Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 36

П и щ е в о д н о-б  р о н х и а л ь н ы е и  п и щ е в о д н о-т р а-

х е а л ь н ы е  с в и щ и развиваются чаще в результате вскры­

тия абсцесса средостения в бронх и реже — после перфорации 

стенки пищевода и трахеи в результате некроза их стенок пос­

ле глубокого ожога химическими веществами. 

Клиническая картина довольно характерна. При проглаты­

вании пищи возникает удушающий кашель с отделением гной­

ной мокроты и примесью только что съеденной пищи. Часто 

развивается сопутствующая аспирационная пневмония и неред­

ко — абсцесс легкого. 

Рентгенологически виден заброс бария из пищевода в бронх 

или трахею. 

Э р о з и и  к р у п н ы х  с о с у д о в  с р е д о с т е н и я — гроз­

ное и довольно редкое осложнение, которое почти в 100% слу­

чаев приводит к смерти. Это объясняется тем, что, во-первых, 

очень трудно вовремя поставить диагноз из-за тяжести состоя­

ния больного; во-вторых, если консервативное лечение не име­

ет успеха, то оперативное вмешательство и ушивание кровото­

чащего сосуда при гнойном медиастините с последующим на­

ружным дренированием являются довольно тяжелой для исто­

щенного больного операцией. 

О с т р ы й  о ж о г о в ы й  г а с т р и т и  п е р и г а с т р и т . 

Химические вещества, попадая в желудок, вызывают острый 

ожог слизистой оболочки желудка, образование множественных 

язв, которые могут пенетрировать в соседние органы, сальник 

или перфорировать в брюшную полость. Если ожог незначи­

тельный, то клинически отмечаются перитонеальные симпто­

мы, ограниченные эпигастральной областью. При возникнове­

нии частичного некроза стенки желудка с перфорацией разви­

вается ограниченный или разлитой перитонит с соответствую­

щей клинической картиной. 

Ж е л у д о ч н о-к  и ш е ч н ы е  к р о в о т е ч е н и я возника­

ют при эрозии сосудов желудка вследствие непосредственного 

действия химического вещества или в результате гнойных про­

цессов в степке желудка. 

Диагностика кровотечения вызывает определенные трудно­

сти, а лечение должно проводиться консервативное. При неус-

пепшости консервативного лечения прибегают к оперативному 

вмешательству. 

Лечение ожогов пищевода и их осложнений. В первые часы 

после отравления необходимо удалить химическое вещество пу­

тем промывания желудка и пищевода с поможью желудочного 

зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. 

При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым рас­

твором уксусной (одна часть столового уксуса на 20 частей во-

Ды), 1% раствором лимонной или 1% раствором виннокамен­

ной кислоты. При отравлении кислотами используют 2% рас­

твор двууглекислой соды, известковую воду, жженую магне-

9 Заказ № 1Ы>9 

12» 

зию. Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глот­

ков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор ней­

трализующих веществ или теплую воду. Затем снова необходи­
мо промыть желудок. Таким образом достигается промывание 
не только желудка, но и пищевода. 

Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ 

необходимо проведение мероприятий, предупреждающих шок, 
дезинтоксикационной терапии и борьбы с уже развившимся 
шоком. 

Через 2 дня после ожога можно провести через нос в желу­

док топкий дуоденальный зонд для введения питательных ве­

ществ. Если произошел значительный ожог пищевода и больной 

5—7 дней не может начать принимать жидкость через рот, то 

необходимо наложить гастростому. Необходимо постоянно отса­

сывать слизь из трахеи и бронхов и поддерживать проходимость 
дыхательных путей. 

С первых дней после ожога Я. Г. Диллон (1915), Growe 

(1944), Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) рекомендуют 

пить больным какое-либо жидкое масло (прованское, кукуруз­
ное, подсолнечное, вазелиновое, оливковое, рыбий жир). 

Р а н н е е  д р е н и р о в а н и е  п и щ е в о д а . Впервые дре­

нирование пищевода применил Gersuni в 1887 г. у 7-летнего 

ребенка. У ребенка развился острый стеноз гортани. Хотя ему 
и была сделана трахеостомия, он умер. 

Roux (1913) осуществил дренирование пищевода резиновыми труб­

ками, вводя их через нос. Трубки он держал в пищеводе в течение 

4—5 нед. С. В. Долженко (1949) держал в пищеводе резиновые зонды 

от 18 дней до 2—3 нед с небольшими перерывами. Курс лечения дрени­

рованием продолжался 45—50 дней. Leegaard (1945) вводил тонкий рези­

новый зонд в пищевод на 8 нед, а Е. Н. Новик (1951) пользовался 

хлорвиниловыми трубками для дилатации рубцовых сужений пищевода. 

Starck (1948) применил для дренирования пищевода резиновую трубку, 

имеющую по бокам отверстия, через которые масло проникало в про­

свет пищевода. М. Г. Загарский (1958) дренировал пищевод бужами ж 

гетерогенной брюшины, которые пропитывал антибиотиками. Бужи он 

держал в пищеводе до 50 дней, периодически удаляя их на 1—2 дня. 

Ввиду малоэффективное™, травматичности и большого ко 

личества осложнений методика раннего дренирования пищево 
да не получила широкого распространения. 

Р а н н е е  ( п р о ф и л а к т и ч е с к о е )  б у ж и р о в а н и 

п и щ е в о д а является довольно эффективным методом преду 
преждения образования рубцового стеноза пищевода. Его про 
изводят после стихания острых воспалительных явлений. 

Впервые эту методику применил Salzel (1920). Он вводи 

резиновый зонд, наполненный дробью, в пищевод со 2—6-го дн 

после ожога в течение 3—4 мес на срок до 30 мин. 

Раннее бужирование пищевода после ожога с некоторы 

изменениями производили И. В. Данилов (1936), П. М. Расе 

дов (1945), С. Д. Терновский (1946), Felkel (1943) и др. Е 

130 

применяют в разные сроки после ожога: Salzel (1920) произ­
водил через 2 дня, А. В. Генкин (1939), Belinoff (19401  — ч е ­
рез 10 дней, Н. Д. Ювалова (1957) —через 8—10 дней, а при 
тяжелых поражениях — с 15-го дня, М. И. Коломийченко 

(1967) — в первую неделю после ожога или начиная с 7-й не­

дели. 

Техника бужирования следующая. В зонд вводят буж и закрепляют 

не доходя 5—6 мм до конца зонда. Таким образом, зонд вводится в пище­

вод как бы на проводнике и в то же время не создается опасности 

перфорации пищевода бужом, так как конец резипового зонда свободен 

от бужа-проводника. Бужирование осуществляют по 2 раза в первые 

2 яед, а затем вводят эластический буж № 24 также 2 раза в педелю, 

оставляя его в пищеводе на 10—20 мин. В последующем проводят бу­

жирование раз в месяц в течение года. 

Одним из частых осложнений при бужировании пищевода 

является перфорация его стенки. Так, Nesterberg (1948) из 
687 больных, которым производил бужирование, отметил, что 
6 больных умерли от перфорации пищевода и 4 больных — от 
желудочно-кишечного кровотечения. По данным Naegeli (1952), 
из 79 больных, леченных бужированием, у 4 возникли пище-
водпо-бронхиальные свищи, 3 человека умерли. Несмотря на 
это, к раннему профилактическому бужированию в настоящее 
время прибегает большинство клиник. Мы также его применя­

ем начиная с 7-го дня, а в тяжелых случаях — с 15-го дня. 

РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА 

Рубцовый стеноз пищевода возникает после ожога через 1 — 
2 мес. Если проводилось раннее бужирование, то стеноз обра­
зуется только у 4,2% больных (О. В. Благовещенская, 
С. И. Воздвиженский, В. М. Державин, Н. А. Розанов), а без 
профилактического бужирования — почти в 50% случаев. 

Клиническая картина и диагностика. Через несколько дней 

после ожога острые боли затихают, больной начинает пить, 
принимать твердую пищу. Однако через 2—3 нед он обнару­
живает затруднение прохождения твердой пищи. Дисфагия 
прогрессирует, появляются затруднения и при глотании воды. 

Прием пищи сопровождается отрыгиванием. Затем, когда пище­

вод постепенно расширится, над образовывающейся стриктурой 
пища задерживается, и регургитация наступает спустя 1—2 ч 
после приема пищи. У больных отмечается обильное отделение 
слюны, которая собирается над суженным участком пищевода. 
Клиническая картина рубцового сужения пищевода зависит от 
протяженности, локализации, степени сужения. Так, если: 
стриктура располагается в верхней части пищевода, отрыжка 
и рвота возникают без тошноты, сразу же после приема пищи, 
при стенозе среднего или нижнего отдела пищевода вначале 
возникает тошнота, а затем рвота. От степени сужения пище-

9

*

 131 

вода зависит общее состояние больного. При выраженном су­

жении наступает исхудание больного вплоть до кахексии. 

Диагноз рубцового стеноза пищевода ставят на основании 

анамнестических сведений, результатов рентгенологического 

обследования и данных эзофагоскопии. Указание в анамнезе 

на проглатывание химического вещества, появление через не­

которое время дисфагии позволяют заподозрить образование 

рубцовой стриктуры пищевода. 

При перкуссии грудной клетки слева у позвоночника, по 

данным А. И. Фельдмана (1949), В. С. Левина (1959), Hacker 

(1903), Lotheissen (1926) и др., иногда находят притупление, 

обусловленное расширением пищевода над стриктурой, кото­

рое заполнено слизью и пищей. При аускультации иногда в об­

ласти прикрепления IX—X ребер слышен «шум проталкивания 

струи». 

Рентгенологическое исследование пищевода, его рубцовых 

структур показывает непроходимость пищевода, уровень рас­

положения стриктуры, состояние пищевода выше места препят­

ствия, контуры суженного пищевода, дает представление о 

перистальтике и регургитации. 

С. Д. Терновский с соавторами (1963) указывали па две 

формы непроходимости пищевода — рентгенологическую и кли­

ническую. При рентгенологической форме непроходимости 

контрастная масса задерживается над уровнем стриктуры, в 

то время как жидкость и слюна периодически поступают в же­

лудок. При клинической форме непроходимости имеется пол­

ный стеноз пищевода. Большое значение имеет определение 

верхней и нижней границ сужения пищевода, что очень важно 

для определения объема хирургического вмешательства. 

Верхнюю границу стриктуры следует определять с помощью 

зонда, введенного в пищевод до стриктуры, с последующим 

введением бария через зонд. Для определения нижней границы 

стриктуры при отсутствии полной непроходимости вполне при­

меним способ М. И. Неменова (1930). Больному дают прогло­

тить бусинку или дробинку, к которой привязана нитка. Бусин­

ку извлекают из гастростомы, привязывают к нитке зонд и 

проводят в пищевод ниже стриктуры. В зонд вводят контрастное 

вещество и определяют нижнюю границу сужения. При полной 

облитерации пищевода применим способ введения зонда через 

тубус эзофагоскопа, который проводят через гастростому в кар-

дию и пищевод, или заполнение желудка и отрезка ниже стрик­

туры контрастной взвесью через гастростому (Л. Г. Розен-

фельд, 1962, и др.). Эзофагоскопия дает возможность опреде­

лить степень и форму стеноза, характер расширения пищевода 

над сужением, характер расположения рубцов, границы неиз­

мененной слизистой оболочки. 

При эзофагоскопии стеноз виден как фиброзное кольцо блед­

ной окраски с фиброзной воронкой, когда просвет находится в 

132