Хирургия пищевода (Шалимов А.Д.) - часть 28

1. Приобретенный короткий пищевод (I — II степени). 

2. Врожденный короткий пищевод (грудной желудок). 

В зависимости от механизма образования П. Н. Каншин 

(1967) различает пульсионные и тракционные грыжи пищевод­

ного отверстия. 

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­

новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­
стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. 
Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — жгучие 
боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­
ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают 
в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность 
и продолжительность болей у одного и того же больного раз­
личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­
дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма 
позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа 
пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­
дов с последующим развитием морфологических изменений в 
мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальный синд­
ром», характеризующийся загрудинными болями, нарушениями 
сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих 
нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­
щим в грудную полость. 

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­

клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению 
французских авторов) и вследствие воздействия других факто­
ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления. 
У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь­
ном положении, ночью. Н. Н. Каншин (1963) считает, что воз­
никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с 
натяжением правого блуждающего нерва и его чревной ветки.' 
идущей к солнечному сплетению. : 

Следствием недостаточности замыкательной функции кар-

дии являются забрасывание кислого желудочного содержимого 
в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный' 
характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном 
положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­

ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­

рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности, 
кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без 
рвотных движений. 

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль-. 

тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях —• 

вследствие образования пептической стриктуры пищевода. 

Длительная регургитация желудочного содержимого в пище­

вод приводит к возникновению пептического эзофагита, который 
в свою очередь способствует образованию эрозий и язв  п и щ е ­
вода. •- ~-г : 

№ 

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается 

у 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­

мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­

течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка. 

У ряда больпых единственным проявлением заболевания быва­

ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­

стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­

стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­

ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить 

.анемию, а не применять антикоагулянты, которые могут уси­

лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966). 

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного 

отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­

ны ниже. 

Симптом 

Ухудшение состояния 

в горизонтальном 

положении 

Сердцебиение 

кашель 

Дисфагия 

Тошнота, рвота 

Боли в спине 

Лихорадка 

Кровохарканье 

Частота 

% 

88 

83 

47 

40 
21 

16 

16 

13 

Симптом 

Одышка 
Кровотечение 

Боли в плече, руке 

Стенокардические боли 

Боли в шее, ушах 

Регургитация 
Бронхит 

Астматические присту­

пы 

Пневмония 

Частота 

13 
11 

8 

5 

3 

23 
35 

16 

16 

У некоторых больных во время сна желудочное содержимое 

попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­

ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, 

язычка, верхних сегментов). 

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отвер­

стия диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется 

при горизонтальном положении больного вследствие затекания 

желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути. 

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые 

описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных 

случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­

лей в эпигастралыюй области, дисфагия, усиленное слюноотде­

ление. 

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­

го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой 

двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­

жили камни в желчном пузыре у 20 %, дуоденальную язву — у 

.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% 

больных. 

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­

фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш-

101 

ки. Этот синдром носит название триады Сента и встречается 
примерно у 15% больных с грыжей пищеводного отверстия 
диафрагмы. Все это обусловливает пеструю клиническую карти­
ну, которой маскируются симптомы грыжи пищеводного отвер­
стия дафрагмы, и приводит к значительным трудностям при 
диагностике. 

Д и а г н о с т и к а . Основным методом диагностики наряду с 

клиническими данными является рентгенологическое исследова­

ние. При больших фиксированных грыжах уже при обзорной 

рентгеноскопии грудной клетки можно на фоне тени сердца 
наблюдать просветление и горизонтальный уровень жидкости. 
Особенно хорошо виден газовый пузырь с горизонтальным уров­
нем жидкости в боковой проекции. Исследование с контрастной 
взвесью позволяет окончательно обнаружить часть желудка с 
типичными складками слизистой оболочки, расположенную над 
диафрагмой. При этом также отмечается зияние кардии с за­
брасыванием контрастной массы в пищевод. Особенно хорошо 
перемещение желудка выше уровня диафрагмы и недостаточ­
ность кардии определяются в положении Тренделенбурга с до­
зированной компрессией живота. Этот прием обязателен при 
диагностике небольших нефиксированных грыж пищеводного 
отверстия диафрагмы. К косвенным рентгенологическим приз­
накам относятся уменьшение или исчезновение газового пузыря 
желудка, удлинение и дугообразное искривление наддиафраг-
мальной части пищевода. Наличие в наддиафрагмальном отделе 
пищевода более четырех складок слизистой оболочки указывает 
па их принадлежность слизистой оболочке желудка. 

При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологичес­

кий симптом «воротничка», описанный Г. И. Вайнштейном 

(1963). Стенки желудка, окружающие внедрившийся пищевод, 

напоминают воротничок, надетый на шею. В дифференциально-
диагностическом отношении следует помнить о наддиафрагмаль-
пой ампуле. По форме она может напоминать грыжу пищевод­
ного отверстия диафрагмы, но появляется при глубоком дыха­
нии на вдохе и опорожняется при выдохе. Эпифренальная 
ампула в отличие от грыжи имеет ровные и четкие контуры и 
проявляется при прохождении контрастной массы по пищеводу, 
а не при забрасывании бария из желудка в пищевод. 

Эзофагоскопия в опытных руках позволяет не только точно 

установить диагноз, но и обнаружить некоторые детали, недо­
ступные рентгенологическому исследованию. При эзофагоско­
пии пищеводно-желудочное соединение определяется выше диа­
фрагмы, обнаруживается недостаточность замыкательного ап­
парата кардии, затекание желудочного содержимого в пищевод. 
Слизистая оболочка его в нижней трети отечна, воспалена, по­

крыта поверхностными эрозиями. При наличии пептической 

стриктуры отмечается сужение просвета и укорочение пищевода 

вследствие спазма и рубцевания стенки пищевода. Диагноз 

102 

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтверждается так­

же данными эзофагомапометрии, При которой определяется сме­

щение зоны повышенного давления вверх от диафрагмы. 

Л е ч е н и е . При небольших бессимптомных грыжах пище­

водного отверстия лечение не показано. При грыжах, вызываю­

щих незначительные жалобы больного, нужно консервативное 

лечение, направленное в первую очередь на снижение внутри-

брюшного давления, и прежде всего борьба с ожирением, устра­

нение запоров, длительного кашля. Больной должен спать с 

приподнятым головным концом кровати. Диета должна быть не 

раздражающей. Запрещается пища, вызывающая метеоризм 

(свежий хлеб, капуста, горох, газированная вода). При упорных 

изжогах рекомендуется частый прием пищи и диета типа проти­

воязвенной. Последний прием пищи производится за 3—4 ч до 

сна. При выраженном эзофагите пища должна быть щадящей в 

механическом и химическом отношении. После каждого приема 

пищи следует выпить несколько глотков теплой воды или чая, 

а затем 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Необходимо си­

стематическое лечение антацидными препаратами, спазмолити­

ками, антигистаминными, седативными препаратами. Консер­

вативное лечение следует продолжать не меньше года. 

Хирургическое лечение показано при больших грыжах, не 

поддающихся консервативному лечению; при наличии пептиче-

ского болевого эзофагита с явлениями стенокардии, выраженной 

дисфагии, кровотечениями; при наличии пептической стриктуры 

пищевода; при грыжах с выраженной регургитацией и легочны­

ми осложнениями. 

Первые операции по поводу грыжи пищеводного отверстия 

диафрагмы выполнили Стоянов (1901) и Don (1908). При опе­

рациях по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия 

диафрагмы применяются абдоминальный и чресплевральный 

доступы. Абдоминальный доступ применяется у пожилых боль­

ных, а также в тех случаях, когда имеется сопутствующая па­

тология со стороны органов брюшной полости (язвениая бо­

лезнь, камни желчного пузыря и др.). К недостаткам его следует 

отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет 

обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов. 

Чресплевральный доступ показан у относительно молодых и 

крепких больных. Он обеспечивает большую свободу манипуля­

ций, дает возможность хорошо восстановить пищеводное отвер­

стие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ре­

визия органов брюшной полости. 

Большое количество оперативных приемов, применяющихся 

при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диа­

фрагмы, можно разделить на следующие группы: 

I. Сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление 

пищеводно-диафрагмальной связки. 

П. Гастрокардиопексия. 

103