоснабжения в области рубца. Е. Е. Юрасов (1936) сооб­
щил о развитии медиастинита со смертельным исходом у боль­
ной, у которой дренажная трубка находилась в пищеводе 
13 дней. 

Б у ж и р о в а н и е  п о  н и т и предложил Plummer для бу­

жирования больных без гастростомы в тех случаях, когда опас­
но проводить бужирование вслепую. 

Методика сводится к следующему. Больного заставляют про­

глотить бусинку, к которой привязана нить длиной до 4 м. 

Plummer использовал пластмассовый буж с бороздкой, по кото­
рой скользит нить; буж проводят по этой нити. Ф. Н. Доронин 
и Г. Л. Ратнер применяют полые бужи или полиэтиленовые 

т

Рубкп, которые насаживают на нить. 

Б у ж и р о в а н и е  р е н т г е н к о н т р а с т н ы м и  б у ж а м и 

П о

  м е т а л л и ч е с к о й  с т р у н е - п р о в о д н и к у .  Э .  Н . Ван-

Цян и соавторы (1973) проводят полые рентгенконтрастные бу-
*и по специально изготовленной струне-проводнику под конт­
ролем рентгена. Авторы осуществили бужирование у 104 боль­

ных без осложнений. 

133 

Оперативное лечение рубцовых сужений пищевода 

Кожная пластика пищевода. Оперативные методы устранения 
непроходимости пищевода начали разрабатываться давно, но 
в связи с глубоким расположением пищевода, недоступностью 

его, близостью жизненно важных органов и опасностью их по­
вреждения эти операции совершенствовались сравнительно 
медленно. 

Первые попытки восстановления непрерывности пищевода 

после удаления части его были выполнены с помощью кожного 

лоскута в наиболее доступном шейном его отделе. В настоящее 
время кожная эзофагопластика широко не применяется, однако 

хирург, занимающийся этим трудным и сложным разделом хи­
рургии, должен знать возможности каждого метода эзофаго-
пластики. В связи с этим мы сочли необходимым осветить во­
просы кожной пластики пищевода. 

Первое успешное удаление опухоли шейного отдела пищевода, вы­

полненное Czerny в 1877 г., не закончилось восстановлением непрерыв­

ности пищевода. Однако уже в 1884 г. Miculicz, удалив опухоль шейного-

отдела пищевода, выполнил вторичную кожную пластику этого участка 

пищевода. Техника, примененная им, напоминала во многом операцию 

Буки, разработанную 58 лет спустя. В 1889 г. Hacker в эксперименте 

предложил при лечении рубцовых стриктур шейного отдела пищевода 

расщеплять пищевод до здоровых его концов и вшивать в кожный раз­

рез расщепленную стенку в виде длинной фистулы, которую в после­

дующем закрывали пластически кожей, создавая хорошую проходимость 

пищевода. Эту операцию в клинике впервые выполнил В. М. Рокицкий: 

(1907). 

Попытку создать искусственный пищевод полностью из кожи пер­

вым предпринял в 1894 г. Bircher у 2 больных, страдающих раком пи­

щевода. Операция состояла из трех этапов. На первом этапе создавали 

кожную трубку от середины шеи до реберной дуги. На втором этапе-

эту трубку сшивали с дном желудка. На третьем этапе предполагалось, 

па шее пересечь пищевод, аборальныи конец его ушить наглухо, а 

оральный соединить с верхним концом кожной трубки. Н. Bircher не 

удалось завершить операцию — больные умерли от раковой кахексии.. 

Об операции X. Бирхера сообщил позже Е. Bircher (1907). 

По методике Бирхера оперировали многие хирурги, но у большин­

ства больных возникали свищи, главным образом в месте анастомоза 

желудка с кожной трубкой, где разнородные ткани очень плохо сра­

стаются. Кроме того, кислый желудочный сок вызывал образование язв 

кожной трубки. 

В 1917 г. Esser предложил использовать для создания искусственного 

пищевода кожную трубку из лоскутков кожи, взятых по Тиршу и на­

клеенных па смоченный яичным белком резиновый дренаж, который-

проводили под кожей. После удаления дренажа образовывалась трубка,, 

которую соединяли с оральным концом пищевода и желудочной фисту­

лой. Однако уже сам автор отметил, что кожная трубка имеет наклон­

ность к сужению, поэтому применение данного способа ограничилось 

единственным сообщением. 

Расхождение швов, отмечаемое многими хирургами при наложении 

анастомоза между кожной трубкой и жел5'Дком, побудило Я. О. Гальпер-

на (1925) использовать для укрепления линии швов анастомоза пласти­

ческие свойства сальника. С этой целью сальник на ножке проводили 

из брюшной полости в подкожную клетчатку, окутывая снаружи ниж-

!36