Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 40

10 Заказ № 1669 

ракальный искусственный пищевод из тонкой кишки. Он измен­
им технику операции Ру, разбив операцию на три этапа. 
В первый этап была произведена мобилизация кишки по Ру. 
Приводящий конец тощей кишки вшит в отводящую часть мо­
билизованной кишки. Мобилизованная кишка проведена через 
отверстие, сделанное в брыжейке поперечноободочпой кпшки и 
желудочноободочной связке. Под кожей груди создавался тон­
нель до середины шеи и в него проведена мобилизованная киш­
ка. Во второй этап была выделена и пересечена мобилизованная 

кишка. Дистальный конец образованного трансплантата вшит в: 
желудок. В третий этап разрезом на шее выделен и пересечен 
пищевод, аборальный конец его зашит наглухо и погружен, а 
оральный конец сшит с подведенной кишкой. Таким образом, 

П. А. Герцен не просто повторил операцию Ру, но и внес в нее-

существенные изменения. 

Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили 

ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести 
до нужного уровня, или наступало ее частичное или полное на­
рушение кровоснабжения. Трудность мобилизации достаточно-
длинных отрезков тонкой кишки и частые их некрозы побудили 
хирургов разрабатывать другие, более безопасные методы пла- = 
стики пищевода. 

В 1911 г. Lexer описал комбинированный способ пластики пищевода. 

Он соединил способ Ру и Вулльштейна (рис. 28), Операцию Lexer начал 

в 19G8 г. и закончил в 1910 г. Методика заключалась в следующем. 

Была мобилизована кишка по Ру и проведена в подкожный тоннель. 

Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непре­

рывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восста­

новлена анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежа­

щей под кожей кишки до середины шеи образована кожная трубка, 

нижний конец которой соединен с верхним концом мобилизованной 

кишки. По сформировании кожной трубки в третий этап был обнажен : 

пищевод и наложена боковая стома путем вшивания в кожный разрез; 

продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистула пи­

щевода была соединена с верхним концом кожной трубки с помощью 

кожи шеи. Питание больного за все время пластики осуществлялось через; 

гастростому. 

При этом способе меньше риска омертвления кишки, реже случаи 

медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средосте­

ние, как это имеет место при полном пересечении пищевода; исключа­

ется образование ретенционной кисты средостения. 

Недостатком такой пластики является длительность и миогоэтап-

ность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют по­

вторных, подчас многих операций. Этим способом в свое время пользо-. 

вались отечественные хирурги А. Г. Соловьев, Г. К. Алиев, В. М. Бого-

славский, М. В. Вакуленко, Г. И. Лукьянов, Н. Л. Озолинг, М. А. Ким-

баровксий и др. 

Большие успехи в тонкокишечной эзофагопластике были до­

стигнуты в 30-е годы текущего столетия благодаря работам 
С. С. Юдина. За 20 лет (1928—1948) он выполнил 318 операций 
с летальностью 9%. К 1950 г. операция Ру—Герцена—Юдина 
стала наиболее распространенной. 

146 

^9. Мобилизация тонкой кишки. 

1-2 3. 4— выделение и пересечение радиарных сосудов тонкой кишки; 5 — 

радиарные сосуды перевязаны; 6 — формирование тонкокишечного транс­

плантата закончено. 

10

 s 

30. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза. 

1, 2, 3, 4 — этапы операции. 

Методика операции Юдина заключалась в следующем: 

1. Предварительная гастростомия из левого параректального 

разреза для выведения больного из тяжелого состояния. 

2. Мобилизация петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от 

трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 

1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязы­

вают изолированно, кишку пересекают (рис. 29). Проксималь­

ный конец кишки вшивают в бок трансплантата. Специальным 

копьевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди 

до угла нижней челюсти, в который проводят мобилизованную 

петлю тощей киши, располагающуюся в большинстве случаев 

впереди поперечной ободочной кишки. 

3. Через 6—15 дней после первого этапа накладывают ана­

стомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом (рис. 30). 

В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное рас­

стояние для непосредственного соединения с пищеводом, на 

кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод 

накладывают боковую стому. В последующем с помощью  к о ж

-

восстанавливают непрерывность искусственного пищевода, при 

чем вначале включают в кожный тоннель и закрывают нижнюю, 

а потом — верхнюю стому. Если расстояние между фистулами 

небольшое, операцию включения фистул в кожную трубку вы-, 

полняют одномоментно. 

Благодаря хорошо разработанной во всех деталях методике 

хирурги Института имени Н. В. Склифосовского во главе с 

С. С. Юдиным добились непосредственного соединения пищевод 

да с кишкой в 43,5% случаев. Во всех остальных случаях им 

удалось закончить пластику с кожной надставкой. 

Для удлинения тонкокишечного трансплантата предложа 

ряд приемов. Van Prohaska и Sloan (1947) удаляли серозно-мы ' 

шечный слой верхней части трансплантата, оставляя одну лиш 

слизистую оболочку, что делало верхнюю часть трансплантат" 

148