Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 49

42. Толстокишечный анастомоз по Шалимову. 

1 — наложение серозно-мышечных швов; 2 — линии (пунктир) рассечения 

сшиваемых концюв толстой кишки; 3 — шов задней губы анастомоза; 4 — 

шов передней губы анастомоза; 5 — второй ряд серо-серозных швов; 6 — за­

конченный вид соустья. 

па расстоянии 0,5—0,4 см от них. На противоположном дисталь-
ном конце толстой кишки также делают добавочный разрез 
кишки на 1,8—2 см. 

Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои 

кишки, затем серозно-мышочные птвы на переднюю губу ана­

стомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами. 

В заключение следует остановиться на илеоцекопластнке. 

Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода 
участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки 

слепой кишки, сохраняющей баугипиеву заслонку. Трансплан­
тат питался за счет подвздошпо-ободочпътх сосудов. При этом 
ободок стенки слепой кишки вшивали в желудок; баугипиева 
заслонка выполняла роль кардпалыгого сфинктера, а приводя­

щий конец трансплантата подвздошной кишки использовали для 
соеди пения с пищеводом. В связи с тем что транснлаптат оста­

вался питаться за счет подвздопшо-ободочпой артерии, слепую 

кишку и часть восходящей иссекали, 

В 1958 г. Jezioro предложил нлеоцекомластику, при которой 

мобилизуют участок подвздошной кишки с илеоцекальпьш уг­

лом. Питание трансплантата осуществлялось за счет нодвздош-
но-ободочпой артерии. Слепую кишку при этом анастомозпруют 
с желудком, где баугиниева заслонка выполняет роль карди-

альпого сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки 
используют для соединения с пищеводом. 

Кроме .Tezioro, нлеоцекомластику в настоящее время приме­

няют Dor с соавторами (19(54), В. И. Козлов (1966), В. И. Фи­
лин (1970)и др. 

Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой 

на шее. Создание соустья трансплантата с ГЛОТКОЙ или пищево­
дом является заключительным этапом тотальной ззофагопласти-
ки. Этот анастомоз можно наложить сразу же во время пластики 
пищевода или осуществить данный этап операции спустя опре­
деленный срок после перемещения трансплантата па шею. 

Необходимыми условиями для одномоментного наложения 

соустья являются достаточная длина трансплантата и его жиз­
неспособность. 

Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй 

этап — спустя 7—10 дней, когда сращения трансплантата с отг­
ружающими тканями нерезко выражены, или через 2—3 мес, 
когда они претерпели обратное развитие и когда менее выраже­
на посттравматическая инфильтрация и компенсировано крово­
снабжение трансплантата. 

Все же мы во всех случаях, кроме случая, когда имеется яв­

ная недостаточность кровоснабжения трансплантата, наклады­
ваем соустье трансплантата с пищеводом в один этап. Во-пер­
вых, ведение в послеоперационном периоде эзофагостомы часто 
сопровождается нагноением. Во-вторых, формирование анасто­

моза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие 

18Я 

недостаточности накладываемых швов в ипфильтративной тка­
ни, далее чаще возникают рубцовые стриктуры. В-третьих, со­
кращение продолжительности операции зависит от техники 
хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики, и, наконец, 
больному снова приходится делать операцию, наркоз, когда 
всего этого можно избежать без вреда для него, а даже с 
пользой. 

Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на 

шее и от вида трансплантата (тонкая, толстая кишка, желудок 
или его трубчатый лоскут). 

А н а с т о м о з  к о н е ц  п и щ е в о д а в  к о н е ц и л и б о к 

т р а н с п л а н т а т а . Такой анастомоз чаще всего накладывают 

после резекции пищевода по Тереку с выведением на шею трапс-
плаптата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда 

внутри грудная пластика противопоказана при условии сохране­

ния хотя бы небольшой проходимости пищевода. В подобных 

случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет 
попадать ниже в супрастенотический отдел пищевода. По эта 
методика требует ушивания дисталыгой культи пищевода и при 

дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная не­
проходимость его па уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу 
образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода. 

Если такая полость не опорожняется в желудок, то находя­

щаяся там слизь, а затем и гной, могут прорываться в средосте­

ние, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных, А. Г. Со­
ловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встре­
чаются редко. Кроме того, во избежание слепых мешков при 
низко расположенных рубцовых стриктурах применяют пласти­
ку с образованием впутриплевралыюго соустья непосредственно 
выше стриктуры, а протнвопоказапия к внутригрудпым пласти­
кам редки. 

Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен 

и слева, и справа, но в основном хирурги пользуются левосто­
ронним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево 

и легче доступен. 

Производят разрез кожи и подкожной мышцы по внутренне­

му краю грудипо-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают 
фасцию, кивателыгуго мышцу оттягивают тупыми крючками 

кнаружи. Пересекают лопаточно-подъязычпую и грудипо-щито-
видную мышцы. Перевязывают и пересекают между двумя лига­
турами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовид­
ные артерии. Сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком 
кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение 

в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При 
этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как 
между пищеводом и трахеей лежит основной ствол возвратного 
нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв на 
трахее, по рыхлой клетчатке отделяют пищевод от трахеи. Под 

183 

мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подво­

дят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пище­
вод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки. 

В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную 

оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно 
слизистую оболочку книзу, где ее прошивают и перевязывают. 

Выше слизистую оболочку берут па зажим и между лигатурой 

и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают 
ряд узловых шелковых швов и культю пищевода погружают в 
средостение. 

Существуют и другие методы орбаботки дистального конца пище­

вода. Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной 

культи пищевода Э. II. Вапцян и Р. А. Тощаков (1971) используют ап­

параты УКЛ и ПЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы 

на мышечную оболочку пищевода. В. И. Попов и В. И. (1 илин (1965) 

прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шел­

ковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше ме­

ста перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой обо­

лочки; последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и 

перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места. 

И. И. Греков (1922) и А. К). Озолинг (1925) аборальный конец пищевода 

вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облите-

рируется и свищ закроется. И. М. Стельмашонок (1970) аборальный конец 

пищевода не ушивает, а дренирует в точение нескольких дней резиновой 

трубкой с введением через нее антибиотиков. 

Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим обра­

зом. Культю трансплантата подводим к пищеводу, где и накла­

дываем первый ряд серозпо-мышечных узловатых шелковых 

швов, отступя па 0,8 см от танталовых скрепок на кишке и на 
2 см на пищеводе от места его пересечения. Под зажимом рассе­
каем заднюю стенку пищевода (слизистую) и срезаем тантало-
вые швы на культе трансплантата; заднюю стенку пищевода 
добавочно рассекаем на 1 — 1,5 см продольно. На заднюю губу 

анастомоза кладем узловатые шелковые швы через все слои 
стенок пищевода и кишки. Отсекаем переднюю стенку пищевода 
с зажимом Федорова и сшиваем переднюю губу анастомоза че­
рез все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием 
узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накла­
дываем второй ряд швов — серозно-мышечпые узловые шелко­
вые, а в слабых местах — П-образные. Добавочное рассечение 
пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профи­
лактикой дальнейшего сужения анастомоза (рис. 43). 

Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие 

анастомозы подвергаются рубдовому сужению. Способствуют 
сужению длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и 
связанный с этим хронический ззофагит. 

Мы пользуемся следующей методикой. При локализадии 

рубцовой стриктуры на уровне  С

7

— D

2

 между шейным отделом 

пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анасто­

моз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу 

184