Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 32

может полностью обеспечить замыкание пищеводно-желудочно-
го соединения. В качестве вспомогательных факторов действуют 
правая ножка диафрагмы, острый угол Гиса, складки слизистой 
оболочки в кардиальном отделе желудка, в частности складка 

Губарева, а также длина абдоминального отдела пищевода. 

Я. Г. Диллон (1938) отметил, что при рентгенологическом 

исследовании контрастная масса проходит из пищевода в желу­

док только во время выдоха. При вдохе, особенно глубоком, по­
ступление контрастного вещества в желудок полностью пре­
кращается, поэтому Я. Г. Дпллон считал, что единственным за-
мыкательным механизмом является восьмиобразная параэзофа-
геальная мышца, образованная ножками диафрагмы. В после­

дующем эту теорию развивал Allison, называвший эту мышцу 

diaphragmatick pinchcock, диафрагмальным зажимом, наружным 

сфинктером пищевода. По Allison, при повышении виутрибрюш-

ного давления диафрагмалыше кольцо сжимается, оттяги­

вает пищевод кзади и вниз и сжимает его стенки наподобие 
лассо. 

Большое значение в осуществлении функции кардии отводят 

острому углу впадения пищевода в желудок (угол Гиса) и 
складкам слизистой оболочки, которые под влиянием газового 
желудочного пузыря плотно прилегают к правому краю пище­
водного отверстия, обеспечивая его замыкание. 

Длина внутрибрюшного отдела пищевода также играет важ­

ную роль в замыкании кардии. При ее укорочении (что можно 
рассматривать как начальную стадию образования скользящей 
грыжи пищеводного отверстия) усиливается боковая тяга на 
стенки пищевода посредством пищеводно-диафрагмальной мем­

браны, что в конечном итоге приводит к зиянию просвета пище­

вода и рефлюксу. Таким образом, замыкательная функция кар­

дии и нижнего отдела пищевода зависит от физиологической 
полноценности мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера, 

секреции гастрина, функции правой диафрагмалыюй ножки, ве­
личины внутрибрюшного отдела пищевода, величины угла Гиса 
и функции складок слизистой оболочки желудка. 

В большинстве случаев (в 90% по данным Rosetti и соавто­

ров, 1971) рефлюкс вызывается скользящей грыжей пищевод­
ного отверстия диафрагмы; в 10% причиной рефлюкса является 

так называемое неправильное кардио-фундальное расположение, 

cardiofundal malposition, при котором из-за высокого впадения 
пищевода в желудок выпрямляется острый угол Гиса. Развитию 
рефлюкса благоприятствуют оперативные вмешательства на же­

лудке, которые сопровождаются его травмой, натяжением свя­

зочного аппарата желудка, выпрямлением острого угла Гиса. 
Особенно это относится к обширным резекциям желудка с гаст-

родуоденоанастомозом по Бильроту I. Провоцирующим мо­

ментом может быть также варикозное расширение вен пи­

щевода. 

8* 

115 

К способствующим факторам у оперированных больных от­

носят также длительное нахождение в пищеводе назогастраль-
ного зонда, у беременных — неукротимую рвоту. 

Классификация. Из большого числа классификаций реф-

люкс-эзофагитов одной из наиболее полных является классифи­
кация Ю. Е. Березова и Е. В. Потемкиной (1965). 

I. Рефлюкс-эзофагнты, связанные с анатомическими нару­

шениями положения кардии: а) грыжа пищеводного отверстия 
диафрагмы; б) короткий пищевод (врожденный н приобретен­
ный). 

II. Рефлюкс-эзофагиты, связанные с нарушением функции 

кардии при нормальном ее анатомическом расположении: 
а) рефлюкс-эзофагит после операций при кардиоспазме, направ­
ленных па расширение кардиального сфинктера; б) рефлюкс-
эзофагит после хирургических операций, при которых удаляет­
ся или разрушается кардиальный сфинктер (резекция кардии 

при раке, операции Грондаля—Юдина и т. п.); в) рефлюкс-эзо­
фагит после хирургических операций, когда возникают условия 

для забрасывания желудочного или кишечного сока в пищевод 

(гастрэктомия, резекция пищевода с перемещением желудка,, 

любые типы обходных пищеводно-желудочных анастомозов, в 

том числе и операция Гейровского). 

III. Рефлюкс-эзофагиты, связанные с патологическими со­

стояниями непищеводного происхождения или грубыми нару­
шениями функции кардии (рефлюкс-эзофагиты вторичного про­
исхождения): а) рвота беременных; б) длительный наркоз; 
в) длительная потеря сознания; г) длительное постоянное зон­

дирование желудка; д) неврологические заболевания, сопро­
вождающиеся мышечной атопией; е) зияние кардии при скле­
родерме; ж) зияние кардии при некоторых опухолях желудка 
и нижней трети пищевода; з) зияние кардии при варикозных 
венах пищевода. По тяжести Skinner и Belsey (1967) различа­
ют четыре степени рефлюкс-эзофагита. 

I степень — гиперемия и отечность слизистой оболочки пи­

щевода. 

II степень — наличие поверхностных язв и фибринозных на­

ложений на слизистой оболочке пищевода. 

III степень — хронические язвы на слизистой оболочке пи­

щевода, фиброз и укорочение пищевода. 

IV степень — прогрессирующий фиброз с образованием су­

жения пищевода, образование пепетрпрующнх язв пищевода. 

Клиническая картина. Симптоматология рефлюкс-эзофагита 

обусловлена раздражающим действием активного желудочного 
или кишечного содержимого на воспаленную слизистую оболоч­
ку пищевода. Играют также роль сильные спастические сокра­
щения пищевода. 

Основными симптомами рефлюкс-эзофагита в зависимости 

от степени его тяжести являются низкая загрудинная боль, ки-

116 

слая отрыжка, дисфагия или даже афагия, тошнота, рвота по­

худание, рвота кровью, мелена. 

Типичной локализацией болей, связанных с рефлюкс-эзофа-

гитом, является нижняя треть грудины. Боли могут иррадииро-

вать вверх в шею, уши, плечи или спину. Иногда отмечается 

иррадиация болей в левую руку, симулирующая приступ стено­

кардии или даже инфаркт миокарда. Хотя ощущения варьируют 

в интенсивности у разных больных и даже в разное время у од­

ного и того же больного, они обычно описываются больными как 

интенсивная жгучая боль. Для облегчения своего состояния 

больные часто принимают пищу, пьют воду, принимают анта-

цидные препараты. Часто больпые просыпаются по ночам из-за 

неприятных ощущений за грудиной и вынуждены ходить, чтобы 

уменьшить боли. Сон в горизонтальном положении или на левом 

боку, а также сильные наклоны туловища вперед могут прово­

цировать приступ болей. 

Часто после еды отмечается отрыжка кислым. Кислая жид­

кость отрыгивается в ротовую полость иногда «фонтаном изо; 

рта», вызывая резкое чувство жжения. Обычным симптомом яв­

ляется отрыжка воздухом. Тошнота и рвота менее часты, чем 

боль, но также могут иметь место. В рвотных массах может 

быть примесь крови. Скрытые кровотечения наблюдаются у мно­

гих больных. 

В начальных стадиях заболевания, когда больной пытается 

с помощью частой еды облегчить свое состояние, наступает при­

бавка в весе. Но по мере прогрессировать воспалительного* 

процесса больной избегает приема пищи и начинает худеть. 

С течением времени нарастает дисфагия, которая может быть 

настолько выраженной, что больной отказывается принимать 

пищу через рот. Длительные скрытые кровотечения приводят к 

выраженной вторичной анемии. В редких случаях могут иметь 

место профузные кровотечения. У многих больных, измученных 

постоянными болями и невозможностью нормально питаться, 

возникают различные психоневрологические отклонения. Неред­

ко рефлюкс-эзофагит может сочетаться с язвенной болезнью 

желудка и двенадцатиперстной кишки и грыжами пищеводного 

отверстия. В литературе это сочетание описывается как триада 

Карвера: грыжа пищеводного отверстия — эзофагит — гастро-

Дуоденальная язва. 

Течение. Осложнения. Вследствие постоянного или рециди­

вирующего рефлюкса в пищеводе развивается эзофагит. При 

длительном течении эзофагита на слизистой оболочке пищевода 

могут возникнуть язвы, которые в свою очередь являются при­

чиной кровотечений, перфорации. В случае длительного течения 

воспалительный процесс распространяется и на мышечный слой, 

приводя к образованию пептических стриктур, периэзофагита, 

фиброзного медиастинита. Тогда наряду с клинической карти­

ной рефлюкса па первое место выходит выраженная дисфагия 

117 

или афагия. К осложнениям постоянного рефлюкса относятся 

также рецидивирующие пневмонии, хронические бронхиты, 

бронхоэктазпи, кровохарканье, рак. У ряда больных возникает 

бронхиальная астма, эмфизема. Исследование вентиляции у 

данпой категории больных показывает снижение жизненной ем­

кости и другие нарушения внешнего дыхания. Диффузионная 

способность у них снижена на 50—60%. Вначале отмечается 

отек, а затем фиброз альвеолокапиллярной мембраны. Некото­

рые больные с рефлюкс-эзофагитом длительно и безуспешно ле­

чатся по поводу хронической коронарной недостаточности. 

Поучительный пример привел в своем выступлении на съезде 

американских хирургов Ochsner (1970), в клинику которого по­

ступило 2 больных для оперативного лечения коронарной недо­

статочности — аорт.о-коронарного анастомоза. Коропарограммы 

у обоих больных оказались в норме, а дальнейшее исследование 

обнаружило рефлюкс-эзофагит без сопутствующей грыжи пище­

водного отверстия. 

В случаях тяжелого длительного рефлюкс-эзофагита на фоне 

хронического воспалительного процесса может возникнуть рак 

пищевода, частота которого в таких случаях достигает, по дан­

ным Rosetti и соавторов (1971), 11%. 

В 1964 г. Dawson сообщил о случае первичной аденокарци-

номы пищевода из эктопической слизистой оболочки желудка в 

сочетании с грыжей пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофаги­

том. В последующем было описано несколько аналогичных слу­

чаев. Этот симптомокомплекс получил название синдром Дау-

сона. 

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита основывается на 

данных клиники, результатах рентгенологического исследова­

ния, эзофагоскопии, эзофагоманометрии, изучении желудочной 

секреции и некоторых диагностических пробах (проба с мети-

леновым синим, перфузионные пробы и определение впутрипи-

щеводного рН). Данные анамнеза имеют ведущее значение. 

Триада симптомов — жгучая боль за грудиной, дисфагия и ре-

гургитация пищи — должна направить мысль врача па диагно­

стику рефлюкс-эзофагита. Играют роль операции, перепесенные 

в прошлом, и их характер, особенности послеоперационного пе­

риода (длительное нахождение зонда в пищеводе). У женщин 

следует выяснить особенности периода беременности. 

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е  и с с л е д о в а н и е показано 

всем больным с подозрением на желудочно-пищеводный реф-

люкс, но в ранних стадиях, особенно при отсутствии сопутст­

вующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рентгеноло­

гическое исследование не обнаруживает патологии. Могут на­

блюдаться лишь некоторая задержка прохождения бария и 

умеренно выраженные явления эзофагита в виде некоторого 

утолщения слизистой оболочки. Важно исследовать каждого 

такого больного в положении Тренделенбурга. Тогда у болыпин-

118