Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 59

47. Пластика свободпым участком кишки с сосудистым анастомозом 

после резекции шейного отдела пищевода. 

щей сегментарной пластикой участком подвздошной кишки с 

питанием за счет средней ободочной артерии (по Попову и Фи­

лину) или тотальной толстокишечной эзофагопластикой. Если 
пищевод приходится резецировать низко, т. е. делают торакото-
мию, то применяют сегментарную тонкокишечную пластику с 

проведением при этом трансплантата через правую плевраль­
ную полость, где и накладывают дистальпый анастомоз. Прок­
симальный анастомоз с глоткой осуществляют со стороны шей­

ной раны. Если же резекцию пищевода с соблюдением онколо­
гических принципов удается произвести в пределах раны шеи 

и наложить нижний анастомоз в ране шеи, то сегмент под­

вздошной кишки проводят загрудинно и в шейной ране выпол­

няют оба анастомоза. В тех же случаях, когда пищевод в ди-

«стальной части пересекают низко в верхней грудной апертуре 

и анастомоз из шейной рапы затруднителен, выполняют тоталь­
ную толстокишечную загрудиппую эзофагоплистику. 

Рак верхнегрудного отдела пищевода. По вопросу лечения 

рака этой локализации не существует единой точки зрения. 
Одни хирурги, например А. А. Русанов (1969), считают, что 
при опухолях этой локализации следует применять лучевую 

терапию, другие (Garlock, 1950; Nakayama, 1960, 1974) пыта­
ются излечивать таких больных оперативным вмешательством. 

По мнению большинства хирургов (Б. В. Петровский, В. И. Ка­

занский, 1960, 1961, 1966; Д. А. Арапов, 1961; А. А. Шалимов, 

221 

1969, и др.), резекция пищевода с одномоментной пластикой — 
слишком тяжелая операция для больного. В таких случаях опе­
рацией выбора является операция Торека с последующей эзофа-
гопластикой во второй этап. Лишь немногие оперируют опухоли 

верхней трети одномоментно, несмотря па высокую летальность,, 
сопровождающую эти операции. 

Разработкой операций на верхнегрудиом отделе пищевода занима­

лись Sauerbruch (1911), Kiittner (1920), Garlock (1948) и др. В 1911 г. 

Sauerbruch предложил трансплевральный доступ к верхнегрудному от­

делу пищевода с резекцией 1—3 ребер и пересечением ключицы справа. 

Kiittner (102,0) успешно резецировал высоко расположенный рак пище­

вода шейным доступом со вскрытием левой плевральной полости. 

Garlock (1948), а в последующем Sweet (1948), Sacgessor (1959) при­

меняли при опухолях, локализующихся выше дуги аорты, субтотальную 

эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудком, применяя лево­

сторонний торако-абдоминально-цервикальный доступ. При этом некото­

рые хирурги (De Bakey, Ochsner, 1948; Lortat-Jacob, 1949; Nu о. а., 1955) 

для улучшения доступа выполняют на левой половине грудной клетки 

двойной разрез по четвертому и восьмому межрсберыо, что предлагал 

еще Meyer (1909). 

Техника операции по Гарлоку. Вначале производят разрез 

по заднему краю кивательной мышцы, вскрывают и обследуют 
пальцем верхнее средостение. При отсутствии косвенных при­
знаков неоперабелыюсти осуществляют левостороннюю торако-
томию по пятому межреберыо. Рассекают медиастипальпую 
плевру на всем протяжении в верхней трети латеральнее от 
подключичной и общей сонной артерии. Пищевод мобилизуют 
выше и ниже опухоли. Обнажают оба блуждающих нерва, в 
частности прослеживают ход левого возвратного нерва. Блуж­
дающие нервы пересекают ниже отхождепия возвратных нер­
вов. Пищевод мобилизуют на всем протяжении от пищеводного* 
отверстия диафрамы до уровня дуги аорты, а затем тупо указа­
тельным пальцем выделяют ретро- и супрааортальный отделы 

пищевода. Пищевод берут на держалку. Рассекают диафрагму 
и мобилизуют желудок. Пищевод пересекают и кардию ушива­

ют. После пилоропластики диафрагму ушивают так, чтобы не 

сузить торакально расположенный желудок. Выделенный и 

мобилизованный пищевод протягивают через шейную рану. 

Если возможно, желудок укладьивают в ложе пищевода п дно 
желудка проводят т шейную рану. При невозможности этого 
желудок располагают впутришгевралыю, впередиаорталыю. 

Шейный анастомоз выполняют при открытой грудной полости. 
Тогда хирург видит конечное положение желудка. Безопасность 

шейного соустья обеспечивается подшиванием дна желудка во­
круг эзофагогастроапастомоза по типу фупдопликации. Дрени­
руют и ушивают плевральную полость. Дренажи в углы шейной 
рапы. 

Garlok и Klein сообщили, что из 43 оперированных с супра-

аортальпым пищеводно-желудочпым анастомозом, выполнен­
ным ими с 1936 по 1952 г., умерло 14 больных (32%). 

222 

Harrison и Picket (1950) удаляли одномоментно высоко расположен­

ные опухоли пищевода из трех разрезов: правосторонняя торакотомия 

и третьем межреберье с мобилизацией пищевода, лапаротомия с моби­

лизацией желудка и шейный разрез, где накладывался пищеводно-же-

лудочный анастомоз. Не получила широкого распространения чресстер-

иальная резекция пищевода, предложенная Wangensteen (1954). Подход 

к пищеводу и резекцию его осуществляют через рассеченную продольно 

грудину. Затем во время лапаротомии мобилизуют желудок и перемеща­

ют его вверх и справа от сердца и впереди легкого. 

Waddell и Scannell (1957) при опухолях шейного и верхнегрудного 

отделов рассекают грудину в ее врехней половине, мобилизуют и резе­

цируют пищевод. Затем выполняют лапаротомию, мобилизуют желудок 

и проводят его загрудинно на шею, где и накладыват анастомоз с пи­

щеводом. 

Hegmann (1959) предложил при раках верхней и средней трети пи­

щевода трехэтапную операцию. В первый этап удаляют грудной отдел 

пищевода правосторонним доступом, во время лапаротомии мобилизуют 

желудок и накладывают гастростому. Через 10 дней желудок проводят 

загрудинно и еще через 8 дней накладывают шейный пищеводно-желу-

дочный анастомоз. 

А. А. Олынанецкий (1958) разработал на трупах следующий вари­

ант сегментарной пластики верхнегрудного отдела пищевода. Производят 

свободную пересадку участка тонкой кишки на переднюю грудную стен­

ку с сосудистым анастомозом. Сосуды кишки соединяют с внутренней 

грудной артерией и веной. Реваскуляризированную петлю тонкой кишки 

после правосторонней торакотомии проводят в плевральную полость, 

где соединяют с концами пищевода. 

П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при опухолях верхней и сред­

ней трети удалять почти весь пищевод и замещать ого тонкой или тол­

стой кишкой, проведенной через правую плевральную полость впереди 

корня легкого. После мобилизации пищевода последний пересекают над 

диафрагмой; дистальной конец ушивают. Мобилизованный пищевод 

располагают впереди корня легкого, свободный конец его перевязывают 

нитью, концы которой проводят в брюшную полость через отверстие 

в диафрагме. Во время лапаротомии выкраивают трансплантат, который 

проводят на шею с помощью нитей после шейной медиастинотомии. 

Во второй этап спустя 8—10 дней накладывают шейный анастомоз. 

Из 7 оперированных таким образом больных умерло двое. 

Однако эти операции из-за их травматичное™ не получили 

широкого распространения. Несколько чаще при высоко лока­

лизующихся раках пищевода для эзофагопластики применяют 
пластику желудком и ее варианты. Операции этого типа разра­
батывали О. М. Авилова (1964), Gavriliu (1951), Nakayama 

(1954), Heimlich (1955), Yamagichi (1970) и др. Они описаны 

нами ниже. 

Мы при оперативном лечении рака верхней трети пищевода 

в настоящее время применяем три основные операции. Опера­

цией выбора при раках этой локализации, по нашему мнению, 

продолжает оставаться операция Торека с последующей пласти­
кой пищевода во второй этап. Лишь у крепких больных можно 
выполнить пластику пищевода одномоментно. 

При небольших опухолях верхней трети пищевода в I— 

II стадии, когда возможна резекция относительно небольшого 

участка пищевода с соблюдением онкологических принципов, 

выполнима сегментарная тонкокишечная пластика участком 

223 

подвздошной  к и ш к и .  П р и этом во  в р е м я внутригрудпого этапа 
о п е р а ц и и резецируем  п о р а ж е н н ы й участок пищевода, после 
чего производим лапаротомию, мобилизуем сегмент поднздош-
пой  к и ш к и с  п и т а ю щ е й средней ободочной артерией но описан­

ной  н и ж е методике Попова и  Ф и л и н а .  Т р а н с п л а н т а т проводим 
позади  ж е л у д к а и после  п е р е с е ч е н и я правой  н о ж к и  д и а ф р а г м ы 
в грудную полость, где оба  к о н ц а пищевода соединяем с транс­
плантатом. В тех случаях, когда требуется более  о б ш и р н а я ре­
з е к ц и я и  с е г м е н т а р н а я тонкокигаечная  п л а с т и к а  н е в ы п о л н и м а , 
п р и м е н я е м загрудиппую толстокишечпую эзофагопластнку в 
п а ш е й  м о д и ф и к а ц и и . 

Очень часто опухоли этой  л о к а л и з а ц и и  о к а з ы в а ю т с я неопе­

рабельными. Resano (1957) удалось  в ы п о л н и т ь  р а д и к а л ь н у ю 
операцию  л и ш ь у 5 из 132 больных. 

Р а к средней трети пищевода.  Н а ч а л о  р а з р а б о т к и оператив­

н ы х доступов и  т е х н и к и операций на грудном отделе  п и щ е пода 
п о л о ж и л И. И. Насилов  ( 1 8 8 8 ) . Он разработал экстраплевраль-

ный доступ к пищеводу через заднее средостение. 

Операция Насилова заключается в следующем. При раке верхней по­

ловины грудного отдела пищевода производят разрез в виде четырех­

угольного лоскута с основанием у позвоночника и свободным концом 

у левой лопатки. Резецируют III, IV, V, VI ребра, перевязывают межре­

берные артерии, отслаивают плевру латсрально, проникают в заднее 

средостение и выделяют пищевод. При поражении нижней половины 

пищевода делают аналогичный разрез справа с резекцией четырех ниж­

них ребер. И. И. Насилов разработал также две методики операций на 

пищеводе. При обширных поражениях он предлагал производить ре­

зекцию пищевода и оба конца его выводить в рану в виде свищей, при 

небольших по протяженности поражениях после иссечения опухоли на­

кладывают в анастомоз конец в конец. Первую операцию по методу 

Пасилова произвел А. А. Бобров в 1889 г., выполнивший резекцию ниж­

ней трети пищевода с опухолью. В последующем были предложены мо­

дификации операции Насилова, обеспечивающие доступ ко всем отделам 

пищевода (Quenu, Hartmann, 1891; Potarca, 1894; Bryant, 1995). Rehn 

(1898), Llobct (1900), Taure (1903), Tuffier (1903) применили, хотя и без 

успеха, доступ Насилова при опухолях и доброкачественных стенозах 

пищевода. Endeiien (1901) удалил зубной протез из пищевода, используя 

доступ Насилова. Больной выздоровел. Впервые успешную онерацию при 

раке нижней трети пищевода по Насилову выполнил в 1921 г. Lilicnthal. 

Gregoire (1923) разработал внеплевралыгый, внебрюшипный доступ 

к нижней трети пищевода и кардии. Однако при раке пищевода задняя 

медиастипотомия не обеспечивает достаточного доступа, пе позволяет 

полностью удалить параузофагеальную клетчатку с лимфатическими уз­

лами, а также представляет опасность из-за возможности повреждения 

медиастинальной плевры. В настоящее время заднюю модиастшютомию 

по Насилову применяют по особым показаниям при нагпоителышх про­

цессах в заднем средостении. 

Стремление  и з б е ж а т ь опасностей открытого пневмоторакса 

привело к разработке других  в п е и л е в р а л ь н ы х методов операции 

на грудном отделе пищевода. В 1898 г. Levy разработал в экспе­
рименте следующий способ  у д а л е н и я грудного отдела пищевода. 
В н а ч а л е он  в ы д е л я л п пересекал  ш е й н ы й отдел пищевода.  Ч е -

224