Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 57

щие собой межреберную невралгию, при нарастающем истоще­
нии, анемии с давностью заболевания более 5—6 мес. Обычно-

эти симптомы указывают на запущенность процесса. 

Бесспорными противопоказаниями к радикальной операции 

считаются наличие отдаленных метастазов в печень, легкие, 
позвоночник и метастаз Вирхова. Кроме того, признаками нео-
перабельпости при раке среднегрудного отдела пищевода явля­
ются охриплость голоса (парез возвратного нерва), приступы 
удушающего кашля со рвотой (прорастание бронха) и появ­

ление трахео- и бронхо-эзофагеалыгого свищей (сильный ка-
шель во время приема нищи и выделение зловонной мокроты) 
с присоединением аспирационпой пневмонии. При раке верхней 
трети пищевода на неоперабелыюсть указывает, кроме пере­
численных симптомов, синдром Горнера (поражение симпати­
ческого ствола). 

Рак шейного отдела пищевода. Рак шейного отдела и пост-

крикоидальные опухоли пищевода составляют около 15% всех 
случаев опухолей пищевода (Burdette, 1972). Первые резекции 
пищевода были выполнены на его паиболее достунном шейном 

отделе. В 1871 г. Billroth в эксперимента на собаках произвел 

резекцию шейной части пищевода (1,5 см) с последующим сши-
папием конец в конец. В 1877 г. Czerny с успехом выполнил ре­
зекцию шейной части пищевода у человека по поводу опухоли, 
удалив около 6 см пищевода. Дистальная часть пищевода была 

вшита в нижнюю часть кожной раны в виде стомы. Больной 
прожил 15 мес и умер от рецидива опухоли. Одновременно на­

чали разрабатываться и методы пластического восстановления 
шейной части пищевода. Micnlicz (1884) спустя 4 мес после 
резекции шейной части пищевода произвел успешное закрытие 

фистулы с помощью кожного лоскута. В дальнейшем методы 

кожной пластики после резекции шейной части пищевода раз­
рабатывали Hacker (1886, 1888) и Lane (1911). Garre (1898) 
замещал шейную часть пищевода с помощью слизистой оболоч­

ки удаленной гортани, сшивая ее с глоткой вверху и пищево­

дом внизу. 

Уникальную операцию при раке шейного отдела пищевода 

выполнил Seiffert (1929). Он удалил опухоль пищевода протя­

женностью до 4 см через эзофагоскоп. Через год у больного 
возник стеноз па месте операции. 

Рак шейного отдела пищевода и нижней части- глотки пред­

ставляет наибольшие трудности для хирургического лечения. 
Это обусловлено анатомическими особенностями данного участ­
ка пищеварительного тракта (близость гортани, трахеи, глотки, 
крупных сосудов, глубина залегания), особенностями роста 

(распространение по длинпику пищевода, прорастание сосед­

них органов). Адекватная резекция рака шейного отдела пище­

вода и нижней части глотки часто требует удаления гортани и 
части глотки. Большие сложности возникают при восстановлен 

213 

пии этого участка пищевода в связи с отдаленным его располо­
жением от применяемых для эзофагопластики органов. Поэто­

му ряд хирургов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965; 

А. А. Русанов, 1969, и др.) считают, что при раке шейного отде­

ла пищевода хирургическое лечение не показано и рекомендуют 

применять в таких случаях лучевую терапию. 

Опухоли шейного отдела пищевода обычно вовлекают в про­

цесс нижнюю часть глотки (гипофаринкс). Гипофаринкс рас­

полагается от уровня верхнего края надгортанника до нижнего 

края перстневидного хряща. По международной классификации 

рака гортани и глотки гипофаринкс делится на три области: 
посткрикоидальную область, грушевидные синусы и задпебо-
ковую стенку. Различают четыре стадии рака гипофаринкса: 

I стадия — опухоль располагается только в одной области, под­

вижная, лимфатические узлы не поражены; II стадия — опу­
холь локализуется только в одной области, ограниченно под­
вижна или имеются увеличенные лимфатические узлы с одной 
стороны; опухоль двух областей с ограничением подвижности, 
но без увеличения лимфатических узлов; III стадия — опухоль 
1—3 областей, подвижная или ограниченно подвижная, с одно­

сторонними, контралатеральными или двусторонними подвиж­

ными лимфатическими узлами; IV стадия — опухоль прора­
стает в соседние органы; опухоль с одно- или двусторонними 
фиксированными лимфатическими узлами или с отдаленными 
метастазами. 

Операции по поводу рака глотки и шейного отдела пище­

вода должны отвечать следующим требованиям: 1) удалению 

опухоли с соблюдением онкологических принципов; 2) обеспе­
чению регулярного питания больного после операции. Послед­
нее лучше всего достигается одномоментной пластикой. 

Еще недавно для восстановления дефекта после фарипго-

ларингоэзофагэктомии большинство хирургов применяли опе­

рацию Wookey (1948) (рис. 46). Выкраивают четырехугольный 

кожный лоскут с широким основанием справа или слева, вклю­
чающий подкожную клетчатку и платизму. После отсепаровки 
лоскута удаляют нижнюю часть левой кивательной мышцы; 

верхнюю ее часть сохраняют, так как через нее обеспечивается 

в значительной степени кровоснабжение лоскута. Лоскут укры­

вают влажной салфеткой. Сонные артерии сохраняют с обеих 

сторон. Пересекают перешеек щитовидной железы. Левую долю 

железы на стороне операции удаляют. После отделения трахеи 
от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща. 
В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку 
отделяют от превертебральной фасции до подъязычной кости. 

В глотке ниже надгортанника делают поперечный разрез и от­

крывают заднюю стенку глотки, что позволяет определить уро­
вень отсечения глотки вверху. Пищевод экономно пересекают 

внизу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кро-

214 

46. Операция Вуки 

1 — проекция кожного разреза; 2 — вид операционного поля перед пласти­

кой; 3 — соединение краев лоскута с глоткой и пищеводом; 4 — окончатель­

ное формирование кожной трубки. 

вотечения начинают реконструктивный этап операции. Лоскут 
кожи укладывают на превертебральную фасцию и подшивают с 
глоткой сзади, слева и спереди. Затем лоскут так же анастомо-

зируют с пищеводом. 

В желудок проводят дуоденальный зонд. Формируют трахео-

стому. Питание через зонд начинают через 3—4 дня после опе­
рации. Через 5 нед закрывают продольную борозду в кожном 
пищеводе путем выкраивания кожных лоскутов с обеих сторон 

от нее. В тех случаях, когда сохраняется гортань или имеется 
небольшая опухоль шейного отдела пищевода восстановитель­
ный этап операции выполняют аналогично. Кроме операции 

Вуки, для пластики применяли также боковые шейные и фила-

товские лоскуты. Многоэтапные операции с кожной пластикой 
обычно длятся около 6 мес, при этом летальность достигает 

2  I S 

20% (Ranger, 1964; Shaw, 1964). Кроме того, при кожной пла­
стике часто возникают свищи и суясония кожно-пищоводного 
анастомоза. Использование лучевой терапии затрудняет приме­

нение кожной пластики. 

Некоторые авторы (Kaplan, Marcovicz. 1963; Bonbassat, 1970) приме­

няют для пластики нгсйпого отдела пищевода после фаринголарингоэзо-

фагэктомии кожу полового члена — операция Брауна. С этой целью вы­

краивают трубчатый трансплантат из кожи полового члена длиной 10— 

14 см. Нижний циркулярный разрез производят отступя несколько мил­

лиметров от венечной борозды, сохрапяя таким образом крайнюю плоть. 

Выкроенную кожную трубку выворачивают и сшивают с глоточным от­

верстием и пищеводом. Половой член укрывают кожным лоскутом, взя­

тым из бедра. Bcnbassat (1970) сообщил об 11 успешных операциях. 

Как показывает изучение отдаленных результатов, фарип-

голариигоэзофагэктомия с одно- или двусторонним иссечением 
шейных лимфатических узлов и последующей кояшой пласти­
кой оказывается недостаточно эффективной операцией, так 
как почти в 50% случаев возникают местные рецидивы и менее 

20% оперированных переживают 5 лет. Это в значительной сте­

пени обусловлено неадекватной резекцией вследствие необхо­
димости сохрапепия достаточной для последующей пластики 
культи пищевода. 

Как показал Hiroto (1963), подслизистое распространение 

опухоли в проксимальном направлении иногда достигает 10 см, 

в дисталыюм — 5 см. К сожалению, при раке нижней части 
глотки и шейного отдела пищевода операция не всегда может 
быть выполнена в этих пределах. Ballantyne (1967) высказал 

предположение, что часть рецидивов в области фарппгоетомы 

в действительности обусловлена иевыявлепиым поражением 
ретрофарипгеальпых .лимфатических узлов, и рекомендует обя­

зательно удалять эту группу лимфатических узлов, особенно 

при расположении опухоли в области задпе-боковой стенки. Для 

предупреждения местных рецидивов в области трахеостомы со­

ветуют удалять паратрахеальные лимфатические узлы, которые 

часто пораягаются при раке шейного отдела пищевода. Som 

(1961) при радикальной операции по поводу глоточио-пшцевод-

пой опухоли удаляет лимфатические узлы, лежащие выше безы­

мянной вены в верхнем средостении. Для этого он рассекает 
рукоятку грудшш или удаляет ее полностью, а также низко 
пересекает трахею. Кроме того, опухоли этой локализации часто 
прорастают в щитовидную железу, что иногда требует удаления 
доли яадлезы пли всей железы. 

В связи с этим начали разрабатываться более радикальные 

операции с одномоментной пластикой пищевода. 

Ж е л у д о ч н а я  п л а с т и к а . Желудочная трубка была 

применена Gavriliu и Georgescu (1951), Heimlich (1959). 

В 1970 г. Heimlich сообщил о 42 таких операциях при раке 

шейного отдела пищевода, из них в 7 случаях анастомоз был 

216