Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 33

ства больных можно обнаружить регургитацию бария из желуд­
ка в пищевод, особенно при применении пробы Вальсальвы. 
Показательные данные'обнаруживаются при наличии осложне­

ний рефдюкс-эзофагита— пептической стриктуры. Пищевод 

обычно расширен слегка над местом сужения, но резкой дилата-
цип обычно нет. Область сужения, как правило, расположена в 
нижней трети сразу же над кардией и большей частью протя­
женность ее составляет 3—5 см. При отсутствии изъязвлений 

контуры суженного участка ровные. Редко область сужения 
располагается очень высоко. В таких случаях обычно имеет 
место укорочение пищевода при сочетании рефлюкс-эзофагита 

с грыжей пищеводного отверстия диафргмы. 

Э з о ф а г о с к о п и я . Диагностическая эзофагоскопия пока­

зана каждому больному с рефлюкс-эзофагитом. При этом отме­

чаются различные стадии воспалительного процесса от ката­
рального до язвенно-некротического эзофагита, наиболее выра­
женные в нижней трети пищевода. Обычно нормальной 
резистентности диафрагмалыюго кольца не ощущается и эзофа­
госкоп проваливается в желудок. Визуально можно наблюдать 
затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка. 

Для обнаружения затекания желудочного сока применяют 

клинические  п р о б ы  н а  ж е л у д о ч н о - п и щ е в о д н ы й 
р е ф л ю к с (см. выше). 

Для выбора метода операции необходимо знать характер 

желудочной секреции, особенно при сопутствующей язвенной 
болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. 

Лечение. Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии 

его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности 

консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловлен­
ном скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, 

лечение оперативное и направлено на устранение грыжи и пред­
отвращение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с 
грыжей, вначале проводят консервативное лечение. Пища долж­
на быть жидкой и полутвердой (пищеводный стол). Исключают­
ся острые приправы, горячая жареная пища, кислые фруктовые 
соки, газированная вода. Назначают препараты, снижающие ки­
слотность желудочного сока и замедляющие перистальтику же­

лудка (минеральные воды типа боржома, жженая магнезия, 
карбонат кальция, викалин). При выраженном болевом синдро­
ме применяют местноанестезирующие средства, назначают 
спазмолитики, седативные и антигистаминные препараты, ви­
тамины. 

Рекомендуется сон с приподнятым головным концом крова­

ти. Принимать пищу следует не чаще 3 раз в день. Более ча­
стый прием пищи ведет, с одной стороны, к связыванию свобод­

ной соляной кислоты, а с другой — усиливает перистальтику 
желудка и забрасывание желудочного содержимого в пищевод. 
После еды нужно выпить стакан воды, чтобы смыть остатки 

119 

пищи со слизистой оболочки пищевода. При анемии назначают 

препараты, стимулирующие гемопоэз. 

Однако консервативная терапия часто оказывается неэффек­

тивной и тогда приходится прибегать к оперативному лечению 

с целью восстановления замыкательной функции кардии. Его 

следует проводить по возможности раньше во избежание разви­

тия тяжелых стадий пептического эзофагита, образования ко­

роткого пищевода. Хирургическое лечение показано при  I I — 

IV степени тяжести пептического эзофагита. При рефлюкс-эзо-

фагите II степени, в том числе при наличии скользящей грыжи 

пищеводного отверстия диафрагмы, восстановление замыка-

тельного аппарата кардии, устранение рефлюкса приводят к 

затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операци­

ям относятся описанные нами выше операции Ниссена, Белей, 

Латаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию 

по устранению эзофагита дополняют ваготомией и пилоропла-

лтикой. 

Операции, направленные только на снижение кислотности 

"желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с ан-

трумэктомией или пилоропластикой), не получили широкого 

распространения, так как они не устраняют надежно рефлюкс. 

Кроме того, после этих операций вместо кислотного может раз­

виться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение 

Payne (1970). Он рекомендовал применять ваготомию с антрум-

эктомией, а гастроэнтероанастомоз выполнять по способу Ру или 

применять тонкокишечную вставку. Таким образом устраняется 

кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктомией) и щелочной 

рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непо­

средственные результаты 15 операций были удовлетворитель­

ными. 

При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укороче­

ние пищевода, восстановление замыкательной функции без 

удаления пищевода невозможно. При умеренном укорочении 

пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при 

коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода пу­

тем трансплевральной мобилизации всего грудного отдела пи­

щевода. Это позволяло низвести желудок в брюшную полость. 

Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у 

взрослых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Bal-

linger (1951) для увеличения длины короткого пищевода созда­

ют новое отверстие в диафрагме, перемещая пищевод кпереди. 

Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окутыванием терми­

нального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и 

Growes (1957) выключают левый купол диафрагмы, пережимая 

диафрагмальный нерв. 

Gollis (1957) применил для удлинения пищевода новую 

операцию, названную им гастропластикой (рис. 24,1). Гастро-

тшастика по Gollis заключается в рассечении желудка парал-

120 

лелыю малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформиро­

ванная из малой кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме 

того, как бы создается новый угол Гиса. 

Одной из наиболее эффективных операций при коротком 

пищеводе является операция Ниссена и Розетти (1959), кото­

рые предложили трансплевральную фундопликацию с оставле­

нием части желудка в грудной полости (рис. 24,2). 

Н. Н. Капшин (1962) разработал трансабдоминальную кла­

панную гастропликацию при коротком пищеводе II степени 

(рис. 24,3); после диафрагмокруротомии по Савиных мобилизу­

ют кардиальный отдел желудка, вокруг которого проводят дер­

жалку. Гофрирующими швами желудок суживают, превращая 

в трубку, являющуюся продолжением пищевода. Эту часть же­

лудка окутывают дополнительно желудочной стенкой по типу 

фундопликации Ниссена. Из 10 оперированных лишь у одного 

получен неудовлетворительный результат. 

Pearson с соавторами (1972) для лечения пептической стрик­

туры пищевода, сочетающейся с коротким пищеводом, предло­

жили комбинированную операцию, представляющую собой 

сочетание операций Коллиса и Белей. В дооперационном перио­

де, на операционном столе и в послеоперационном периоде 

применяют расширение стриктуры бужами. Затем чресплев-

ральным доступом выполняют гастропластику по Коллису и 

операцию Белей с использованием вновь созданного и удлинен­

ного пищевода. Rosetti (1971) для лечения вторичного короткого 

пищевода применяет трансторакальную ваготомию с абдоми­

нальной пилоропластикой, выполняя при возможности фундо­

пликацию. 

Наиболее сложные проблемы перед хирургом ставит лечение 

пептической стриктуры, когда необходимо не только устранить 

рефлюкс, но и ликвидировать сужение пищевода. 

Выделяют два типа цептических стриктур, которые разли­

чают по степени их выраженности. Первый обычно является 

конечным результатом пептического эзофагита и поражает всю 

стенку пищевода и окружающие ткани. При этом имеет место 

восходящий тип поражения. В процесс вовлечен значительный 

участок нижней половины пищевода; имеется укорочение пище­

вода. Второй тип пептических стриктур представляет собой 

кольцеобразную стриктуру, располагающуюся над пищеводно-

желудочным соединением. В процесс обычно вовлечены слизи­

стая и подслизистая оболочки. По мнению ряда авторов (Paul­

son, 1967; Johnston, 1971), второй тип связан с пептическим 

эзофагитом, развившимся вследствие грыжи пищеводного отвер­

стия или короткого пищевода. 

Операции, применяемые для лечения пептических стриктур, 

можно разделить на следующие группы. 

Б у ж и р о в а н и е в  с о ч е т а н и и с  в а г о т о м и е й и пи­

л о р о п л а с т и к о й , а при наличии грыжи—и с герниопластикой. 

12В 

9 10 И 12 

24. Методы оперативного лечения рефлювс-эзофагита и пептическпх 

стриктур. 

I — Коллиса; 2 — Ниссена и Розетти; 3 — Каншина; 4 —Свита; 5 — Эллиса; 

6 — Холта и Ларина; 7 — Юро; 8 — Таля; 9 — Нажарнана; 10 — Мсрендино; 

II — Невиля и Гловеа; 12 — Иогансона и Силандера. 

Пептическую стриктуру во многих случаях удается устра­

нить обычным бужированием или с помощью пневмодилататора, 

однако возникающие рецидивы позволяют раздражающей жид­

кости достигать более высоких отделов, вызывая восходящую 

стриктуру, и вынуждают проводить бужирование до сотни раз. 

Neville и Gloves (1961) применяют бужирование у лиц стар­

ческого возраста и ослабленных больных. Barrett (1962) сочетает 

122