Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 30

При операциях этой группы, например операции Аллисона, 

отмечается значительный процент рецидивов грыжи (10) и у 
25% оперированных сохраняются явления рефлюкса. В связи 
с этим в настоящее время эти операции в самостоятельном виде 

применяются редко и являются составной частью более сложных 

операций. Гастрокардиопексия заключается в фиксации желуд­
ка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального 
пространства и восстановлении по возможности клапанной 
функции кардии. 

Boerema (1958) предложил фиксировать малую кривизну 

желудка как можно ниже к передней брюшной стенке. Nissen 

(1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. 

Pedinelli (1964) для фиксации пищеводно-желудочного угла 

применил кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. 

Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам 
живота. Rampal с этой же целью использовал круглую связку, 
проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнительно желу­

док подшивают к пищеводу. Наиболее эффективной из опера­
ций этой группы оказалась операция Хилла (Hill, 1967). Автор 

•считает, что основной фиксирующей частью пищеводно-желу­

дочного соединения является задняя часть шнцеводно-диафраг-
малыгой связки, прочно связанная с предаорталыюй связкой. 

Причиной образования скользящей грыжи пищеводного отвер­
стия диафрагмы, но его мнению, является отсутствие или ослаб­
ление фиксации пищевода к предаортальной фасции. Разрабо­
танная им операция направлена на создание прочной фиксации 

кардии и пищевода к предаортальной фасции. 

Техника операции Хилла. Осуществляют верхне-орединную 

лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени и рассекают 

верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диафрагмаль-
ную связку. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют 

пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и 
дугообразную связку. Накладывают и завязывают Z-образпые 
швы на ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие должно про­

пускать только указательный .палец. Желудок поворачивают 

кпереди. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба 

листка малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку, 

серозно-мышечпый слой желудка и затем предаортальную фас­
цию. После завязывания этих швов накладывают два узловых 
шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла 

1иса (рис 20). На 149 операций, выполненных автором, неудов­

летворительные результаты отмечены лишь у 3,3% больных. 

Из операций третьей группы наиболее совершенной являет­

ся операция Латаста (Lataste, 1968), которая направлена на 

восстановление нормальной анатомии кардио-эзофагеалыюй 

области. 

Техника операции Латаста. Производят (верхне-срединную 

•лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени путем пересече-

107 

20. Операция Хилла. 

1 — выделен пищевод; 2 — наложены швы на ножки диафрагмы; 3 — нало­

жены основные фиксирующие швы. 

ния треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого 
сальника, затем пищеводно-диафрагмальную связку. Пищевод 
выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и 
накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие 

должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоз­
дания острого угла Гиса подшивают несколькими швами дно-
желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами 

подшивают к диафрагме. Пищеводно-диафрагмальную мембра­
ну подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом 
операцию заканчивают. 

Широкое распространение при лечении грыж пищеводного 

отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, полу­
чила фундопликация, разработанная Nissen (1961). 

Техника фундопликации Ниссена. Осуществляют верхне­

срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку 
печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. 
Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично моби­

лизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1—2 ко­

роткие желудочные артерии, проходящие в желудочжьселезе-

ночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и бе-

108 

рут на держалку. Сшивают пожки диафрагмы. Дном желудка, 

как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, за-
Х'ватыващими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пи­
щевода. В заключение желудок подшивают к передней брюш­
ной степке (рис. 21). 

Toupet (1963) и Dor (цит. по Lataste, 1968) предложили ва­

рианты фундонликации, заключающиеся не в полном окутыва­
нии пищевода, а в частичном смещении дна желудка кпереди от 
пищевода (Dor) или кзади (Toupet). 

За последние годы среди зарубежных хирургов широкое рас­

пространение получила операция Belsey, которая направлена 
на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшного отдела 
пищевода с одновременной фундопликациен. 

Техника операции Белей (рис. 22). Осуществляют задне-

боковую левостороннюю торакотомию по седьмому—восьмому 

межреберью. Пищевод мобилизуют до нижней легочной вены, 
сохраняя блуждащие нервы. Рассекают пищеводно-диафраг-
мальную связку и кардию извлекают через расширенное пище­
водное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда 
для этого перевязывают и пересекают одну или две короткие 
желудочные артерии. Накладывают провизорные швы на ножки 
диафрагмы. Для облегчения этого перикард отделяют от диа­
фрагмы. Швы проводят через сухожильную часть правой пожки 
и поверхностные мышечные пучки левой, не захватывая всей 
ножки. По передне-боковой поверхности пищевода и кардии 
накладывают продольные швы. Шов на пищеводе накладывают 
на 2—3 см выше, на желудок — на 2 см ниже пищеводно-желу-
дочного соединения. Второй ряд начинают на стенке пищевода 
па 1 см выше и проводят его через желудок на 2 см ниже пре­

дыдущих швов также через сухожильную часть диафрагмы. 

Таким образом, дно желудка подшивают вокруг передних двух 

третей пищевода и одновременно пищевод и кардию фиксируют 

к диафрагме. После завязывания этих швов кардию погружают 
в брюшную полость. Завязывают провизорные швы на ножках 
диафрагмы. Ушивают плевральную полость. 

По данным зарубежных авторов, при операции Belsey отме­

чается наименьшее число рецидивов и наиболее надежна про­
филактика рефлюкса. Согласно материалам Urschel и Paulson 

(1967), рецидив после этой операции наблюдался у 2%, реф-

люкс — у 7 % оперированных. Успех операции Belsey связыва­
ет с устранением боковой тяги па пищеводно-диафрагмальную 

связку путем ее пересечения и использования для наложения 
первого ряда швов, восстановлением острого угла Гиса и кла­
панного механизма, восстановлением нормальной позиции внут­
рибрюшного отдела пищевода, мускулатуры пищеводного от­
верстия диафрагмы. 

Мы при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия 

Диафрагмы применяем в основном два метода операций. При 

109 

грыжах, не сопровождающихся выраженным пентическим эзо-

фагитом, прибегаем к операции, аналогичной операции Хилла 

(рис. 23). Мобилизуем кардиальный отдел желудка. Обнажаем 

и накладываем провизорные П-образные швы на ножки диа­

фрагмы. Пищевод низводим в брюшную полость и фиксируем, 

накладывая швы на остатки пищеводпо-диафрагмальной связки 

и диафрагму, в пищеводном отверстии диафрагмы. Кардию 

фиксируем к предаортальной фасции, захватывая в шов правую 

110