Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 38

яяи конец кожной трубки. В следующий этап желудок и кожную трубку 

•сшивали таким образом, что первый ряд швов накладывали через вес 

слоя желудка и кожи, а вторым рядом швов сильник сшивали с сероз­

ной оболочкой желудка. 

В последующем методика Бирхера была усовершенствована. Rovsing 

(1922) предложил вначале накладывать фистулы на желудок и пищевод 

с последующим включением их в кожную трубку, отказавшись сшивать 

кожную трубку непосредственно с пищеводом и желудком. Желудочная 

фистула до конца соединения кожной трубки с пищеводной фистулой 

служила одновременно и для питания. 

Много работал над совершенствованием кожной эзофагопластики 

В. Р. Брайцев (1926). Он рекомендовал в период выполнения кожной 

пластики пищевода накладывать добавочную гастростому для питания 

больного. В целях уменьшения забрасывания желудочного содержимого 

в кожный пищевод он создавал сфинктер в области желудочной фисту­

лы по типу кардиального. В. Р. Брайцев также предложил покрывать 

раневую поверхность над сшитой кожной трубкой в области .стомы 

перемещенными кожными лоскутами на ножке, взятыми на шее и гру­

ди. Это, по мнению автора, позволяет избежать натяжения краев раны, 

улучшает заживление и срастание кожной трубки в этих местах 

(рис. 25). В. Р. Брайцев успешно оперировал 11 больных с Рубцовыми 

«ужениями пищевода по своей методике образования искусственного 

пищевода из кожи. 

Jiano (1931) формировал кожный пищевод из встречных кожных 

трубок, выкраиваемых из кожи живота и надплечья и погружаемых 

в подкожный туннель передней грудной стенки. Операция не получила 

распространения из-за частых некрозов кожной трубки. 

Кожная пластика пищевода используется в настоящее вре­

мя при неудачной внутригрудной пластике в тех случаях, ког­

да не удается дотянуть кишку до нужного уровня пищевода на 

шее. Разработкой техники этих операций много занимались 

отечественные хирурги А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др. 

А. Н. Покотило (1930) предложил для соединения фистул пи­

щевода и кишки, находящихся на том или ином расстоянии 

.друг от друга, выкраивать языкообразный кожный лоскут ниже 

нижней фистулы с включением последней в этот лоскут. Лоскут 

сшивают в виде трубки эпителием внутрь и проводят через тон­

нель до верхней фистулы, где и соединяют с последней. Этот 

•способ автор успешно осуществил на одном больном. 

После образования свища шейной части пищевода и свища 

верхнего конца выведенного под кожу трансплантата пользу­

ется следующими методиками кожных «надставок». Если сви­

щи шейного отдела пищевода и верхнего конца трансплантата 

находятся на расстоянии 6—7 см друг от друга, то в таких 

«случаях С. С. Юдин рекомендовал производить окаймляющий 

Разрез кожи вокруг свищей, завертывать и сшивать над ними 

мобилизованные в их сторону края кожи; кожный дефект он 

.устранял, сшивая боковые лоскуты. Различные варианты сое­

динения свищей на шее с помощью кожной пластики представ­

лены на рис. 26. 

Если свищ шейной части пищевода помещается на расстоя­

нии более 12—15 см от отверстия верхнего конца транспланта-

'

та

> то для их соединения возможно применение методики Бир-

137 

хера — Ровзинга — Брайцева. Вначале формируют кожную 

трубку на передней поверхности грудной стенки. Производят 

два продольных параллельных разреза кожи и подкожной клет­

чатки до фасции. Разрез начинают от вырезки грудины до ме­

чевидного отростка. Расстояние между разрезами составляет 

5—8 см. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой, края кожи 

заворачивают внутрь эпителиальной поверхностью. Подкожную 

клетчатку сшивают кетгутовыми швами. Дефект кожи над. 

кожной трубкой закрывают латеральными отсепарованными 

кожными краями. Если края кожи не натягиваются, то делают 

послабляющие разрезы. Во второй этап кожную трубку соеди­

няют с пищеводом и желудком одновременно или в два этапа. 

!38 

По сводным данным Б. Г. Векснера (1931), при пластике 

пищевода кожной трубкой по методу Бирхера — Ровзинга — 

Брапцева более чем у 25% больных встречаются расхождения 
краев кожного лоскута с образованием свищей. Предваритель­
ное образование желудочной стомы вызывает образование око­

лосвищевого дерматита, а одновременное соединение желудка 

с

 кожной трубкой приводит к нагноению раны и расхождению 

Ш

вов анастомоза. Пищеводный свищ в 30% случаев суживается 

и требует постоянного бужирования. 

Функциональные результаты такой операции также остав­

ляют желать лучшего. Пища, попадающая в кожную трубку, 
под воздействием приобретенной скорости и собственного веса 

проходит в желудок. Продвижению пищи способствует сам 

•больной движением головы вниз, путем сокращения брюшного 

пресса. Иногда приходится прибегать к массированию кожной 

трубки рукой. 

Bakay (1933) провел гистологическое исследование кожного 

' пищевода у 2 больных, один из которых умер через 6 мес, а 

другой — через 3 года после операции. Автор отмечал, что в 

кожных трубках волосяной покров исчез, сальные железы де­
генерировали, роговой покров отсутствовал, эпидермис принял 
вид слизистой оболочки, потовые железы выполняли функцию 

«смазки трубки». 

Кожной пластике свойственны многие недостатки. Даже в 

удачных случаях операция длительна по времени (8—10 мес), 
необходим большой срок для полного выздоровления больного. 

•Забрасывание желудочного содержимого во вновь созданный 

кожный пищевод приводит к образованию пептических язв (у 

С. С. Юдина на 6 операций в 2 случаях); наблюдается злокаче­

ственное перерождение эпителия кожной трубки, поэтому в на­

стоящее время тотальная кожная эзофагопластика как само­
стоятельная операция практически не применяется. 

Пластика пищевода тонкой кишкой. Одной из основных ме­

тодик создания искусственного пищевода является тонкоки-

течпая эзофагопластика. 

О с о б е н н о с т и  в а с к у л я р и з а ц и и  т о н к о й к и  ш -

к и. Продолжением двенадцатиперстной кишки является тощая 

кишка, брыжеечная часть которой начинается у левой стороны 
П поясничного позвонка. Петли ее располагаются вертикально 

в

 пупочной и левой подвздошной областях. Длина тощей киш­

ки, по В. П. Воробьеву, около 3 м. У детей тощая кишка при­

крепляется выше — на уровне I поясничного позвонка, а с воз­

растом опускается ниже на один позвонок (Е. Г. Дубейковская, 
1951). 

Тонкая кишка, за исключением двенадцатиперстной кишки, 

является подвижным органом брюшной полости. Брыжейка, 

прилегающая к задней брюшной стенке, называется корнем. 

Длина брыжейки у корня значительно варьирует; по Воробьеву, 

139 

она равна около 20 см. Расстояние от корня до брыжеечного 

края кишки — ширина брыжейки — в начальных и в терми­

нальных отделах тонкого кишечника около 2 см, а в средних-

отделах достигает 15—24 см и больше (В. И. Варламов, 1952;. 

Г. Р. Хундадзе, 1958; А. А. Бабаев, 1966). 

140