Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 43

водно-желудочного анастомоза (В. И. Казанский, 1951; 

А. Г. Наджаров, 1959). 

Выяснению роли внеорганных сосудов желудка в кровоснаб­

жении различных его отделов посвящены исследования 
Л. В. Краснова (1957), Т. А. Мамочипой (1948), А. И. Горбатко, 
Л. И. Рогова и Д. В. Федоткина (1964), Kio-Branco (1912). 

Сотрудник кафедры торако-абдоминальной хирургии Укра­

инского института усовершенствования врачей А. Г. Винничен-
ко (1965) изучил 45 препаратов желудка. Оказалось, что от ле­

вой желудочной артерии у места подхода ее к желудку отходит 

пищеводно-кардиально-фундальпая передняя артерия — так на­
зываемая передняя восходящая ветвь. Она была выражена на 
всех 45 препаратах. 

В кардиальном отделе передняя восходящая ветвь делилась 

на три ветви второго порядка: переднюю пищеводную, карди-
альную и переднюю дна желудка. Наибольший калибр имела 

ветвь, идущая к кардиальному отделу желудка. Переходя в ни­
сходящий отдел, левая желудочная артерия делилась на перед­

нюю и заднюю нисходяпще ветви, которые спускались вдоль 

малой кривизны и отдавали от 2 до 6 ветвей, идущих к передней 

и задней стенке желудка. Нисходящие ветви левой желудочной 
артерии образуют два типа анастомозов с правой желудочной 
артерией. Задний анастомоз — между задней нисходящей 

ветвью левой желудочной артерии и правой желудочной артери­

ей — обнаружен па 27 препаратах, двойной анастомоз — на 

18 препаратах. 

Правая желудочная артерия самая тонкая и короткая из че­

тырех основных артерий желудка. Он идет вдоль верхнего края 

привратника в малом сальнике. Правая желудочная артерия бы­

ла выражена слабо на 9 препаратах. Правая желудочпо-саль-

никовая артерия по калибру занимает второе место после левой 
желудочной артерии. Она выходит из желудочпо-двенадпати-

лерстной артерии, поворачивая влево, и идет вдоль большой 

кривизны, иногда заходя па переднюю стенку желудка. 

Из многочисленных ветвей селезеночной артерии в крово­

снабжении дна желудка принимают участие левая желудочно-
сальниковая артерия и короткие артерии желудка. Левая желу-

дочно-салышковая артерия является ветвью основного ствола 

селезеночной артерии. Иногда она начинается от ее пижней вет­

ви и располагается вначале в желудочно-селезеночной связке, 

-а затем переходит в желудочноободочную, снабжая кровью 

верхний ствол большой кривизны желудка. Участок большой 
кривизны желудка, кровоснабжаемый левой желудочно-сальни-
ковой артерией, вдвое меньше территории, кровоснабжаемой 

правой желудочно-сальниковой артерией. Устье левой желудоч-
но-сальниковой артерии в большинстве случаев располагалось 

не ближе 2 см от ворот селезенки, иногда это расстояние равня­

лось 4—5 см. 

157 

Короткие артерии желудка отходят от конечных ветвей се­

лезеночной артерии у ворот селезепки и играют огромную роль 
в кровоснабжении дна желудка, его передней и задней стенок. 
Такое отхождение артерий желудка отмечалось на большинстве 

препаратов. Однако, по данным Л. И. Рогова и А. Г. Винничен-
ко (1965), при магистральном типе селезеночной артерии ино­
гда короткие сосуды выходят непосредственно из селезенки. 

Таким образом, при отсутствии или недостаточной выражен­

ности внеорганных анастомозов между правыми и левыми сосу­

дами желудка при мобилизации его нарушается кровоспабжепие 

проксимального отдела желудка и особенно дна, используемого 
для наложения анастомоза с пищеводом. 

В зависимости от уровня сужения, состояния желудка, его 

сосудов и аркад мы применяем следующие операции. При лока­
лизации сужения в нижней трети пищевода резецируем суя^ен-
ный участок пищевода и дно желудка с наложением пищеводпо-
желудочпого анастомоза в левой нлевральпой полости. При су-
жепии в средней трети пищевода производим одномоментную 
пластику желудком по Льюису. Эта операция выполнима в тех 
случаях, когда сосудистые аркады желудка хорошо развиты и 
нет перерыва между правой и левой желудочпо-салышковымв 
артериями. При отсутствии хороших сосудистых анастомозов 

выполняем резекцию дна желудка с последующей пластикой. 

В п у т р и г р у д н а я  п л а с т и к а  п и щ е в о д а  ж е л у д -

к о м. Резекция пищевода в среднегрудном отделе но поводу 
рубцового сужения с последующей пластикой его желудком яв­
ляется большой по объему и технически сложной операцией. До-
настоящего времени эти операции связаны с риском возникнове­
ния в послеоперационном периоде недостаточности швов пище-
водно-желудочного анастомоза, обусловливающей высокую ле­
тальность. Из причин недостаточности швов анастомоза 
большинство авторов (А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, 

С. И. Бабичев, В. И. Казанский, Е. Л. Березов, С. Г. Юдин,. 
А. А. Поляпцев, В. И. Виноградова, А. Г. Наджаров и др.) при­
водят нарушение кровообращения в сопоставляемых после ре­
зекции органах вплоть до их некроза. 

Мы применяем методику, усовершенствованную А. А. Ша-

лимбгллм (1963), одномоментную резекцию среднегрудпого 

отдела пищевода при рубцовом изменении вместе с кардией в 

дном желудка с последующей пластикой пищевода остальной 

частью желудка, расположенной в задпем средостении, па месте 
удаленного пищевода. 

Е. Л. Березов (1951) и Б. А. Королев (1959) производят ре­

зекцию пищевода с частью дна и кардии желудка и перемещают 
остальной желудок в левую плевральную полость (Е. Л. Бере­
зов) или в правую плевральную полость (Б. А. Королев). 
А. А. Шалимов вместе с резецированным средним отделом пи­
щевода в одном блоке удаляет кардиальный отдел и дно желуд-

158 

ка полностью как зону, наиболее подверженную расстройству 

кровообращения. Линия отсечения желудка проходит на 5 см 
выше последней сосудистой ветви, отходящей от правой желу-

дочно-салыгаковой артерии. 

При выполнении этой части операции мы, как и другие ав­

торы (А. А. Бусалов, С. М. Быкова, Ю. К. Квашнин, С. А. Зели-

кович, 1964; В. Р. Белкин, Г. С. Крючкова, 1964), пользуемся 

аппаратом УКЛ-60, облегчающим этот момент операции и со­

кращающим время. В плевральную же полость перемещаем ос­

тавшуюся часть желудка, получающую достаточное кровоснаб­

жение из сохраненных правой желудочной и правой желудочно-

салышковой артерий. Кроме того, перемещаемая вначале в 
правую плевральную полость часть желудка в конце операции 
располагается в заднем средостении; в ложе резецированного 
пищевода желудок лишь частичпо выступает в парамедиасти-
нальное пространство и в отличие от других способов не нару­

шает респираторной функции легких. 

Расположение желудочной трубки в заднем средостении — 

ложе резецированного пищевода предотвращает травму сосуди­

стой аркады желудка вследствие дыхательных экскурсий легко­
го. Благодаря рассечению правой ножки диафрагмы путь про­

хождения желудочной трубки из брюшной полости до культи 
пищевода в ложе резецированного пищевода является самым 

коротким по сравнению с другим путем проведения желудка. 

Перемещению желудка в плевральную полость и наложению 
сунраорталыного пищеводно-желудочного анастомоза способ­

ствует мобилизации двенадцатиперстной кишки с обязатель­

ным освобождением ее нисходящего колена, включая нижнюю 

кривизну. Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки 
при выведении оставшейся части желудка в правую плевраль­
ную полость способствует тому, что привратник с двенадцати­
перстной кишкой и головкой поджелудочной железы значи­

тельно подаются вверх до уровня пересеченной правой ножки 
диафрагмы, а иногда и выше. 

Операция выполняется с использованием правостороннего 

комбинированного доступа с сохранением целости диафрагмы. 
Сохранение функции диафрагмы имеет большое значение дом 
последующего восстановления функциональной способности 
легких. 

Брюшной этап операции выполняется из верхнего средин­

ного разреза. Торакальный этап операции выполняем из пе­

редне-бокового межреберного доступа без пересечения ребер­

ной дуги. Применение этого доступа делает в одинаковой сте­
пени доступным как верхний, так и нижний отдел плевральной 
полости. 

Методика операции. Разрезом от мечевидного отростка до 

пупка по средней линии послойно вскрывают брюшную по­

лость. Желудок мобилизуют по большой кривизне рассечением 

159 

желудочно-ободочной связки, отступя 3—4 см от стенки же­
лудка с сохранением сосудистой аркады правой желудочно-
салвниковой артерии. Затем рассекают желудочжнселезеноч-
ную связку, треугольную связку левой доли печени и выделяют 
дно желудка. Рассекают малый сальник с сохранением правой 
желудочной артерии и сосудистой аркады по малой кривизне 
желудка. Желудочно-поджелудочную связку рассекают, ствол 
левой желудочной артерии пересекают как можно ближе к ме­

сту отхождения от чревной артерии. 

Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и брюшину 

над пищеводом. Мобилизуют кардиальный отдел желудка и 

абдоминальный отдел пищевода. Оба блуждающих нерва пере­
секают, отюепаровывают и пересекают правую ножку диафраг­
мы. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют рассечением 
брюшины латерально от нее с обязательным освобождением 
нисходящего ее колена и нижней кривизны. На этом брюшной 
этап операции заканчивают. Брюшную рану зашивают по­
слойно. 

Передне-б'оковым доступом оправа в четвертом межрсберье 

послойно вскрывают плевральную полость. Широко рассекают 

медиастинальную плевру, переднюю вену пересекают. Пора­
женный средний отдел пищевода выделяют под контролем 
зрения и дальше до диафрагмы. Через пищеводное отверстие 
диафрагмы в плевральную полость выводят мобилизованный 
желудок. Пищевод пересекают над стриктурой. С помощью ап­
парата УКЛ-60 кардиальный отдел и дно желудка прошивают 
по намеченной линии, которая на 5 см выше последней сосу­
дистой ветви, отходящей от правой желудочно-сальннвовоп 
артерии. Мобилизованный отдел пищевода удаляют одним бло­
ком с кардией и дном желудка. Линию танталового шва по­
гружают узловатыми серозно-мышечными швами, начиная от 

'^Члалой кривизны и не доходя 4,5 ом до большой кривизны. 

Оставленный непогруженным участок танталового шва вблизи 
большой кривизны желудка используют для наложения ана­
стомоза с культей пищевода. Между оставшейся после резек­
ции дна частью желудка, сформированной в виде трубки, и 

оральной культей пищевода свободно накладывают супрааор-
тальный иищеводно-желудочный анастомоз двухрядными узло­

выми шелковыми швами с завязыванием узлов первого ряда 

швов внутрь просвета сопоставляемых органов. Благодаря 
этому слизистая оболочка на шве не 1видна и наложение второ­
го ряда сероэно-мышечных швов (П-образных) для укутыва­
ния анастомоза стенкой желудка осуществляется довольно 
легко. После этого желудок помещают в заднее средостение, в 
ложе удаленного пищевода, и в таком положении его стенку 

подшивают узловыми швами к краям медиастинальнон плевры 
па всем протяжении от области .анастомоза до отверстия диа­
фрагмы. 

160